Efecto placebo

21.03.2017

INTRODUCCIÓN 

Suffering is difficult to describe and impossible to see. So how can doctors tell how much it hurts? John Walsh

¿Hay alguna explicación ideal para ayudar al personal sanitario a entender mejor el dolor del paciente?

Dave Walton, fisioterapeuta, nos habla de este modelo de medida de dolor, en el que la zona más oscura e interior es la zona de la experiencia de dolor: no observable, no medible. La azul, es la que puedes llegar a entender con la narrativa del paciente, si eres alguien que realiza las preguntas adecuadas y sabe escuchar. La parte medible del dolor, son los pinchos de esta bola y la información de este tipo de medida la aporta el paciente (escala del dolor EVA -0 a 10- o Test mcguill, por ejemplo). Sólo las puntas de esos pinchos, son la zona del dolor que nos pueden explicar algunos diagnósticos por imagen.

Hay muchos problemas a la hora de medir el dolor. La obsesión con los números -¿cuanto te duele del 0 al 10?- es una simplificación. El dolor no es unidimensional, viene con equipaje: cómo afecta a la vida diaria, a la concentración, a las emociones etc. La obsesión con medir el dolor, puede tener que ver con probar la eficacia de los tratamientos, y a la hora de probar la eficacia, nos son más útiles los números que las variables cualitativas.

El dolor puede magnificarse por problemas domésticos o laborales, va más allá de los tejidos, y es importante conocer patrones de sueño, ejercicio físico, apetito etc. No sólo impera la condición del paciente, sino también la de su entorno. Muchas veces no tenemos en cuenta que una simple conversación entre el fisioterapeuta y el paciente puede ser un potente analgésico. Hoy en día, sabemos que una parte sustancial del proceso curativo viene de la comunicación, la conexión y/o la confianza del paciente en el profesional, además de la expectativa que tiene para curarse. 

El contacto diario con nuestros pacientes, requiere del equilibrio entre el razonamiento clínico, el análisis y la estrategia por un lado y la empatía, la escucha, la comunicación y la motivación, por el otro. El equilibrio entre el cerebro y el corazón, entre la ciencia y el arte. 

En fisioterapia hay cosas que tan sólo podrán enseñarte tus pacientes, que nunca podrás aprender ni en las aulas ni de tus profesores. Manel Domingo. 

Mantener el equilibrio de la balanza y saber desde donde nos movemos, puede ser importante a la hora de hacer cualquier autocrítica que nos ayude a mejorar como profesionales y avanzar en nuestras lagunas. 

En este dificil equilibrio, se mueve el Dr. Nicholas Karayannis, fisioterapeuta clínico-investigador, cuyo objetivo es abordar la naturaleza compleja del dolor de espalda crónico, observando las características de presentación única por cada individuo y seleccionando la mejor aproximación biopsicosocial de rehabilitación para cada caso. 

You can't separate any part of the body. Either treat the whole person or don't treat anything. Erl Pettman. Fisioterapeuta.   

El Dr. Karayannis, estuvo en el II Congreso Internacional de Fisioterapia y Movimiento, en Málaga-Octubre 2016, con la ponencia "Movement based subgrouping approaches for low back pain: Consideration of motor control and psychological characteristics". Una ponencia en la que deja traslucir su parte humana y su parte científica, su corazón y su cerebro. 

Soy budista y veo el problema del dolor a través de ese sesgo. Dr. Nicholas Karayannis. 

La evidencia indica que el ejercicio y las terapias cognitivo funcionales son el tratamiento más eficaz para el dolor de espalda, pero hay muchas formas de utilizar este tipo de terapias. El camino de investigación que ha escogido el Dr. Nicholas Karayannis ayuda en esta dirección, ya que se focaliza en la comprensión de cómo el dolor crónico de espalda afecta a la postura y al movimiento.

En el vídeo nos habla sobre las cuatro subclasificaciones para la zona lumbar: Mckenzie MDT, Sahrmann MSI, Delitto TBC y O'Sullivan OSC. Actualmente, subclasificar a los pacientes con dolor lumbar y hacer las diferentes aproximaciones terapéuticas siguiendo los diferentes algoritmos, parece ser la forma más eficaz de tratamiento. El Dr. Karayannis, cita también el libro "Living a healthy life with chronic pain", la terapia "Acceptance and comminent therapy", de autogestión del dolor, la terapia manual, el ejercicio etc. 

El actual reto para la investigación en fisioterapia, no sólo es predecir qué aproximación terapéutica elegir para cada caso, sino comprender los procesos de cómo o por qué funcionan los tratamientos específicos. Son muchos los científicos que están trabajando en esta línea, para diferenciar el grano de la paja, qué es lo que funciona en los tratamientos siendo lo más relevante y por qué. 

Hasta hace poco, a lo que no servía, a la "paja", se le llamaba placebo. Se pensaba que el efecto placebo era una ilusión y que no hacía nada. Era un término que se utilizaba también como sinónimo del actual "pseudociencia". La ciencia ha avanzado hasta desmontarnos la creencia de que el efecto placebo era inocuo. El placebo se considera hoy en día como un agente activo para disminuir el dolor. 

Los efectos de placebo y nocebo son mejor entendidos en medicina y poco se ha investigado sobre estos fenómenos en fisioterapia. Vamos a intentar explicar en esta entrada, los mecanismos neurobiológicos del placebo y nocebo y describir el rol de los factores contextuales que nos pueden influir en la clínica del paciente, basándonos en el artículo: Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. 

Placebo is traditionally considered an inert intervention; however, the pain research literature suggests that placebo is an active hypoalgesic agent.                                    Joel E Bialosky 

EN PROFUNDIDAD

Todos los días, los fisioterapeutas utilizan medios físicos, así como técnicas manuales o ejercicios para desarrollar su labor profesional. El manejo de las respuestas de placebo y nocebo no se habían considerado hasta hace poco, pero se cree que podrían prometer estrategias clínicas adicionales.

Lo que se nos olvida es que una simple convesación entre el profesional de la salud y el paciente puede ser tan potente como cualquiera de los tratamientos que se prescriben. La sensación de mejoría puede estar en el hecho de establecer una buena conexión con el paciente. Hay autores que dicen que no es ético promover el efecto placebo con los pacientes, pero cada vez se alzan más voces a su favor. 

1. Neurobiología detrás de los efectos placebo y nocebo.  

El placebo (el cuerpo-mente del paciente mejora) y el nocebo (el cuerpo-mente del paciente empeora) son fenomenos psiconeurobiológicos complejos en los que ocurren respuestas neurofisiológicas y de comportamiento tras la consecución de un tratamiento.

El placebo (analgesia) y nocebo (hiperalgesia) son moduladores del dolor top-down, y tienen diferentes neurotransmisores.

Placebo (Analgesia)

 En el placebo, los neurotransmisores son los opioides endógenos, dopamina, cannabioides, oxitocina y vasopresina. 

Hay áreas cerebrales que se activan con el efecto placebo (en gris): Córtex prefrontarl dorsolateral (DLPC), Córtex Cingulado anterior (ACC), Hipotálamo (Hypo), Amigdala (Amy) y Periacueducto gris (PAG). 

Hay áreas que se desactivan (en negro): Córtex somatosensorial primario (S1), Córtex somatosensorial secundario (S2), Insula y tálamo.

Nocebo (Hiperalgesia)

  • En el nocebo, los neurotransmisores implicados serían la colescitoquinina, dopamina, desactivación opioide y ciclooxigenasa-prostaglandina.

Hay áreas cerebrales que se activan con el efecto nocebo: Córtex prefrontal (PC), Córtex Cingulado Anterior (ACC), Insula, Hipotálamo, Córtex somatosensorial secundario (S2)


El efecto placebo también se puede producir en la médula, parece que por el estímulo del sistema noradrenérgico y el aumento de noradrenalina.

En los pacientes con Parkinson, se sabe que aumenta la dopamina en el músculo estriado y que hay un cambio en la actividad neural en los ganglios basales y en las áreas límbicas del cerebro. En sujetos sanos aumenta la excitabilidad corticoespinal y se reduce la fatiga modulando los potenciales de acción en la fase anticipatoria del movimiento.

El efecto nocebo también se puede producir a nivel medular, por secreción de noradrenalina insuficiente. 


2. Factores contextuales como moduladores de la respuesta clínica

El contexto psicosocial y el ritual terapéutico influyen en la actividad cerebral del paciente, así como en la satisfacción, lo que parece producir efectos terapéuticos. Esta satisfacción (provocada por el efecto placebo), parece estar relacionada con los siguientes factores:

  • La reputación, apariencia, creencias y comportamiento del profesional. 
  • Expectativas, experiencias previas, preferencias, género, edad y condiciones musculoesqueléticas del paciente
  • La comunicación verbal y no verbal entre terapeuta-paciente.
  • El ambiente y diseño interior.
  • Un claro diagnóstico, terapia abierta, aprendizaje observacional, aproximación centrada en el paciente, procesos de cuidado global, toque terapéutico.


3. Implicaciones para los clínicos: potenciar el placebo y evitar el nocebo.

Desde el punto de vista clínico, los factores de placebo y nocebo siempre están presentes durante la intervención terapéutica, que siempre tiene dos factores que interactúan: un componente especifico/activo biológico y otro contextual/psicosocial. Para mejorar el componente psicosocial:

-Profesionalidad, donde también cuenta la reputación, experiencia, usar ropa de clínica o adaptado a clínica. Optimismo durante la consulta y al atender la disfunción. Diagnósticos, pronósticos y explicaciones claras. Exploración, pedir la opinión del paciente. Promover preguntas, respuestas, feedbacks. Investigar expectativas, preferencias y experiencias previas. Considerar el género, edad y condiciones musculoesqueléticas de los pacientes. 

-Cercanía, dar confianza, relajación y apertura durante el encuentro clínico. Utilizar expresiones de empatía, de soporte. Utilizar lenguaje psicosocial, parafrasear al paciente, utilizar su vocabulario/sus ejemplos. Utilizar mensajes positivos asociados al alivio del dolor. Contacto visual, sonrisa, interés, movimientos de afirmación con la cabeza cuando se escucha. Postura corporal. Interpretar el lenguaje no verbal del paciente. 

-Proponer un tratamiento abierto. Explícarselo al paciente. Comunicación inter-pacientes cuando los tratamientos han ido bien. Tratamiento centrado y personalizado en el paciente con un único fisioterapeuta implicado en su seguimiento y en un ambiente limpio y privado. Citas adecuadas en duración, puntualidad, frecuencia. Palpar. Preparar, informar. 

-Crear un ambiente adecuado. Facilitar el acceso. Decorar el espacio. 

Además del componente especifico/activo biológico y el contextual/psicosocial, en el tratamiento hay otros factores que nos llevan a la mejoría o al agravamiento: la historia natural de la lesión, los prejuicios (cognitive bias) del paciente y del terapeuta, las intervenciones sin identificar, los efectos adversos y las recidivas.

I have this in my head before every patient now, success is built on a great patient-clinician relationship: Patients want to know how much you care, before they care how much you know. Sthephen Bain. Fisioterapeuta.

La diferencia entre dos fisioterapeutas que practican la fisioterapia basada en la evidencia y las mismas guías de tratamiento, estriba en el componente "artístico" de la profesión, por los efectos placebo y nocebo del mismo. La posibilidad de adoptar conocimientos, experiencia y estrategias éticas para beneficiarse del efecto placebo y eliminar el nocebo ofrecen una oportunidad de enriquecer el tratamiento de los fisioterapeutas. 


QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

La inteligencia no es sólo la capacidad de razonar, es también la capacidad de encontrar material relevante en la memoria y enfocar la atención cuando se necesita. Daniel Kahneman.

*A la hora de seguir autores internacionales por twitter, por ejemplo, nos puede venir bien alzar la mirada hacia el IFOMPT (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists), y ver quienes son las figuras relevantes hoy en día. Muchos investigadores comparten ideas, estudios e infografías por twitter. Incluso hay debates muy interesantes.

*Además del razonamiento clínico, necesitamos tener la información más actualizada posible para nuestros abordajes. Disponemos de blogs, redes sociales y la Plataforma del Conocimiento que han impulsado los Colegios Profesionales de Madrid, Valencia y Barcelona. Podemos seguir en redes sociales a autores nacionales o internacionales. Y podemos acceder a estudios científicos, libros, revistas y debates. Nunca en Fisioterapia ha habido tanto material y con tan fácil acceso como hay actualmente. Nunca hemos dispuesto de tanta investigación entre manos.

http://lafisioterapia.net/los-mejores-blogs-de-fisioterapia-en-espanol

http://lafisioterapia.net/los-mejores-blogs-de-fisioterapia-en-ingles

http://www.cgcom.es/sites/default/files/manual_estilo/HTML/files/assets/basic-html/page-14.html

*Finalmente, para equilibrar la balanza, nos llevamos varios artículos que nos hablan sobre la empatía. ¿Te cuesta empatizar o eres demasiado empático?

Si el paciente siente que no empatizas con él/ella... ya puedes ser el mejor fisio que dificilmente te haga caso o vuelva. David Carrascosa.

a) "EMPATHY IS A CHOICE: PEOPLE ARE EMPATHY MISERS BECAUSE THEY ARE COGNITIVE MISERS". La empatía se define como el sentimiento de participación de una persona en la realidad que afecta a otra, es ser capaz de ponerse en la situación de los demás. Es una de las habilidades fundamentales para navegar en la vida diaria: Una habilidad para compartir las experiencias de los demás, entender sus perspectivas y sentirse motivado para ayudar. La empatía es una ventaja evolutiva, que nos impulsa a cooperar con aquellos que comparten nuestros genes para beneficio mutuo, pero tiene costes mentales, emocionales y materiales. 

Es una virtud que falla en muchas ocasiones. Entender los lapsos de empatía nos lleva a preguntas básicas sobre sociabilidad: ¿Qué es lo que lleva a la gente a evitar la empatía? ¿Es automática? Tenemos tendencia a resonar con las experiencias de los demás. Se asume que compartir experiencias es algo automatizado y que sale sin esfuerzo, sin embargo, la realidad es que compartir experiencias requiere un esfuerzo, es dificil, y muchas veces lo evitamos. Se ha desarrollado un test para medir la regulación de la empatía: Empathy Selection Task. Con este cuestionario, a los participantes se les dió a elegir entre opciones binarias, y se encontró una fuerte tendencia a huir de empatizar. La gente huía de compartir tanto experiencias positivas como negativas, y la empatía no se reducía sólo al lado emocional. Parece que la falta de empatía tiene que ver con limitaciones inconscientes, más que con decisiones elegidas. Y cuando se le pide a la gente que sea empático, se tiene tendencia a no esforzarse, como si fuera algo automático... aunque serlo en la justa medida, no parece que lo sea. Se cree que la gente encuentra muy trabajoso empatizar, porque hacerlo te lleva a incertidumbres e informaciones poco inmediatas. Nos cuesta empatizar con gente cuyo feedback no es congruente con los propios sentimientos.

b) "I FEEL YOUR PAIN: MIRROR NEURONS, EMPATHY, AND MORAL MOTIVATION"

El descubrimiento de las neuronas espejo ha sido una revolución en la neurociencia, con posibles implicaciones en la explicación de mecanismos cognitivo funcionales como la comprensión, la imitación, el lenguaje y la empatía. Fueron identificadas en los noventas por  Rizzolatti and Craighero, 2004. Encontraron que la corteza prefrontal de los primates contiene un tipo de neuronas que se activan tanto cuando el primate realiza una acción como cuando la observaba en otro primate. Ese mismo tipo de neuronas, denominadas "neuronas espejo", las tenemos los humanos, y no sólo se activan con la acción, sino que también con el dolor y/o disgustos. Las neuronas espejo son necesarias para entender las acciones y estados mentales de los otros, pero con frecuencia también somos capaces de entender verbal y visualmente a nuestros congéneres, sin que las neuronas espejo tomen parte.

Las neuronas espejo no son suficientes para entender las acciones y experiencias de los demás, aunque pueden ser una importante contribución para entender las variables no verbales de los demás. 

c) "FEELING THE PAIN OF OTHERS IS ASSOCIATED WITH SELF-OTHER CONFUSION AND PRIOR PAIN EXPERIENCE". "PAIN SENSATION EVOKED BY OBSERVING INJURY IN OTHERS". "SITUATIONAL AND PSYCHOPHYSIOLOGICAL FACTORS IN PSYCHOLOGICALLY INDUCED PAIN". 

Finalmente, adjunto varios estudios sobre sentir el dolor de los demás, refiriéndose a aquellos casos en los que se siente algo más que empatía, y parece que incluso somos capaces de somatizar o sentir el dolor del paciente. Y es que, a veces, tocar, pude resultar parecido a tocar esa bola de pinchos del modelo de medición del dolor que nos presentaba Dave Walton. Se ha tenido tendencia a explicar este fenómeno como "poderes personales especiales". Flaco favor le ha hecho este tipo de explicaciones a la profesión, ya que se va demostrando que estas sensaciones tienen que ver con la confusión entre yo y el otro o con situaciones previas de experiencias de dolor, más que con ningún otro tipo de "poder".  

De forma natural, cada persona se mueve en su propia forma de empatizar con los demás, algunos demasiado poco, otros mucho. Se puede trabajar para hacerlo de la forma más equilibrada (¿alostática?) posible. 

If empathy can be a choice, then we may not always be at the mercy of our emotions and their supposed limitations. Empathy may only be as limited as we choose it to be. Daryl Cameron. 


Ampliación de información y fuentes de este texto:  

https://www.theguardian.com/science/2017/jan/25/how-doctors-measure-pain?platform=hootsuite

http://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-13-24

https://noijam.com/2017/02/24/conversation-as-placebo/

http://www.mskscienceandpractice.com/article/S1356-689X(16)30008-X/fulltext

https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2887903

http://cogsci.uwaterloo.ca/Articles/2007.mirror-neurons.pdf

https://www.youtube.com/watch?v=C6tFWlPSaKU

 https://pdfs.semanticscholar.org/fc14/10f910c70f724462795defd261ff837a2484.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3743075/pdf/fnhum-07-00470.pdf

http://www.bodyinmind.org/stuart-derbyshire-i-feel-your-pain/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/2038488/?i=2&from=/9520247/related4



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