Dolor nociceptivo

26.01.2017

INTRODUCCIÓN

La capacidad de autoexaminarse es vital para la supervivencia de un organismo. El sistema tiene que ser capaz de monitorizar su nivel de salud y proveer una apropiada recuperación en caso de que exista algún daño. Louis Gifford.

El dolor involucra a todos los sistemas corporales y todas las respuestas que se producen tienen como objetivo la protección y la curación. El dolor agudo es la señal consciente de que algo está pasando. Está biológicamente unido a la reacción emocional de miedo y/o enfado, con el objetivo de alterar nuestro comportamiento y mejorar nuestras oportunidades de recuperar y sobrevivir. El dolor nos ayuda a vigilar y evitar usar la zona lesionada. Sin embargo, la mayoría, no relacionamos el dolor como una ayuda a la recuperación, sino que lo recordamos como una experiencia desagradable, que queremos eliminar. 

"Un animal unicelular, activa mensajeros químicos de la zona dañada para que vayan al núcleo. El núcleo activará los genes apropiados y producirán nuevas proteínas que serán transportadas al área dañada para completar el proceso de reparación. En los organismos complejos, lo que ocurre es algo parecido, sólo que los sistemas de comunicación y coordinación son algo más complicados". Louis Gifford 

Según la biología, tenemos tres tipos de dolor. El dolor nociceptivo, que es el que surge del daño de los tejidos, el dolor neuropático que surge del daño en el sistema nervioso en sí mismo y el dolor por sensibilización central o periférica, que viene de una disfunción neurológica, sin que haya daño en el sistema nervioso. Estos tres tipos de dolor, pueden estar combinados en diferentes grados, y pueden variar con el tiempo, siendo por ejemplo un dolor nociceptivo en su primer estadío y volverse en un dolor por sensibilización periférica más tarde.  

El reconocimiento en consulta de los mecanismos de dolor, resulta indispensable a la hora de planificar el manejo del paciente. 

El dolor nociceptivo es el dolor que surge de los tejidos: un esguince jugando al baloncesto, una rotura muscular durante el frenado al controlar un balón, una tendinopatía al modificar drásticamente el volumen o tipo de trabajo o una fractura tras una caída. Todos los estados de dolor tienen una influencia psicológica, cognitiva, emocional y social, y estos estados también pueden influir en la intensidad del dolor nociceptivo. 

El sistema nervioso informa sobre el estado del tejido y regula el metabolismo de las estructuras de la zona. El aporte de nutrientes (sanguíneo), el grado de lesión y el tipo de tejido son las consideraciones a tener en cuenta a la hora de respetar los tiempos de curación y las adaptaciones a la carga de cara a la recuperación. El dolor nociceptivo es un dolor localizado en los tejidos en cuestión y sigue unos patrones característicos dependiendo del tipo de lesión. 

Hay muchos mitos, malentendidos y miedos innecesarios en relación al dolor. Las creencias erróneas acerca del dolor son contagiosas. Muchos siguen pensando que el dolor se genera en los tejidos y se conduce hasta el cerebro, donde se produce su transición a la conciencia. Pero el protagonista principal del dolor, es el cerebro, no el tejido. En el 100% de los casos, el dolor es producido por el cerebro. La intensidad de dolor que se experimenta NO está relacionada con la cantidad de daño que ha sufrido el tejido. Duele, porque el cerebro ha llegado a la conclusión (normalmente inconsciente) de que se está amenazado y en peligro, y se basa en los estímulos sensoriales que recibe, en los cognitivos y en los emocionales. El dolor nociceptivo es necesario para protegernos y curarnos, va a hacer que cuidemos ese tobillo que acabamos de torcernos o esa zona lumbar que al ir a recoger algo del suelo nos acaba de dejar bloqueados en flexión.

Pensar que hay sensores de dolor en los músculos/huesos es como decir que hay sensores de amor en los genitales. Esta es una buena forma para explicar a los pacientes que el dolor no es una propiedad que va del tejido al cerebro, sino que es el cerebro el que lo construye. David Butler

Descartes sigue vivo. Muchos siguen creyendo que el dolor se genera en los tejidos y se conduce hasta el cerebro, donde se produce su transición a la conciencia. No es así. 

Arturo Goicoechea

EN PROFUNDIDAD

En el transcurso de miles de años, hemos desarrollado un extraordinario sistema sensorial que está constantemente informando al cerebro de los cambios que se producen en nuestros tejidos corporales.  En el dolor nociceptivo, interactúan los mecanismos patobiológicos del tejido y los del dolor.  • Tejidos: Inflamación, proliferación, remodelación • Input: Dolor nociceptivo, dolor neuropático periférico • Output y sistemas homeostáticos: Endocrino, autonómico, inmune, motor y control del dolor • Procesamiento: Procesamiento sensorial del Sistema Nervioso central y procesamiento psicológico.

A continuación dibujo de neuroanatomía del sistema de nocicepción. Entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de dicho daño, se producen una serie de eventos fisiológicos que colectivamente se denominan nocicepción. 1. Transducción: Zona del estímulo doloroso y la activación (potencial de acción) de nociceptores periféricos. 2. Transmisión: El potencial de acción se propaga de manera centrípeta y ascendente a través de las vías del sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central. 3. Percepción: Es el proceso final por el que la transducción, la transmisión y la modulación interactúan con la psicología del paciente para crear la experiencia emocional y subjetiva que se percibe como dolor. 4. Modulación: Proceso por el que la transmisión es atenuada en distintos niveles. 

1. Transducción: Zona del estímulo doloroso y la activación de nociceptores periféricos. 

En ese punto, no hay sensores de dolor, son sensores de temperatura, químicos y mecánicos. Normalmente, cuando los pacientes llegan a la clínica, los estresores mecánicos que han incidido en los tejidos ya no están y es la contribución de las sustancias químicas, el caldo o sopa inflamatoria, la que estimula las terminaciones nerviosas de los nociceptores. La respuesta inflamatoria (dolor agudo, lesión en tejidos, zona enrojecida, inflamada, cambio temperatura, dolor diurno, los antiinflamatorios ayudan) ayuda a ver que es la estimulación local la que contribuye a la experiencia de dolor de la persona. Otras veces, el estímulo químico proviene de una alteración del PH del tejido por isquemia (problemas con la irrigación de los tejidos, posturas mantenidas, hacia el final del día, no trauma, mejoran con cambio de postura, pobre respuesta a antiinflamatorios). 

En el nociceptor se dan dos tipos de procesos de transducción: la activación y la modificación en la sensibilidad. La activación desencadena la generación de un potencial de acción.  Mientras que la modificación en la sensibilidad puede ser hacia una mayor sensibilidad (up-regulation) o una menor sensibilidad (down-regulation). Entre los mediadores químicos que provienen del tejido circundante al receptor y que modifican su sensibilidad tenemos a: las prostaglandinas (Pg), las bradicininas y la histamina que regulan hacia arriba la sensibilidad del nociceptor, mientras que el oxido nítrico lo regula hacia abajo

2. Transmisión 

El receptor del dolor llamado nociceptor no viene a ser sino la terminación periférica de una neurona bipolar cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el ganglio raquídeo de la raíz dorsal. El nociceptor se clasifica de acuerdo al tipo de fibra que la constituye, distinguiéndose los receptores A delta (mielinizadas) y C (de conducción más lenta). Ambos tipos de nociceptores se encuentran a nivel de la piel y tejidos somáticos profundos, en cambio a nivel vísceral predominan los receptores de tipo C. 

Las fibras ingresan a la médula espinal por el surco posterolateral y se introducen en las láminas del asta posterior de la médula espinal. Esta zona, desde el punto de vista neuroquímico, es una encrucijada compleja en la que coexisten abundantes sistemas de transmisión como la Sustancia P, glutamato, ATP, colecistoquinina, péptido relacionado al gen de la calcitonina, péptido intestinal vasoactivo, somatostatina, varios péptidos opioides, la bombesina y otros más. La función precisa de muchos de ellos está por aclarar, la acción de algunos puede ser a largo plazo, y puede explicar algunos de los conceptos relacionados a la plasticidad. Los axones aferentes de las neuronas nociceptoras hacen sinapsis preferentemente en esta área de la médula. Los distintos tipos de nociceptores, con sensibilidades diferentes, hacen sinapsis en láminas distintas. 

En cortes transversales de la médula espinal se observa que está formada por una sustancia gris central en forma de mariposa, compuesta por grupos de neuronas, y una capa de sustancia blanca que la rodea, formada por fascículos de fibras mielínicas, de sentido ascendente (involucrados en la transmisión) o descendente (involucrados en la modulación). 

Desde neuronas de segundo y tercer orden, la información nociceptiva llega, entre otras zonas, al tálamo ( una estructura fundamental en la homeostasis del cuerpo y en la generación de comportamientos estereotipados de miedo, ira y defensa), la sustancia gris central o sustancia gris periacueductal (PAG: centro de control primario para la modulación descendente del dolor) y al cortex cerebral contralaterales (donde se activan estructuras relacionadas con la planificación de los movimientos de la zona dañada). 

4. Modulación

A diferencia del sistema de transmisión nociceptiva de características centrípeta y ascendente, el sistema inhibidor endógeno es de características eminentemente descendente y centrífugo. La analgesia no es sólo la cesación de la transmisión nociceptiva, ésta es una función coordinada y altamente compleja que regula, controla y limita la transmisión nociceptiva para prevenir el caos y la inestabilidad que puede producirse si sólo existiera mecanismos excitatorios. Es sistema gris periacueductal recibe proyecciones de diverso origen, como el hipotálamo, áreas cerebrales implicadas en funciones sensoriales (regiones parietales), emocionales-motivacionales (sistema límbico) y de atención (regiones prefrontales). Basándose en estas informaciones, ejercerá o no, una acción inhibidora descendente de la transmisión nociceptiva (ascendente). 

3. Percepción

El fisioterapeuta, Louis Gifford, presentó el Modelo de Organismo Maduro, para explicar la percepción del dolor. El cerebro se autoevalúa antes de hacer un cambio en el comportamiento. Se evalúa mediante experiencias pasadas, conocimiento, creencias, cultura, comportamientos que fueron beneficiosos o nocivos etc. Cada conclusión, cada "lucecita", cada neuroetiqueta (neurotag) que se activa en el cerebro, intensificará o no, la experiencia subjetiva dolorosa. 

La moderna y compleja sociedad actual, nos lleva también a la incertidumbre: ¿iré al doctor? ¿al fisioterapeuta? ¿qué tendré? ¿me tendrán que hacer una radiografía? ¿qué medicación tendré que tomar?. Cuanto más dificil le sea tomar una decisión segura, más dudas y ansiedad se generarán, y eso, también acaba formando una neuroetiqueta que añade más o menos dolor. 

El dolor tiene una dimensión sensorial (lo que se siente, "me duele el pie"...), una cognitiva (altera nuestros pensamientos, "tengo que ir al médico, ¿qué tendré?"...) y una emocional (miedo, rabia, "no puedo permitirme una baja laboral, qué rabia, por qué me tiene que pasar ésto"...). Estas percepciones (outputs) también influyen en el carácter que acabará recibiendo el dolor final, y no todos los outputs que acaban dando forma al dolor son conscientes.

Las emociones son vitales para que la experiencia sea valiosa y nos lleve a la acción y a hacer cambios. Las emociones están determinadas por nuestras creencias y pensamientos y son activadas por reflejos cuando las experiencias nos resultan nuevas e inesperadas. 

Los centros emocionales residen en el área primitiva (sistema límbico) del cerebro y están asociadas al sistema neuroendocrino (vía tálamo y glándula pituitaria), sistema simpático (vía hipotálamo y locus cerúleo) y el sistema somatico-motor (vía corteza motora). La implicación clínica de todo ésto, es que si cambiamos la forma en la que la persona se siente, cambiando sus conocimientos y creencias erróneas acerca de su problema o situación, podemos beneficiar no sólo el comportamiento ante el dolor, sino también los sistemas neuroendocrino, simpático y somático-motor. Que la mente y las emociones cambian la materia, es ya una realidad científica.

En el cerebro, no hay una "área del dolor", esta compleja sensación parece producirse cuando muchas regiones corticales y subcorticales se activan simultáneamente (neurotags), constituyendo una extensa red, que hoy en día, ha pasado a denominarse "neuromatrix" del dolor. 

Es importante pensar en este sistema nociceptivo, como algo vivo, cambiante, que puede estar en un estado más o menos equilibrado, pero que también se adapta o se maladapta según las vivencias, que se sensibiliza o se desensibiliza en todos o algunos de sus niveles. 

El mayor desafío actual con el dolor nociceptivo es que NO se cronifique. La investigación nos demuestra que la transición del dolor agudo al crónico es predecible por los altos niveles de miedo, ansiedad, dolor e incapacidad. Se sabe que los que se estancan hablando de la operación quirúrgica, el problema de su disco, los resultados de la resonancia etc. tienen peores resultados que los que siguen adelante y se focalizan en cambiar el estilo de vida mejorando el estrés, el descanso, el nivel de ejercicio etc. Se sabe que entender la fisiología del dolor ayuda a enfrentarse a él con más eficacia, ya que disminuye el significado amenazante del dolor. La disminución de la amenaza, reduce la activación de los sistemas de protección: simpático, endocrino y motor, a la vez que se reestablece la función inmunitaria.

En el dolor crónico, la nocicepción puede seguir siendo relevante, pero no necesariamente. Paul Hodges MFLColfisio2016

"A veces, el dolor crónico es debido a lesiones tisulares mantenidas en el tiempo, que "sólo" necesitan una buena exploración y un buen tratamiento" Pepe Guillart. Otras veces, el dolor crónico deja de estar relacionado con los tejidos, y tiene que ver con la sensibilización del sistema nervioso central o periférico. De este otro tipo de dolor, hablaremos en otra de las entradas del 2017.


NOS LLEVAMOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA... 

*Kieran O´Sullivan (fisioterapeuta) nos muestra estudios cuya conclusión es contundente: el aumento de la tecnología y gasto sanitario (resonancias magnéticas, opioides analgésicos, infiltraciones, fusiones lumbares etc) no está mejorando las condiciones neuromusculoesqueléticas. Siguen aumentando las bajas laborales por dolores lumbares, cervicales, hombro... El área de dolor no sólo tiene que ver con la zona musculoesquelética. Nos invita a ampliar nuestra visión y fijarnos también en el estrés (incrementa la vulnerabilidad del sistema inmune), el descanso nocturno, la alimentación, si tenemos momentos de ocio o no y/o la activid física diaria que realizamos. Los pacientes que tienen más de 7-8 áreas de dolor musculoesquelético, tienen peor salud general. Un día sin ejercicio equivale a 3 cigarrillos al día. Cuando un dolor persiste, un cambio en el estilo de vida, puede ser una de las formas de mejorar el cuadro doloroso.

*Greg Lehman (fisioterapeuta y quiropráctico) nos hace un repaso por enfoques que ha habido en la terapia manual que hay que dejar a un lado. Utilizar un lenguaje que daña "tienes una vértebra bloqueada, tu iliaco está anteriorizado etc" hace que el paciente perciba su cuerpo como algo débil. Si a ésto le añadimos que le recomendamos que tiene que venir a tratarse cada cierto tiempo porque sino "se desajusta", estamos diciéndole que el terapeuta tiene el poder sobre el cuerpo del paciente, cuando el poder de curación lo tiene el propio paciente. El dolor, el miedo y la falta de relajación muscular que implican mantener una hipotética "correcta postura" cambian los tiempos de activación muscular al movimiento. Las posturas ideales no existen. Algunas manipulaciones vertebrales específicas no son plausibles. La mejoría con la musculación es más por una exposición graduada a diferentes ejercicios que por la fuerza conseguida. Las intervenciones biomecánicas proveen de diferente información para que el cerebro decida si hay o no peligro, la cuestión es hacer esas intervenciones de forma graduada.

*Stephen Tyreman (osteópata) lo tiene claro: la nueva comprensión sobre los mecanismos del dolor y que la parte biomecánica sea de menor relevancia de la que se consideraba, ha puesto a la osteopatía en el foco de las críticas. Los principios en los que se basa la osteopatía se remontan a hace 200 años y no han aguantado bien el avance de la ciencia. "El problema es que estamos intentando comunicar qué es lo que sentimos (...) Hay algo en lo que hacemos cuando conectamos física y verbalmente con los pacientes, que permite que éstos tomen conciencia de su situación y actúen en consecuencia (...) El acceso a la realidad exterior depende de nuestro sistema sensorial y aprendemos a descifrar y dar sentido a los datos que nos vienen del paciente (...)" Stephen invita a cuestionarse si lo que se hace en osteopatía y se dice que se hace, son la misma cosa. Invita a dejar el "lenguaje tribal" y acercarse al "lenguaje racional". 

Interesantes reflexiones: El primero, orientándonos a abordajes que la ciencia ha probado que son efectivas. El segundo, invitándonos a darnos cuenta de todas las cosas que podemos corregir en nuestra práctica diaria y hablando de un nuevo enfoque biomecánico para los tratamientos y el tercero, diciéndonos que a veces, lo que hacemos es beneficioso, pero no por lo que creemos que hacemos. 

La biología del dolor ha cambiado nuestra forma de ver el dolor. Es necesario tener en cuenta ante qué tipo de dolor nos encontramos (o combinación de dolores), darnos cuenta si el tipo de dolor va cambiando y replantearnos nuestros abordajes. En el dolor nociceptivo es donde los tratamientos de fisioterapia convencionales tienen los mejores resultados.

La capacitación de los fisioterapeutas se ha centrado en problemas relacionados con la parte input (terapia manual, "medios físicos"), sin embargo, necesitamos avanzar en la parte output (ejercicio terapéutico) y en la parte del procesamiento (exposición gradual al movimiento, terapia cognitivo-funcional). Ivan De la Calle. Fisioterapeuta

Tomamos decisiones en base a la clínica presente y actuamos como facilitadores a varios niveles. Por ejemplo, mediante ejercicio podemos facilitar al mismo tiempo aferencias sin nocicepcion, provocar cambios conductuales en relación al dolor/movimiento y mejorar la respuesta del SNC ante un determinado patrón de movimiento. Jesús Rubio Ochoa. Fisioterapeuta

El mensaje abrumador que transmiten respetados investigadores, clínicos y escritores es que el tratamiento del dolor pasa por empoderar al paciente mediante la educación y la rehabilitación activa de la funcionalidad, en vez de confiar únicamente en las terapias pasivas. (eg Harding and Williams, 1995; Klaber Moffett and Richardson, 1997; Loeser, 1996; Waddell, 1996; Zusman, 1997a, b)

Adjuntamos dibujos del modelo de razonamiento en movimiento y dolor (Jones 2014), para llevarnos a la clínica. Este modelo intenta captar la complejidad de la experiencia dolorosa en tres categorías: modulación central, influencias regionales y estimulaciones locales. El modelo permite por una parte identificar qué elemento predomina y acabará enfocando el tratamiento y por otra, permite identificar cambios en la presentación clínica, con sus consiguientes cambios en el abordaje. 


Ampliación de información y fuentes de este texto:

-Vídeo explicativo sobre el dolor crónico: https://www.youtube.com/watch?v=JYA_mrNuLz0

-Conferencia Soria 2012 Carlos Lopez Cubas "Cómo tratar al paciente con dolor": https://www.youtube.com/watch?v=hX5_NgZkj3Q

-Libro: Explicando el dolor. David Butler/Lorimer Moseley

-Libro: The sensitive nervous system. David Butler

http://arturosuch.com/curacion-de-los-tejidos/

https://giffordsachesandpains.files.wordpress.com/2013/04/mature-org-ch2-tip1.pdf

http://healingbridge.com/wp-content/uploads/2016/08/Pain-Tissues-and-The-Nervous-System.pdf

Jones LE, O´Shaughnessy D. The Pain and Movement Reasoning Model: Introduction to a simple tool for integrated pain assessment. Man Ther. 2014; 19:270-276.

http://www.grunenthal.com.ec/cms/cda/_common/inc/display_file.jsp?fileID=69100179

https://es.wikipedia.org/wiki/Dolor#Asta_posterior_de_la_m.C3.A9dula_espinal_y_su_organizaci.C3.B3n

http://www.exercisebiology.com/index.php/site/articles/what_should_fitness_professionals_understaabout_pain_annd_d_injury/


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