Manipulaciones específicas

14.11.2017

INTRODUCCIÓN

Hoy empezamos citando el siguiente artículo:

Placebo Mechanisms of Manual Therapy: A Sheep in Wolf's Clothing? Joel E. Bialosky, Mark D. Bishop and Charles W. Penza. May 2017.

"When a physical therapist provides a manual therapy (MT) intervention for a patient presenting with pain and the patient experiences a positive clinical outcome, we canot answer as to why this occurs. Would we continue to devote valuable time and financial resources to learning and improving our skills in providing MT interventions if the related clinical outcomes were placebo responses? In this viewpoint, the authors conceptualize placebo as an active and important mechanism of MT and argue that placebo mechanisms deserve consideration as an important component of the treatment effect. "

Últimamente se van presentando diferentes modelos y conceptos de fisioterapia, y parece que la terapia manual se hubiera quedado fuera de juego, sobre todo cuando lees artículos científicos como éste (y otros que se están publicando en la misma línea) que presentan Bialosky y su equipo.

Razonamiento clínico, neurodinamia, hacer subgrupos para los ejercicios, terapia cognitivo funcional, vendajes, educación, pedagogía del dolor, comunicación etc. son piezas excepcionales del puzzle de la fisioterapia. La terapia manual tiene su lugar indiscutible en dicho puzzle.

Physiotherapy isn't only about finding pieces of a puzzle. It's about creating and putting those exceptional pieces together.

En España hay muy buenos fisioterapeutas. Lo digo porque parece que a veces se nos olvida. Hablo de fisioterapeutas muy buenos, con AMOR por la fisioterapia, con CONOCIMIENTO profundo de la profesión, con años de EXPERIENCIA. Luis Torija (Blog Zientzia y arte. Aquellos hombres buenos)

Además de que la terapia manual no parece correr sus mejores momentos científicos... la terapia manual que requiere destreza, que es más específica, sigue estando más en entredicho, si cabe. 

Nuestra "En profundidad" de hoy, viene a integrar en nuestro abordaje esa pieza del puzzle de las maniobras específicas... Una pieza que tiene mucho sentido en clínica, con buenos resultados... pero que requiere aprendizaje, práctica, tiempo, entrega, dedicación, paciencia y perfeccionamiento, entre otras.   

People respect experts, but worship gurus, imagining they have totally unrealistic levels of knowledge and power. In the context of science, that's a problem.

Gurus know enough to impress beginners, but not true experts. They often have a charismatic personality, good marketing skills, a real desire to help others, and a lack of curiosity about learning information that conflicts with their assumptions. 

Unfortunately, a great many popular teachers in the fields of health, including chronic pain, are gurus not experts. 

Todd Hargrove. 

La alternativa a la fisioterapia basada en la evidencia es la fisioterapia basada en expertos. Basarse en la evidencia hace que todo sea más democrático, pero es responsabilidad del colectivo el encontrar el equilibrio entre la delgada línea que separa el respeto al conocimiento de los expertos y el cuestionar lo que dicen, publican y comparten los expertos.

Knowledge will give you power, but character respect. Bruce Lee.

Y es que ya lo dice Gwen Jull, muchas veces, los que realizan los estudios, no tienen la habilidad manual necesaria, y puede ser uno de los motivos por los que los resultados de los estudios no sean fiables. Para tener habilidad manual, sólo hay un camino: practicar, practicar y practicar (y tiempo haciéndolo)... y hacerse un experto, cuya definición es: "Hábil o con mucha experiencia en algo", "Especialista en una materia". No todos los que tienen experiencia son expertos... pero es justo reconocer a los que sí lo son.

Long life Manual Therapy!! Gwen Jull. IFOMPT 2016

Construyamos puentes, levantemos barreras y no hagamos muros.

EN PROFUNDIDAD

Aceptémoslo, una vez que el disco se prolapsa y se extruye, nada vuelve a ser lo mismo, las relaciones de movimiento segmentarias se alteran, modificando la biomecánica y la relación de la anatomía estructural en el entorno de la raíz nerviosa. (Gifford L, 2014)

El segundo programa de '¿Qué me pasa en la espalda, doctor?' (22-06-2017), nueva serie de Materia y EL PAÍS VÍDEO en el que se hablaba sobre los mitos y realidades del cuidado de la espalda, el doctor Francisco Kovacs habla sobre las hernias y protrusiones discales. Podemos no estar de acuerdo con la explicación de la cáscara de huevo, yema etc. que se utiliza en el vídeo para explicar la estructura discal y que tiende a fragilizarla, cuando la estructura discal no es así, para nada, pero el vídeo, en general, está bastante bien. 

¿Qué podemos hacer los fisioterapeutas durante esas 6 semanas de tratamiento conservador? Con esta entrada, intentaremos dar una opción de tratamiento que ha demostrado ser eficaz.

If manual examination and therapeutic skills are used in a manner consistent with a contemporary understanding of pain science, multidimensional patient profiles and a person-centred approach, their selective and judicious use still has an important role. 

Nuestra "En profundidad" de hoy, va en formato "prezi", y esperamos que os resulte tan interesante como nos ha parecido a nosotros. Un estudio que refleja la diferencia que puede suponer la aplicación de una sola técnica manual, dentro de un abordaje multidisciplinar, en un cuadro clínico de hernia/protusión discal lumbar: Dos grupos, dos tratamientos idénticos a cada grupo, pero mientras a un grupo se le aplica la "maniobra de absorción", al otro no... ¿Qué es la "técnica de absorción"? ¿Para que se utiliza? ¿Habrá diferencias entre los resultados de ambos grupos?...  

Además de la diferencia que supone el realizar o no la "técnica de absorción", el autor del estudio ha comprobado que el protocolo de 30 minutos de tratamiento conservador ha funcionado para todos los pacientes (62).

Nunca olvidar la importancia de tener habilidades terapéuticas altamente desarrolladas. Un terapeuta puede seleccionar la técnica perfecta para el tratamiento de un paciente, pero si no se realiza con un nivel alto de habilidad es poco probable que tenga el efecto deseado. Gwen Jull. 

Hay estudios que reconcilian la fisioterapia/osteopatía que aplicaba con la fisioterapia/osteopatía más actual de la evidencia científica. Este estudio, leerlo varias veces... y las reflexiones y conversaciones acerca de él, han sido muy conciliadores, ha sido como trazar un puente entre ambos mundos. Al principio, lo viejo y lo nuevo eran como algo "bipolar" para mí (unos pacientes eran tratados desde lo "viejo" y otros desde lo "nuevo"), luego pasó a ser una especie de "muro permeable" (en la misma sesión iba cambiando de una a otra) y hoy, está todo más integrado. Gracias al autor del estudio, por ayudarme en este proceso.

Para cada vez más fisioterapeutas, el objetivo del tratamiento es buscar la funcionalidad del movimiento. Sí, la búsqueda de la causa de la lesión, la especificidad en nuestros tratamientos etc nos ha llevado a un lenguaje catastrofista a la hora de explicar al paciente lo que le pasa, también a cierta tendencia hacia el tratamiento pasivo. Pero también nos ha llevado a ser efectivos en muchos casos. Lo del lenguaje catastrofista, es cuestión de dejar de utilizarlo, lo de la tendencia al tratamiento pasivo, es cuestión de dar la importancia que merece al ejercicio terapéutico; pero no devaluemos las técnicas manuales específicas... Tienen mucho que seguir aportando a la profesión y sobre todo a los pacientes. La evidencia científica, la experiencia y gustos del profesional y ajustarse a la situación de cada paciente... son los que marcan el camino a elegir en el diseño del tratamiento. Hay muchas formas de llegar a buenos resultados y mucho por mejorar en el abordaje de los casos complejos. 

La efectividad de la terapia manual y en concreto, de las técnicas específicas, es dificil de investigar por las múltiples variables que existen y por el tiempo que a veces conlleva el dominarlas, pero es necesario que se realice investigación al respecto, porque es nuestro deber intentar encontrar los mejores abordajes para nuestros pacientes.

Things grow stronger when you integrate.  


QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

Nos llevamos a la clínica las reflexiones de la presidenta WCPT, Emma Stokes y de Peter O'Sullivan (frases recogidas vía twitter). Nos gusta la metáfora que utiliza Emma Stokes: cruzar el Rubicón. Según ella, los que somos fisios desde hace más que la mitad de nuestras vidas, hemos tenido que cruzar el Rubicón con este nuevo cambio de paradigma de la fisioterapia. 

En época de Julio César, el río Rubicón marcaba la frontera entre las Galias y la república de Roma. Cruzarlo era ilegal. Después de meditarlo, Julio César decidió infringir la ley, sabiendo que esto podía ser el inicio de un conflicto bélico, y arriesgarse a cruzar el río con sus tropas. Al hacerlo, desató la Segunda Guerra Civil de la República de Roma.

Desde entonces se emplea la expresión "cruzar el Rubicón" cuando alguien decide lanzarse a hacer alguna cosa, aún sabiendo que le puede traer graves consecuencias. Se trata de dar un arriesgado paso, sabiendo de antemano que puede salir muy caro.

I think we may have lived our lives longer as PTs than not! There's a rubicon we crossed. Emma Stokes. Presidenta WCPT

PT has an exciting future if we fearlessness and courageously embrace change - holding onto things of value in the process. Peter O'Sullivan

Agree - courageous, responsible & imaginative - all needed for embracing an exciting future. Emma Stokes. 
Exactly! Discussion, disagreement, dissent - all are necessary & I engage in all but will not support unprofessional disrespect of PT. Emma Stokes.

Nos vais a permitir dejar las manipulaciones a un lado, para llevarnos a la clínica unas canciones que nos han acompañado en este proceso de "Hacia una fisioterapia basada en la evidencia". Nos llevamos a la clínica estas tres canciones, porque hay cosas que las explican mejor las metáforas, la poesía, las canciones, la pintura, la literatura... Ciencia y arte... y ahí, entre esas notas, letras, tonos... está nuestro paso por el Rubicón siendo fisioterapeutas más de la mitad de nuestra vida, matiz que hace que la vivencia pueda ser diferente respecto a otras realidades. 

Para nosotros, el "desaprender" del que tanto se habla en redes sociales, es una palabra que está siendo sobreutilizada por parte de fisioterapeutas jóvenes, que entendemos que están todavía construyendo su propio paradigma de actuación. Desaprender, tiene que ver sobre todo con cambiar un paradigma, con cambiar una visión que te ha guiado, con aceptar los errores realizados, con reflexionar, con intentar entender de dónde vienes, con cruzar el Rubicón, con aprender, con hacer cambios... ¿Lo demás roza el postureo?... La pregunta es una invitación para reflexionar. 

Postureo o no, la realidad es que la sociedad está cambiando, y que no dejamos de ser un reflejo de la misma. Otra cosa es que los jóvenes se enfrenten con la situación actual, a un desasosiego que nosotros no tuvimos a su edad, a unos estudios que muchas veces parecen ir de un polo al polo opuesto (como ya hemos visto en esta entrada, que está pasando con la "terapia manual"), a un mundo laboral que ya no es el nicho de oportunidades e ilusión que era. No es fácil, desasosiego, incertidumbre... sí... Desaprender, es otra cosa, a nuestro entender... y es importante llamar a las cosas por su nombre, para clarificar conceptos y mejorar el entendimiento mutuo.

Se van generando sujetos que exigen cada vez más de la vida pero entienden cada vez menos el mundo que los rodea. Va desapareciendo la cultura del pensamiento, de la reflexión, del entendimiento y es sustituida por el impulso, la búsqueda de la satisfacción instantánea. Marcel Danesi (autor del libro "Forever Young")

https://www.youtube.com/watch?v=6wRYjtvIYK0

https://www.youtube.com/watch?v=04854XqcfCY

https://www.youtube.com/watch?v=xButjfhZWVU


"Laura Gallagher y sus compañeros realizaron un estudio en el que se comparaba dos grupos de pacientes con dolor, a uno de ellos se le entregaba un libro con metáforas sobre el dolor, al otro, un libro moderno sobre el manejo del dolor (un libro bien hecho y estructurado, basado en la neurofisiología). Después de leerlo y hacer las valoraciones pertinentes, se le entrega al grupo que no recibió el de metáforas este libro y se vuelve a valorar. 

Los autores observaron que los pacientes muestran una mayor comprensión de los mecanismos subyacentes al dolor y una menor catastrofización después de leer el libro repleto de metáforas. Además, los pacientes leyeron con mayor atención y más páginas de este libro que del segundo. En cuanto a la intensidad del dolor y la discapacidad los dos grupos mejoraron por igual, con un follow-up de tres meses.

Finalmente, los autores consideran que el uso de metáforas en el tratamiento del dolor puede ser útil como coadyuvante de otras estrategias de manejo del dolor... Al final va a resultar que la literatura y la clínica no son tan lejanas!!!"  Fisioterapia sin Red. 


"Las humanidades flexibilizan el espíritu y dan un carácter plástico al pensamiento. Alguien que estudie literatura, que hace teatro, que toca un instrumento musical, está más dispuesto a captar los matices de las cosas y los comportamientos de las personas. Las humanidades contribuyen a entender que el mundo no es blanco o negro, que no se lo puede concebir a partir de oposiciones irreconciliables; por el contrario, que lo que existen son matices, tonalidades y sendas facetas de un mismo asunto. Por lo mismo, las humanidades hacen más apto al profesional universitario para entender la variable condición de los hombres, la no siempre evolución lineal y uniforme de sus semejantes. Pero, además, las humanidades, su práctica, su ejercicio, van dando a las ideas, a las formas de pensar, una consistencia cimbreante. El pensamiento se habitúa a vivir en tensión sin romperse, a soportar diferentes puntos de vista, en no asumir fáciles posturas dogmáticas o excluyentes.

En segunda medida, las humanidades presentan un horizonte más amplio de los problemas esenciales del hombre. La exagerada especialización de las disciplinas cerca y limita demasiado la mirada de los estudiantes. Las humanidades, por el contrario, tienen como propósito abarcar, explayarse en la compleja condición de los seres con historia e ideales. El ser humano se muestra integralmente, con sus variadas manifestaciones, con sus pasiones y sentimientos, con sus miedos y posibilidades. Al leer poesía, por ejemplo, lo que se aprende es ese abecedario del afecto, de lo emotivo, de lo sensible. El buen lector de poesía descubre que el dolor es más que un síntoma medicable, que la soledad es más que estar sin compañía. Otro tanto podría decirse del que degusta la música, del que sabe adentrarse en los sonidos armónicos, y puede a través de ellos bucear en los abismos del alma intraducibles en una fórmula matemática, o adentrarse en las fronteras de lo misterioso inhallables en un manual de psicología.

Una tercera bondad de que los estudiantes beban en las humanidades -y en esto coincido plenamente con Martha Nussbaum- es la facilidad que tiene el arte (una novela, una película, una sinfonía) para tornarnos solidarios con otro semejante. Así, como en la antigua tragedia clásica, cuando al ver una obra teatral, los espectadores se solidarizaban con el personaje que sufría o se avergonzaban frente a algún comportamiento que les molestaba en un actor. Las humanidades son como un espejo a partir del cual podemos reconocernos y aprender a "estar en los zapatos de otro individuo". Si no tuviéramos ese acicate o esa provocación de las artes nos quedaríamos sin desarrollar la capacidad de trasladarnos con la imaginación a otros contextos o a asumir otras personalidades. Las humanidades nos dan pasaportes para lograr traspasar las fronteras limitadas de nuestro propio yo; nos hacen, por decirlo así, ciudadanos del mundo.

Un cuarto beneficio, tal vez el más importante si se desea desarrollar el pensamiento crítico, es el papel de las humanidades para poner en contacto a los estudiantes con las habilidades argumentativas. Cuánto sería de útil que ingenieros, odontólogos, arquitectos -para nombrar algunas profesiones- tomaran dos o tres cursos de filosofía a lo largo de su carrera; pero no como ilustración histórica o "cultura general", sino para aprender la importancia de dar razones, de organizar el pensamiento de manera lógica y convincente. Hasta me atrevería decir que si todos los profesionales de las llamadas ciencias duras se adentraran en la lectura de algunos diálogos platónicos, descubrirían maneras interesantes de discutir sin tener que descalificar al contrario; y de cómo mantener un punto de vista a pesar de las objeciones del antagonista. Las humanidades son definitivas en el aprendizaje de las capacidades razonadas de comunicación y en los juegos de lenguaje necesarios para participar como ciudadanos en decisiones políticas o tener herramientas lingüísticas para defender un proyecto o reclamar un derecho sin acudir a la violencia física o la intriga arbitraria. Fernando Vasquez Rodriguez

Vaya este "Qué nos llevamos a la clínica" de hoy, dedicado a todos/as los/las escaladores/as de montaña que tenemos, que han buscado sin cesar su forma de entender la fisioterapia y la han ido transformando. 

Por aquellos/as que incluso han llegado con su forma de trabajar, estudiar, reflexionar, empatizar, frustrarse etc. a conclusiones muy parecidas a las de esta nueva fisioterapia basada en la evidencia que nos llega mayormente de la mano de los fisioterapeutas anglosajones, pero siguiendo otros caminos, ya que no hay un único camino para llegar a "Roma" y así lo vemos/veremos si alimentamos la cultura del pensamiento, de la reflexión y del entendimiento. 

There are many paths to Rome. There is no need to carpet bomb one of them. Greg Lehman