Ejercicio terapéutico             

19.02.2017

Todo fisioterapeuta debería ser consciente de lo importante que puede llegar a ser introducir el movimiento en la vida de los pacientes. Jesús Rubio. Fisioterapeuta. 

INTRODUCCIÓN

Hace aproximadamente 19-20 años, hicimos un estudio desde la Delegación de la Asociación Española de Fisioterapeutas de la Comunidad Autónoma Vasca. Queríamos saber qué perfil de asociado teníamos. Los datos los recuerdo perfectamente, porque fueron muy impactantes para mí. Venían a decir que la gran mayoría de los fisioterapeutas tenía nuestra edad de aquel entonces (23-24 años), que eran mujeres y que trabajaban en la sanidad pública. Fueron impactantes porque nos dieron una perspectiva brutal del "big picture" al saber que había muy pocos fisioterapeutas que habían transitado el camino de la fisioterapia antes que nosotros. La falta de información y libros de donde nutrirse, era patente, y algunos de los casos clínicos diarios que teníamos, demasiado exigentes para los conocimientos que disponíamos. 

La vida es un 10% lo que nos pasa y un 90% cómo reaccionamos ante ello. John Maxwell 

No es lo mismo vivir una fisioterapia oscura, incierta, bajo tierra, con escasez de información y libros de donde nutrirse, que va echando raices y busca caminos como puede... a vivir una fisioterapia a la luz de la investigación internacional, informada, con libros de donde nutrirse, con autores relevantes que vienen para impartir formación y con internet. Una fisioterapia más madura, que requiere que clínicos y docentes estudiemos más para hacer mejor nuestra labor. Hoy en día, disponemos incluso de una especie de comunidad virtual desde donde se comparten información y opiniones;  y se escriben cuentos como éste, de Olga Rabadán (cuento entero aquí).

"Érase una vez una gran herramienta llamada Ejercicio Terapéutico. Como digo era GRANDE, capaz incluso de lograr que lesiones y dolores desaparecieran y ¡que no recidivaran! o de mejorar notablemente la salud de personas con afecciones muy graves.

Esta gran herramienta junto con otras muchas como la señora terapia manual, la dama punción seca, el famoso y aclamado por los pacientes masaje, la discutida electroterapia, la novedosa EPI... formaba parte del numeroso grupo de técnicas de las que se vale la Fisioterapia para la prevención y recuperación de la salud.

Pero ocurrió que nuestro gran protagonista fue siendo relegado... Y relegado... Y relegado. Todo el protagonismo lo acapararon las técnicas pasivas (...)"

El ejercicio físico contribuye a mantener una buena salud y a prevenir enfermedades.

  • Mejora la forma y resistencia física.
  • Regula las cifras de presión arterial.
  • Incrementa o mantiene la densidad ósea.
  • Mejora la resistencia a la insulina.
  • Ayuda a mantener el peso corporal.
  • Aumenta el tono y la fuerza muscular.
  • Mejora la flexibilidad y la movilidad de las articulaciones.
  • Reduce la sensación de fatiga.
  • Aumenta la autoestima.
  • Mejora la autoimagen.
  • Reduce el aislamiento social.
  • Rebaja la tensión y el estrés.
  • Reduce el nivel de depresión.
  • Ayuda a relajarte.
  • Aumenta el estado de alerta.
  • Disminuye el número de accidentes laborales.
  • Menor grado de agresividad, ira, angustia...
  • Incrementa el bienestar general.

Está por tanto más que justificado que el ejercicio terapéutico, esté presente entre nuestras herramientas cotidianas: debemos hacer que los pacientes tomen parte activa de sus procesos, para acabar encontrando el mejor grado de movimiento y funcionalidad. 

Necesitamos retomar el ejercicio terapéutico, hacer un "back to the basics". Ivan Bennasar.

Después de dar el tiempo adecuado a la cicatrización de los tejidos, el ejercicio terapéutico tiene su espacio desde el primer momento. Primero, para ir quitando el miedo al movimiento que muchas veces se tiene junto con el dolor, y después porque la carga, ya lo dicen numerosos estudios, es la que acaba ayudando en la reparación de los tejidos. Después de todos los estudios que se van realizando, una de las conclusiones claras es que los tendones necesitan tensión, los músculos contraerse, el cerebro y el sistema nervioso estimulación y las articulaciones movimiento. 

After all the studies tendons need tension load, muscles need to contract, brains and nervous system need stimulating , joints need moving . David Poulter.

Que el movimiento es bueno, está claro. Lo que no parece tan claro es cómo hacer el proceso: qué tipo de movimientos, qué dosificación, qué progresión... 

Básicamente, tendríamos dos modelos de trabajo, unos que buscan el equilibrio y/o la estabilidad (Pilates, yoga, Feldenkrais, core...) y otros que buscan que ese cuerpo sea capaz de adaptarse mediante sistemas de programación y entrenamiento de fuerza. Entre éstos segundos métodos de adaptación a la carga, tenemos el MODELO CINESIOPATOLÓGICO, basado en lo planteado por la Doctora en fisioterapia, Shirley Sahrmann. 

Un movimiento defectuoso puede inducir patología, no sólo ser el resultado de ella. Carlos López Cubas

Es función principal de los fisioterapeutas hacer entender a la población, que deberían tener más miedo del reposo que del movimiento.

 Manel Domingo Corchos.


EN PROFUNDIDAD

¿Sabíais que hay fisioterapeutas especializados en Análisis del Movimiento y Prescripción de Ejercicio terapéutico? 

Vamos a intentar conocerlos un poco más en esta entrada que seguro que queda superficial para todos los que se dedican a este campo. Nosotros acabamos de descubrirlo, y podría ser que con la información aquí expuesta, a alguno de vosotros también os entre la curiosidad de profundizar más, así que... allá vamos.

Lo primero que hace un analista del movimiento, es hablar con el paciente, saber su objetivo, qué le pasa, qué dificultades le traen por la consulta, realiza la anamnesis, descarta red flags... y a la hora de explorar, lo que hace es justo eso: analizar el movimiento, a ser posible en el "hábitat" del paciente. Si nos centramos en deportistas, analizaríamos si siempre chuta con la misma pierna, si siempre mete canasta de determinada forma, si en el momento de máxima carga del gesto deportivo el movimiento es el óptimo o se puede mejorar etc. Como fisioterapeutas, en vez de centrarnos en la valoración mediante la palpación y el movimiento, pasamos a centrarnos en la valoración visual del movimiento activo del paciente. 

A la hora de realizar los diferentes test exploratorios, el soporte tecnológico del que disponemos hoy en día nos ayuda a valorarles mejor: grabar los movimientos en vídeo, poder jugar con las imágenes "atrás-adelante-replay", utilizar punteros láser como puntos de referencia en el espacio etc. 

En esa exploración, buscamos desentrañar la susceptibilidad del sistema de movimiento del paciente (hacia donde tiene facilidad de ir: hacia flexión, extensión, rotación, combinados) y prescribir unos ejercicios con una dosificación y progresión adecuadas. 

Durante los ejercicios buscamos la contracción específica de la musculatura debilitada sin que el movimiento se compense con la activación de otras zonas. Y así, en un curso de aprender a diseñar ejercicio terapéutico para pacientes neuromusculoesqueléticos, es cuando una conecta con los objetivos y forma de actuar en los ejercicios de pacientes neurologicos.

La autocrítica, es que personalmente, ando muy por debajo de la carga que podrían realizar mis pacientes neuromusculoesqueléticos, y la causa no es otra que la experiencia de haber liado la progresión de mi paciente con dosis erróneas de carga o de ejercicios que no le han resultado favorecedores. Aquello de: "véte viendo sensaciones, si ves que puedes, vete subiendo, hoy un kilo mas" o "si ves que algún ejercicio te duele, no lo hagas" han sido las dos instrucciones más utilizadas alrededor del ejercicio terapéutico en "mi" fisioterapia neuromusculoesquelética. Además de repetir y repetir ejercicos muy parecidos, hasta que innové algo con algún que otro ejercicio de Pilates.

Sin embargo, en los ejercicios con pacientes neurológicos, tenía bastante integrado lo que comenta David Aso en una de sus entradas de blog: "Una persona no se mueve sin un objetivo, sin una circunstancia o motivación de un entorno facilitador donde valga la pena realizar el movimiento que suponga un gasto energético, por eso el trabajo exclusivo aislado del reentrenamiento o reeducación del movimiento de un fisioterapeuta a su paciente deja de tener sentido. Mover por mover es tontería. La necesidad, hablo desde el campo en el que trabajo, de que los profesionales de la neurorehabilitación trabajen con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando y sobretodo que le motive de forma estimulatoria evitando la frustración- Sólo así percibirá, comprenderá, integrará y almacenará, o en definitiva: aprenderá, propiciando la neuroplasticidad adaptativa al nuevo quehacer que nos interesa. Y esta es la forma que entiende el cerebro sobre aprendizaje, no mover por mover, ni repetir por repetir."

El cerebro no entiende de movimiento, entiende de sensación de movimiento. El cerebro, más que memorizar movimientos (que también) memoriza patrones de ejecución funcional elaborados y premiados con éxito. David Aso

El modelo cinesiopatológico de Shirley Sahrmann, junto con aportaciones de otros autores analistas del movimiento como Nicholas Clark, McGuill etc vienen de alguna forma a romper esta incoherencia que yo tenía con la diferente forma de aplicar los ejercicios a pacientes neuromusculoesqueléticos o a pacientes neurológicos. El feedback que buscaba en los ejercicios de los pacientes neurológicos, no lo he hecho con los neuromusculoesqueléticos, y ahora tenemos herramientas como el láser o el stabilizer para las primeras fases de ejercicios. Además de esa alegría que me ha traído el modelo cinesiopatológico, también me ha traído un nuevo dolor de cabeza, que parece que hemos solucionado recientemente: Supongo que a todos nos resulta más o menos fácil identificarnos con que la estructura que provoca la lesión es importante. También podríamos ir un poco más allá, y estar de acuerdo en que aunque la estructura no esté "bien", no importa, porque es asintomática, no es relevante y lo que importa es la clínica. Pero... ¿y... si damos una vuelta más, y decimos que no importa la estructura, ni el patrón clínico, que lo que importa es el sistema de movimiento?

Ahí, ya... es cuando empieza uno a dudar, hasta que, vale... podría ser... a veces, que fuera el propio movimiento el que llevará la estructura a la patologia, de ahí el nombre "modelo cinesiopatológico". Un mecanismo lesional que todavía no tiene la base científica necesaria, pero que como hipótesis de trabajo, parece dar resultados, aunque no siempre. 

Por aquí, repetimos curso... ¿cursos?... No es tan fácil eso de dejar a un lado todo lo estructural y entrenar los ojos a esta nueva visión de análisis del movimiento. 

Los ojos son meros receptores de lo que ve el cerebro. Shirley Sahrmann

Tener claro de qué grupo de susceptibilidad es nuestro paciente, tener más claros los ejercicios que le van a ir bien (cada susceptibilidad tiene los suyos propios), tener más clara la dosis y progresión... y sobre todo, que el paciente tenga la sensación de hacer un ejercicio que le cuesta, que progresa, que mejora y que va cambiando, no tiene precio. Un ejercicio más de acorde a los postulados que se han utilizado para los pacientes neurológicos: Trabajar con la ejecución de una actividad adecuada relevante para el paciente, que comprenda qué está realizando, que tenga un objetivo y sobretodo que le motive de forma estimulatoria. 

QUE NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

*En primer lugar, aportamos algo más dentro de las estrategias de empoderamiento del paciente. Empoderamos a los pacientes cuando les damos ejercicios que tienen un sentido, que tienen un objetivo, que les aportan una toma de conciencia, que les conecta con músculos que parecen estar "desconectados" y acaban conectándose con el ejercicio terapéutico. Les empoderamos cuando hay progresión. Y este modelo de susceptibilidad de movimiento, nos da seguridad para realizar ese camino.

*La visión que Shirley Sahrmann tiene acerca de la fisioterapia del futuro tiene que ver con poner énfasis en el sistema de movimiento y unificar lenguaje, poner las mismas etiquetas. 

Transforming society by optimizing movement to improve the human experience. Shirley Sahrmann

*En tercer lugar, nos llevamos el libro de Sahrmann. No es un libro fácil. No recomendable como primera aproximación a la fisioterapia basada en la evidencia (mejor empezar con Maitland, David Butler, Gifford, Moseley, Grieve o Jull... etc), pero tal vez sea un básico para aprender sobre el modelo cinesiopatológico. Como siempre que se abre una nueva puerta hacia algo nuevo, al principio parece que no hay demasiada información escrita en blogs etc. Lo iremos viendo.