INTRODUCCIÓN 

Uno de los grandes investigadores sobre el dolor lumbar, Peter O'Sullivan, nos decía en Febrero 2017 (Pain Summit) entre otras que "La mayor correlación del dolor crónico es si la persona cree que el dolor persistirá, con un 22% de correlación", que "El dolor crónico es un problema del sistema nervioso", que "Puedes decir a la gente que tienen dolor porque son los únicos que están enderazados", que "Hay genes para las estructuras (algunas degeneran antes) y hay genes para la susceptibilidad del dolor pero que se den ambas simultáneamente es menos frecuente", que "La obesidad se correlaciona con el dolor por inflamación (carga)", que "No hay evidencia de que las intervenciones ergonómicas reduzcan el dolor", que "No hay evidencia de que haya una postura ideal para reducir o prevenir el dolor", y por último, que "La compresión nerviosa no provoca dolor, es la inflamación la que lo crea. La ciática debería ser tratada como algo inflamatorio, no como algo compresivo". 

"The more I understand the complexity, the more I intervene simply." Peter O'Sullivan 

Las tres "ideas clave" que llegan a los clínicos desde la investigación actual en fisioterapia son:  No usar lenguaje dañino. El dolor es complejo, no sólo es por el estado de los tejidos. El movimiento es bueno, hay que promoverlo.

Curioso mundo en el que quienes ni ven ni tratan pacientes enseñan, y quienes los ven y los tratan van a sus clases a aprender. Manel Domingo 

La pregunta que me hago es cómo llegan esos tres mensajes a los clínicos de los diferentes países, de diferentes generaciones etc. El mismo mensaje para todos, tiene demasiadas interpretaciones, a pesar de lo claro que es el mensaje original para que ésto no ocurra. Con la simplificación del mensaje se corre el riesgo de perder su esencia. 

He disfrutado leyendo artículos e ideas de investigadores anglosajones, pero he de reconocer, que últimamente, disfruto mucho leyendo las preguntas que se hacen y los debates que se crean entre los clínicos anglosajones ante este tipo de afirmaciones y/o textos científicos. "Así que, si no hay compresión, ¿dejo de hacer tracción?", "No, se supone que la tracción mejora la inflamación", "El artículo no dice que no exista la compresión del nervio", "Eso no quiere decir que lo haya mejorado el tratamiento, puede ser evolución natural", "¿y qué me dicen de la isquemia por la compresión?", "Entonces, ¿por qué la ciática sólo duele cuando te flexionas?", "Leí una vez en un estudio que el PH cambiaba con la repetición de movimientos", "¿Y la inflamación no es biomédica?", "Pero Peter O'Sullivan no explica pedagogía del dolor a los pacientes, los confronta con sus creencias erróneas mediante preguntas sarcásticas", "¿Pero es clínico o sólo investiga?", "Sí, estas frases que dice son buenas para el dolor crónico y a los fisioterapeutas les encantan, pero no los apliquemos a los casos agudos. Es más cuestión de integrar. No se os olvide la educación base recibida", "Entonces, ¿cual es la causa de la inflamación? ¿por qué las medicinas no quitan la inflamación? ¿por qué se mejora con las correcciones posturales y el movimiento?" etc...

Es un lujo que los investigadores se dediquen a formar a los clínicos, y que nos corrijan las creencias erróneas heredadas del sistema biomédico o los malos hábitos que hemos cogido. Es un lujo que se dediquen a hacernos llegar las "ideas clave" para el cambio clínico.

A los clínicos, nos toca integrar esas ideas, y a los clínicos que venimos del sistema biomédico, nos puede resultar más fácil integrarlas desde los tejidos, la anatomía, la fisiología, la biología, la biomecánica... que no olvidemos, también se están investigando, y mucho. De lo que nos contaron, a cómo se interpretan actualmente las diferentes presentaciones clínicas, hay un salto cualitativo, y ese salto, también se tiene que ver en la práctica diaria. Ahora, más que nunca, la anatomía y la biología investigada, son una anatomía y una biología en movimiento, dinámicas, complejas, ricas en matices, con tendencia a la curación o no, dependiendo de diferentes factores que interaccionan entre sí en un sistema complejo. Es una anatomía/biología que puede acabar resumiéndose en las ideas clave que transmiten los investigadores, pero que vale la pena redescubrir y saborear los matices.

Hasta hace poco, se veía el sistema nervioso periférico como meros cables de unión que transportaban información. Hoy en día, lo vemos como tejido vivo: Si lo cortamos, no se va el dolor, paradógicamente, la sensibilidad a veces se exacerba, a veces. Desafortunadamente esta información ha llegado demasiado tarde para las neurotomías realizadas en los 60 y 70s. Incluso en las simpactectomías, las fibras aferentes pueden desarrollar sensibilidad a la adrenalina. 

La próxima vez que veas ballet, cualquier deportista o contorsionista, imagínate las demandas físicas del sistema nervioso y maravíllate con su adaptabilidad de moverse, doblarse y estirarse. Este concepto de la biomecánica del sistema nervioso, o como Michael Shacklock denominó en 1995, "neurodinamica", es un concepto relativamente nuevo. Neurodinamia es algo más que ejercer tensión, es un concepto que nos ayuda a unir conceptos meramente mecánicos a términos fisiológicos de plasticidad neural. El objetivo del tejido neural es lograr que haya una comunicación óptima en todas las situaciones. Ahora, se sabe más sobre la complejidad de esta comunicación electroquímica en una estructura que es sensitiva, reactiva y plástica, que está contínuamente doblándose, estirándose y adaptándose. El tejido conectivo del sistema nervioso, envuelve a las neuronas y la glia para brindar protección a la misma, tanto de sustancias químicas como de fuerzas indeseadas. Ese tejido conectivo, está conectado desde el craneo, columna vertebral, filum terminale y la cobertura de los nervios periféricos. El tejido conectivo tiene conexiones con otros tejidos (Butler, The Sensitive Nervous System), que pueden explicar por qué el dolor de cabeza puede estar relacionado con el coxis:

• -En el cráneo, la duramadre está anclada al periostio de la parte central de los huesos del cráneo y adherido a las suturas.
  
• -En el foramen magnum.
  
• -Las raíces nerviosas también tienen anclajes
  
• -El filun terminale se ancla en el saco dural del coxis.
  
• -Ligamentos de Hofmann, septo dorsomedial.
  
• -Músculo recto posterior de la cabeza.
  
• -El tronco simpático está íntimamente relacionado con los discos y las articulaciones costovertebrales, sobre todo en la zona torácica baja. 

El tejido conectivo no está distribuido equitativamente, ya que el tejido del nervio cubital, puede ser del 21%, pero el tejido conectivo del ciático es del 81%.

Los libros de texto, nos han dividido el sistema nervioso en sistema periférico, central y autonómico. Una vez divididos así, puede ser dificil ponerlos juntos de nuevo, pero todas las funciones del sistema nervioso dependen unas de otras. La conexión eléctrica, mecánica y química del sistema nervioso es indivisible, un cambio en una parte del sistema, afecta a las otras partes. A veces, una extensión cervical, relaja el dolor de la pierna. 

EN PROFUNDIDAD

DOLOR NEUROPÁTICO (DN)

En primer lugar expondremos la definición de este tipo de dolor según el Grupo de Interés Especial en el Dolor Neuropático (NeuPSIG), la cual sería la siguiente:

"Dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somato-sensorial" (1)

Esta nueva definición mejora la anterior que ya existía en varios aspectos, primero elimina el término "disfunción" del sistema nervioso por la de "afectación", requiriendo una lesión específica del sistema somatosensorial, y deja claro además, que no puede considerarse como una enfermedad única sino que representa un síndrome, es decir, una constelación de síntomas y signos específicos con múltiples etiologías subyacentes potenciales (2).

En el dolor neuropático encontramos diferentes clasificaciones en función de la localización, distribución, mecanismos y etiología. Esta clasificación se presenta en la tabla 1.

Tabla 1: Clasificación dolor neuropático.

Adaptado de IASP (3)

Aunque la prevalencia exacta del DN se desconoce, sabemos que en Europa el 20% de la población sufre de dolor crónico, de los cuales parece que entre el 7% y el 8% sufren de dolor predominantemente neuropático (4). Además sabemos que aspectos como la depresión, ansiedad y los trastornos del sueño son más prevalentes en este tipo de pacientes, alterando significativamente su calidad de vida (5)

Los fisioterapeutas que trabajemos en consulta privada, siendo profesionales de la salud de 1ª intención, como aquellos que trabajen en el ámbito público, debemos intentar reconocer a aquellos pacientes (aunque de baja prevalencia) que presenten DN. Para esto debemos realizar una buena historia clínica, así como un examen exhaustivo del paciente:

a) Historia clínica:

Se debe realizar una entrevista con el paciente donde incluir preguntas como: localización, intensidad, carácter y duración del dolor; además de intentar localizar posibles factores desencadenantes. El proceso diagnóstico del DN como hipótesis, se debe realizar en base a una historia y una localización del dolor de distribución neuroanatómicamente posible y lógica, como puede ser el dolor percibido dentro del territorio de inervación de un nervio, raíz o vía dañada según la organización somatotópica de la corteza somatosensorial primaria.

Aunque la descripción típica que los pacientes hacen de este tipo de dolor es la de dolor quemante y/o punzante; el dolor neuropático está caracterizado por dolor espontáneo y provocado, por síntomas positivos como parestesias y disestesias y signos negativos o déficits sensoriales, reflejando el daño neural. La combinación de varios de estos síntomas, junto con una distribución neuroanatómicamente relacionada, además de encontrarnos con una enfermedad o lesión relevante, aumentan la posibilidad de diagnosticar DN (6).

Las herramientas de detección como cuestionarios simples, realizados tanto por los pacientes como por los médicos o fisioterapeutas, pueden ser usados para alertarnos y derivar al especialista necesario en caso de necesitar un examen exhaustivo para la detección de DN (7). Una buena herramienta para documentar la localización que podemos utilizar son los body chart, así como la evaluación de la intensidad del dolor mediante la EVA (escala visual analógica) o la EN (escala numérica, de 0-10), considerando leve: 1-3; moderado: 4-6 y severa: 7-10 puntos.

Después encontramos diferentes cuestionarios que nos puede ayudar discriminar entre dolor nociceptivo y dolor neuropático, como pueden ser:

El Cuestionario DN4 (sensibilidad 83%, especificidad 90%) (8).

La Evaluación de Leeds de Síntomas y Signos Neuropáticos LANSS (sensibilidad 82-91%, especificidad 80-94%) (9).

El Cuestionario de Dolor Neuropático NPQ (sensibilidad 66%, especificidad del 74%) (10).

El cuestionario PainDETECT PD-Q (sensibilidad 85%, especificidad del 80%) (11).

Uno de los que más usamos en la práctica clínica es la versión corta del Cuestionario de dolor de Mcguill SF-MPQ (12), sin embargo, el uso de estas herramientas pata intentar detectar un posible DN, no debe reemplazar en ningún caso un examen clínico cuidadoso (13).

b) Examen clínico:

El examen clínico nos permitirá encontrar si existiera la relación entre la historia, la distribución del dolor y otros signos neurológicos, para con esto realizar un primer diagnóstico de: POSIBLE DOLOR NEUROPÁTICO (14).

Debemos intentar identificar una enfermedad o lesión del sistema nervioso en el examen físico. La evaluación de diferentes fibras sensitivas la podemos realizar con herramientas muy sencillas y poco costosas como son: un trozo de algodón, un cepillo, un diapasón o un filamento de von Frey. Los hallazgos en el área dolorosa son comparados con hallazgos en el área contralateral en caso de dolor unilateral, y en el eje proximal-distal en dolor bilateral. Podemos encontrar diferentes signos como son: hipoestesia (táctil, al frío), hipoalgesia, hiperalgesia (puntiforme, estática, al calor o al frío) e incluso alodinia (15). Además debemos realizar una evaluación motora (fuerza muscular, tono, coordinación y fluidez del movimiento), examen de los reflejos tendinosos y evaluación del sistema nervioso autónomo periférico (calor y color de la piel, función sudomotora).

En ocasiones el diagnóstico de DN es sencillo, pero en otras puede ser necesario la derivación al médico correspondiente para la realización de más exámenes, como pruebas de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentación, glucosa, creatinina, enzimas hepáticas, vitamina B12, electroforesis de proteínas séricas y función tiroidea) u otros exámenes diagnósticos.

Tampoco debemos olvidar evaluar otros aspectos derivados del DN como son: las limitaciones funcionales de las actividades de la vida diaria, trastornos del sueño, aspectos psicosociales (trabajo, familia y vida social), ansiedad, depresión y discapacidad, todo ello necesario para un manejo estratégico individualizado.

Fig.1 Diagrama de flujo de sistema de graduación para dolor neuropático.

Adaptado de Treede RD y cols. (1)

Manejo del dolor neuropático en fisioterapia

Nuestro objetivo como fisioterapeutas para este tipo de pacientes debe ser claro: buscar la reducción del dolor, la mejoría funcional y de la calidad de vida. Como dice Carlos López Cubas en su entrada sobre este mismo tema  (16), en primer lugar disponemos de las técnicas neurodinámicas: se trata de movilizaciones del sistema nervioso que tienen como objetivo mejorar la circulación de la sangre en el nervio, y optimizar su relación con la anatomía que los rodea. Añadiríamos nosotros también otro punto importante, el ejercicio terapeútico, ya que nos ayuda a mejorar tanto las limitaciones funcionales, como la posible discapacidad adquirida por el dolor. Además, la educación, también es muy importante en estos casos, buscando con esta estrategia justificar nuestras acciones e indicaciones tanto de ejercicio, como de posiciones de reposo, además de ayudar al paciente a comprender su problema, para rebajar su nivel de estrés y/o de miedo, para que no haga una interpretación errónea sobre su lesión y su respuesta al dolor.

REGENERACIÓN DEL NERVIO: CUANDO EL NERVIO ESTÁ AFECTADO EN SU CONDUCCIÓN: SENSIBILIDAD, FUERZA Y REFLEJOS

El nervio puede estar afectado en su conducción, independientemente de si hay o no dolor neuropático. Muchas presentaciones de neuropatías son subclínicas.

"Imagine a landowner who has trees with unhealthy or dying branches," Davies said. "To generate fresh growth in these trees he or she cuts back the tree to a healthy stump, a process known as coppicing. These trees then have the ability to regrow their branches, similar to our peripheral nerves. You could imagine that NK cells have this partnership with nerves and that when a nerve is damaged it signals to NK cells to essentially come and chop these branches off so they can grow back healthily again."

Fuente: https://www.painresearchforum.org/news/112135-removing-damaged-nerves-potential-role-natural-killer-cells-neuropathic-pain

QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA 

1. Esta vez, lo primero que nos llevamos a la clínica es el empoderamiento. El empoderamiento se define como la adquisición de poder e independencia por parte de un grupo social desfavorecido. Se habla mucho de empoderar al paciente, pero esta vez, me refiero al empoderamiento del clínico. Imprescindible para afrontar esta época de cambios de paradigma en la profesión: para aceptar que estamos en un momento en el que se valoran más los papers que la experiencia clínica, para aceptar que las nuevas generaciones nos hagan su crítica respecto a lo realizado (o lo que creen que hemos realizado), para aceptar y corregir en clínica estas tres aportaciones que han decidido elegir los científicos como mensajes clave: "No usar lenguaje dañino". "El dolor es complejo, no sólo es por el estado de los tejidos" y "El movimiento es bueno, hay que promoverlo". El que no haya caído en errores que tire la primera piedra. Los investigadores han dado en el clavo eligiendo estas tres cosas (por eso son investigadores). Díriamos que... vale... sí... "nos han pillado"... y nos desmontan así nuestra forma de diagnosticar y prevenir (con ese lenguaje dañino), nuestra tendencia a fijarnos en los tejidos y nuestra tendencia a la terapia pasiva y a no tener muy definido cómo dosificar o progresar con los ejercicios, ya que cada paciente, es un mundo. Nos han dado en la línea de flotación, pero no hemos de hundirnos. Debemos fijarnos también en todas las cosas que hemos hecho bien, usando otra forma de razonar u otro vocabulario. No tenemos un trabajo fácil, los pacientes que van bien, van acompañados de pacientes que no acaban de ir, tejiendo un fino tejido de incertidumbre a nuestros pies, que nos lleva a darnos cuenta de lo mucho que nos queda por aprender.

Ley de Hierro de la clínica: la cantidad de soberbia del terapeuta es inversamente proporcional a los años tratando pacientes diariamente. Eduardo Fondevila

¡Qué importante es construir lo nuevo, en vez de dedicarnos sólo a destruir lo viejo!... Acompaño este mensaje con estos dibujos, para que no se nos olvide que a pesar de la incertidumbre, tenemos que pisar fuerte, siempre, sobre todo por nosotros mismos... y después, por nuestros pacientes. 

2. Una vez que el fisioterapeuta está en estado de empoderamiento, dale un punto de apoyo y moverá el mundo (parafraseando a Arquímedes). El problema es que no va a ser siempre un sólo punto de apoyo, no hay un tratamiento estrella: los científicos hablan de abordaje multimodal. Nos llevamos a la clínica este punto: una charla de Michael Shacklock en la que nos habla de la evolución de la neurodinamia y este pequeño vídeo de una clase impartida por él. Por increíble que parezca, hace poco, un curso de Michael Shacklock se tuvo que anular porque sólo se habían inscrito 7 fisioterapeutas. Sería interesante reflexionar sobre en qué nos estamos formando, qué estamos leyendo los fisioterapeutas de la neuromusculoesquelética, qué requisitos son los que estamos pidiendo a l@s fisioterapeutas que queremos contratar... y si todas estas decisiones van acorde con el camino que está marcando la fisioterapia actual. 

3. Nos llevamos el recientemente publicado libro "Neurodinámica en la práctica clínica", escrito por el fisioterapeuta valenciano Carlos López Cubas y el libro "The Sensitive Nervous System" de David Butler, en el que se nos recomienda no sólo tener en cuenta los procesos de curación del tejido, sino también los mecanismos de dolor. 

BIBLIOGRAFÍA