Dolor visceral

01.05.2017

INTRODUCCIÓN

Somos más hábiles detectando la localización e intensidad de las lesiones en la piel y articulaciones, menos hábiles para localizar el dolor nociceptivo de los músculos y muy torpes a la hora de ubicar el dolor nociceptivo en las vísceras. 

El dolor nociceptivo provocado en una víscera, pocas veces da información detallada sobre la localización e intensidad del tejido dañado. Un balón de esófago inflado a más de 40mm de Hg, provoca un dolor retroesternal, que puede irradiarse a la zona cervical, hombro o mandíbula, con síntomas muy parecidos a los que provoca la angina. Cuando se corta un intestino, puede no ser percibido. 

El dolor visceral se diferencia del dolor somático por su caracter difuso y poco localizado. Es un dolor referido. Se produce por diferentes estímulos que no tienen tanto que ver con la activación de nociceptores somáticos, sino que tienen más que ver con la distensión de los órganos huecos, la tracción del mesenterio, la isquemia o los químicos asociados con procesos inflamatorios. Está asociado a mayores respuestas emocionales y autónomas que el dolor somático. 

El conocimiento de la posible presentación del dolor irradiado visceral, junto con el razonamiento clínico, puede ayudar al fisioterapeuta a determinar si el origen del dolor es visceral o somático, ya que se sabe que las estructuras somáticas pueden ser la causa de síntomas viscerales, pero también las vísceras pueden provocar síntomas somáticos. A modo de ejemplo, diremos que las disfunciones de las vísceras pélvicas pueden derivar en un dolor lumbar. Estas lumbalgias pueden estar relacionadas con el viscerotoma (territorio de influencia del nervio raquídeo sobre la víscera). Los dolores viscerales siguen el haz espinotalámico lateral y el traslado de neuronas interoceptivas a las neuronas excteroceptivas se realiza a nivel del ganglio espinal o a nivel del cuerno posterior, lo que conlleva a que el dolor visceral pueda referirse hacia la piel en diferentes regiones.

La convergencia de nociceptores somáticos y viscerales condiciona la experiencia dolorosa. Gerard Alvarez (2013).

El dolor visceral suele ser de presentación nocturna, dolor profundo, cólicos, náusea, se reduce con presión, constante o con espasmos de dolor, poco relacionado con la actividad física, progresa lentamente. Puede tener síntomas asociados como malestar, dolores articulares que van cambiando, fatiga, pérdida de peso, fiebre baja, fatiga muscular, historial de infecciones, cambios en hábitos alimenticios e intestinales. 

Las visceras son los únicos tejidos del cuerpo en los que cada órgano recibe inervación de dos sets de nervios: vagales y espinales. Aunque las visceras tienen similitudes en su inervación aferente, cada órgano tiene una inervación aferente de carácter único, asociado a su función. Las contínuas investigaciones acerca de los receptores, características funcionales, elementos químicos y canales iónicos son los que nos llevan a esta conclusión, aunque queda mucho por investigar. 

Among all tissues in the body, the viscera are unique in that each organ typically receives innervation from two sets of nerves, either vagal and spinal nerves or two anatomically distinct sets of spinal nerves.

K. Bielefeldt& G.F. Gebhart

EN PROFUNDIDAD

1. INERVACIÓN

Las fibras aferentes viscerales están contenidas en los nervios espinales una vez terminan en la médula espinal. Sólo las fibras aferentes viscerales del nervio vago y glosofaringeo terminan en el tronco cerebral.

El nervio vago es el mayor nervio sensorial del cuerpo, al menos el 80% de los axones vagales son aferentes y la mayoría de los organos internos están inervados por él. Durante mucho tiempo, se ha considerado que el nervio vago no tenía ningún rol en la información visceral nociceptiva (ese rol se creía que era de los nervios aferentes espinales), pero cada vez es mayor la evidencia que sugiere que los aferentes vagales son críticos para la percepción química interna y las dimesiones afectivas y de malestar asociados con el dolor visceral. 

A nivel torácico inerva la laringe, esófago, corazón, sistema broncopulmonar. A nivel abdominal, el estómago, intestino delgado, hígado, cólon proximal. El cuerpo celular de las fibras aferentes está en el ganglio nodoso y en el núcleo del tracto solitario. 

El 5% de las fibras aferentes del nervio vago, en vez de terminar en el tronco cerebral, terminan en la médula espinal, a nivel C1-C2, donde se cree que contribuyen a las sensaciones referidas y a la modulación nociceptiva. 

El número de axones que inerva una viscera es pequeño en comparación a la inervación somática. Se estima que sólo el 5-15% del total del input aferente proviene de las visceras, pero el 50% de las neuronas espinales de segundo orden, se estima que son respondedoras del input visceral. Esta aparente discrepancia se explica por la arborización y expansión de las terminales aferentes en la medula espinal. Mientras el input somático está restringido a uno o unos pocos segmentos medulares, el input visceral se extiende por diferentes segmentos, hacia arriba, abajo, contralateral. 


2. INTEROCEPCIÓN

Las funciones interoceptivas hacen referencia a aquellos estímulos o sensaciones que provienen de los órganos internos del cuerpo humano, como las vísceras, y que nos dan información acerca de las mismas. La interocepción nos da información sobre el estado funcional y la salud de los órganos (distensión, presión, motilidad, daño en los tejidos). 

Una explicación más amplia y cada vez más aceptada describe la interocepción como la sensación e integración de todos los estados fisiológicos y necesidades motivacionales del cuerpo, desde la monitorización química de la sangre, la temperatura de la piel y cuerpo y las sensaciones placenteras de tacto interpersonal. 

La interocepción es un sentido de la condición fisiológica del cuerpo, que ofrece control homeostático y adaptación alostática, dando sensaciones de hambre, sed etc. Las señales interoceptivas tienen cada vez más reconocido impacto en lo cognitivo, influenciando en la atención y la percepción, guiando decisiones y dando forma a la memoria y al procesamiento emocional.

The neuroanatomical architecture of interoception provides deep insight into the functional organization of all emotional feelings and behaviours in humans. Manos Tsakiris. Psicólogo.

En el estudio "Convergence of interoception, emotion, and social cognition: A twofold fMRI meta-analysis and lesion approach", se realizaron tres metanálisis de estudios de resonancia magnética funcional para identificar las áreas que son coactivadas por la interocepción, las emociones y la cognición social. Se encontró una superposición en la ínsula anterior derecha junto con otras regiones frontotemporales. En segundo lugar, se exploraron los tres dominios en pacientes con lesión insulo-frontotemporal: Los pacientes mostraban alteraciones en los tres dominios, con preservación de otras funciones cognitivas. Los resultados convergentes de ambos estudios ofrecen apoyo directo a un modelo insulo-frontotemporal de integración entre interocepción, emoción y cognición social, pero queda mucho por investigar.


QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

*Como dice el humorista inglés Dara O'Brien, si la ciencia lo supiera todo, se habría acabado. Así que una de las cosas que nos llevamos a la clínica, son preguntas, un montón de preguntas sin responder, preguntas que nos vienen sobre todo de la práctica de la osteopatía visceral. 

There are many paths to Rome. There is no need to carpet bomb one of them. Greg Lehman

Tal vez, muchas respuestas estén en el sistema nervioso, como decía Irvin Korr, y es que ya lo dice también Stephen Tyreman (osteópata): tal vez lo que creemos que hacemos (mover vísceras), no es lo que hacemos en realidad (¿tal vez sea otro tipo de impulso el que hace que el paciente mejore? ¿placebo? ¿tiene que ver con inputs en el sistema nervioso? ¿nuestro contacto favorecería la interocepción del paciente?)

Within the nervous system, in the phenomena of excitation and inhibition of nerve cells and synaptic and myoneural transmission, lie the answers to some of the most important theoretical and practical osteopathic problems. Irvin Korr (1909-2004). Neurofisiologo. Osteópata.

La línea de investigación internacional en fisioterapia neuromusculoesquelética no parece estar interesada en este tipo de investigaciones, en las que sí parecen estar más interesados los psicólogos. Desde luego, lo que está claro es que no hay una división real entre el cuerpo y las emociones, y que desde los equipos multidisciplinares se realizan y realizarán abordajes muy interesantes, sobre todo en esa "papilla" del mundo psicosomático, en el que queda mucho por aclarar desde la ciencia.

La emoción es la principal fuente de los procesos conscientes. No puede haber transformación de la oscuridad en luz ni de la apatía en movimiento sin emoción. Carl Gustav Jung

Algunos pacientes, están en la fase anterior a tener la suficiente motivación para hacer los ejercicios, y es importante reconocer estos pacientes para poder ofrecerles el mejor tratamiento posible.  

*Lo segundo que nos llevamos a la clínica es el video de Dara O'Brien, porque a la ciencia, también hay que ponerle un poco de humor, en sus lagunas; en su forma de investigar todo y quedarse con lo bueno y decir que todo lo demás, de momento no sirve para nada; en cómo aceptamos las "verdades" que nos vienen de la ciencia y en cómo rellenamos "a nuestra manera" las lagunas que tiene la ciencia actual. 

Just because science doesn't know everything doesn't mean you can fill in the gaps with whatever fairy tale most appeals to you. Dara O'Briain (Video)

*Finalmente, nos llevamos esta gráfica que presentó Gwen Jull en el IFOMPT 2016. Recuerdo que en uno de sus cursos, Gwen Jull dijo que "Hay mucha gente inteligente investigando en fisioterapia", y a mí, esa frase me dió mucha seguridad, sobre todo, saber que aunque no tenemos muchas respuestas en la actualidad, las iremos teniendo en un futuro. Gwen Jull, hablaba en el IFOMPT de un abordaje multimodal en fisioterapia: Screening, Razonamiento clínico, Manejo del dolor, Manipulaciones, Neurodinamia, Ejercicio Terapéutico, Manejo del sistema sensoriomotor, Influencias cognitivas y funcionales, Modalidades de dolor, Automanejo, Estilo de vida, Salud laboral, Terapia Manual...

¿Se sienten los fisioterapeutas preparados para trabajar con factores psicosociales? 

"Cuando pregunto a los fisioterapeutas acerca de cómo se sienten cuando tienen que preguntar a alguien "cómo te sientes" o "cómo va tu vida" o "cómo afecta ésto a tu vida", muchos fisioterapeutas dicen: soy fisioterapeuta, trabajo el cuerpo físico, estás intentando ser un psicólogo. 

No, no estoy intentando ser un psicólogo, estoy tratando a un ser humano, tratándole como me gustaría que me trataran a mí. Con respeto, empatía, cuidado y consideración. Quiero saber qué está pensando, porque si vamos a viajar juntos, quiero saber qué es lo que está pasando por su cabeza."              Peter O'Sullivan. Fisioterapeuta.


Ampliación de información y fuentes de este texto:  

Visceral Pain: Basic Mechanisms K. Bielefeldt& G.F. Gebhart  

Libro: Maitland's Vertebral Manipulation

Libro: ¿Por qué las cebras no tienen úlcera? (Robert Sapolsky)

The effect of visceral osteopathic manual therapy applications on pain, quality of life and function in patients with chronic nonspecific low back pain

Interoception, homeostatic emotions and sympathovagal balance 

Interoception beyond homeostasis: affect, cognition and mental health 

Emotional moments across time: a possible neural basis for time perception in the anterior insula 

An active inference theory of allostasis and interoception in depression 2016 

http://osteobcn.com/disfuncion-somatica-y-dolor-visceral/

Convergence of interoception, emotion, and social cognition: A twofold fMRI meta-analysis and lesion approach

https://pacotraver.wordpress.com/2017/02/14/susto-miedo-y-cobardia/


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