Jeremy Lewis: Hombro

01.06.2017

INTRODUCCIÓN

El hombro es la articulación más móvil del cuerpo y se puede mover mucho más rápido que cualquier otra articulación. No hay ningún primate que pueda mover una articulación a 170 Km/h, como lo hace un jugador de beisbol. 

Según los antropólogos, nuestro hombro es rápido y móvil porque no disponemos de garras, colmillos, veneno... para defendernos. Es el hombro el que nos ha permitido defendernos tirando piedras etc. La biomecánica de nuestro hombro, hace que seamos buenos tirando cosas, mientras que otros primates son buenos yendo colgados de rama en rama. 

La modificación de síntomas es el signo principal para la elección del programa de ejercicios indicado, que será núcleo del tratamiento del hombro. Si esa modificación no es clara, la descripción de la fase fisiopatológica, dosificación progresiva de la carga, factores psicosociales y modificaciones del estilo de vida, entre otros, cobrarán gran importancia para la planificación del tratamiento. Jeroni Mestre. 

A) ADEMÁS DEL HOMBRO, FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA EXPLORACIÓN Y TRATAMIENTO

Tanto en la valoración como en el tratamiento del hombro, todo el cuerpo ha de tomarse en consideración, para ir ganando porcentajes de mejora de aquí y de allá. 

*Los factores físicos no siempre tienen correlación con el pronóstico. Los factores psicológicos y sociales influencian más que los factores físicos y la mala evolución tiene que ver con pobre automanejo, nivel educativo, número de comorbilidades y duración de los síntomas (en algunos estudios, la edad tiene que ver, en otros, la edad no tiene que ver). Lo curioso es que los estudios que se han realizado para valorar los resultados de los actos quirúrgicos son iguales, ya que el buen resultado de la IQ no depende de la retracción del tendón, ni de lo encontrado en el examen clínico, ni de la rotura del manguito de los rotadores, sino que tiene que ver con el número de comorbilidades y el nivel de educación. 

*Mejorar el dolor musculoesquelético pasa muchas veces por mejorar el estilo de vida (dejar el tabaco, hábitos de sueño, hábitos de nutrición, realizar deporte/actividad física: un programa de actividad física global mejora la evolución de las patologías musculoesqueléticas). 

*A la hora de transferir energía, en jugadores de tenis por ejemplo, el 54% de la fuerza que se hace en un saque, proviene de las extremidades inferiores y tronco, 15% codo, 10% muñeca y un 21% del hombro. Así que en las personas que utilizan el hombro, es indispensable mirar los rangos de movilidad de cadera, lumbar y extremidades inferiores. (Tests de screening en www.LondonShoulderClinic.com ). Se podrían poner vídeos de tenistas para que el paciente comprenda por qué se le valora la extremidad inferior. 

*El hombro humano es muy funcional por debajo de los 90º. La ergonomía es fundamental: ¿Hay alguna sugerencia ergonómica que ha de ser considerada como estrategia de automanejo? Una plataforma que de altitud, una inclinación de tronco que mejore el lanzamiento del balón (waterpolo) etc. 

*Tener cuidado con el lenguaje que usamos: "Tu acromion está desgastando el tendón", "Tus síntomas vienen de una rotura del manguito", "Tu tendón está seriamente dañado y es muy frágil", "Si no operamos esa pequeña rotura, se hará tan grande que no podremos operarla". Es mejor dar expectativas positivas, reforzar la idea de que el cuerpo es fuerte, explicar que a veces los síntomas dependen más de la sensibilidad que del daño estructural, demostrar que los síntomas son modificables (con un ejercicio, con el cambio de una postura etc), que se comprenda que el ejercicio ayudará. 

B) DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO, EN BUSCA DEL MILAGRO

Muy poca gente se dedicaría hoy en día a encontrar la cura milagrosa de la diabetes, la hipertensión, el cáncer... en un sólo día, en una sola consulta médica. Sin embargo, mucha gente busca esa técnica milagrosa para su dolor musculoesquelético, cuando las investigaciones dan como resultado que los dolores musculoesqueléticos son la segunda mayor causa de años vividos con discapacidad (la primera causa son los desórdenes de salud mental). 

Sólo del 21 al 50% de los dolores de hombro desaparecen al de 6 meses. Del 40 al 54% tendrán síntomas que van de 1 a 3 años. 

C) EN BUSCA DEL DIAGNÓSTICO, ¿DE DÓNDE VIENEN LOS SÍNTOMAS?... TESTS ORTOPÉDICOS Y DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN

Lewis nos ha hablado de que en muchas ocasiones no hay relación entre síntomas y los resultados del diagnóstico por imagen, llevando a intervenciones quirúrgicas de las que no se obtienen buenos resultados, siendo la fisioterapia lo mejor como primera opción de tratamiento. El abordaje activo es primordial en el complejo del hombro y por tanto una buena educación dirigida hacia el paciente es necesaria para conseguir su colaboración. Elena Sánchez. 

Responder a la pregunta "¿Cual es la fuente desde la cual vienen los síntomas?" no es fácil. Muchas veces, la fuente del dolor viene de la interacción de factores psicosociales, dolor referido (cervical, tórax, abdomen), el hombro rígido (hombro congelado, osteoartritis, luxación, osteosarcoma), la postura, la hipermovilidad/inestabilidad, los tejidos blandos (manguito rotadores, bursa) y los mecanismos del dolor (nociceptivo, neuropático, sensibilización central) 

Shoulder assessment involves making complex clinical decisions in highly ambiguous situations. Jeremy Lewis.

Valoraremos el hombro mediante: Observación, Palpación (temperatura, bultos), Región cervical y torácica, Rango de movimientos pasivos y activos, Escalas de dolor (VAS), Test neurodinamia, Fuerza, Resistencia, Tests de hipermovilidad (son los tests ortopédicos con mayor eficacia). 

*Los tests ortopédicos no nos pueden decir con exactitud de dónde vienen los síntomas. Aunque los libros de anatomía describen los tendones como diferentes estructuras, los tendones del manguito de rotadores forman una insercción común (aponeurosis) en su insercción en el húmero. El hombro dispone de un tejido entrelazado para estabilizar la articulación, 5 capas entrelazadas entre ellas y con los ligamentos y cápsula. Es imposible que los test ortopédicos activen un sólo músculo. Pero los tests ortopédicos sí pueden ayudarnos con la reproducción de síntomas. 

Poder modificar los síntomas del paciente es mejor predictor que cualquier test ortopédico. Jeremy Lewis.


*A pesar de que ya en 1999 había estudios (Frost et al 1999) que hablaban de que no había relación entre imágenes diagnósticas y síntomas, no se entiende por qué estos estudios no se difundieron más. Ante un diagnóstico por imagen, la pregunta es: ¿Hay relación entre esta imagen y la clínica/evolución del paciente? 

Hoy en día, el 50% de la gente, se opera basándose en tests ortopédicos (que no son fiables) y en pruebas de imagen. Estamos en una época de reto muy importante para los cirujanos, ya que no hay evidencia de que la cirugía sea mejor que el ejercicio (en una acromioplastia, ¿mejora el hombro por el reposo y el posterior manejo de carga, o ha sido la propia IQ la responsable de la mejoría?. Es buena época para ser fisioterapeuta, es nuestro deber ofrecer el mejor tratamiento posible a los pacientes.

La competencia no está en luchar contra otras profesiones, sino en sacar lo mejor de nosotros mismos. Jeremy Lewis.

Jeremy Lewis ha venido para empoderar a los fisioterapeutas y para ofrecernos un modelo de tratamiento para una de las articulaciones más complejas que tenemos: el hombro. 

None of the studies are definitive.                         The world simply isn't binary.                               Jeremy Lewis 

EN PROFUNDIDAD  

En su curso, Lewis insistió en que no aplicamos tratamientos de segunda. El ejercicio terapéutico es la herramienta más potente de la que dispone el fisioterapeuta y estamos en la obligación de emplearla siguiendo una progresión de cargas que se adaptan a la situación clínica de cada paciente. Iván de la Calle.

Jeremy Lewis empieza el curso (Zérapi, Leganés, Mayo 2017) presentándose y con una afirmación que impacta: En el último año, en el London Shoulder Clinic, han tratado 450 pacientes con capsulitis retractil de hombro y sólo 3 pacientes han tenido que ser derivados al médico, porque la evolución de los demás pacientes ha sido/está siendo satisfactoria. Desde un país como Gran Bretaña, en la que en los últimos años, la fisioterapia ha tenido una evolución brutal en sus competencias (los fisioterapeutas, tras hacer formaciones específicas, tienen entre sus competencias el hacer ecografías, prescribir medicación, infiltrar, mandar realizar Rx y RMN...), nos llega Jeremy Lewis, con la propuesta de su modelo de tratamiento para el hombro: Shoulder Sympton Modification Procedure (SSMP), un algoritmo que no sirve para los hombros congelados, pero que sí que es una opción para todas las demás patologías de hombro. 

El curso de Jeremy, me ha ayudado a corregir creencias erróneas que tenía sobre los problemas del hombro y que transmitía a los pacientes, influyendo negativamente en el proceso. Además no nos ha vendido técnicas, sino abordajes activos que hacen que el paciente deba involucrarse en su tratamiento. Orga RT.

A) SHOULDER SYMPTON MODIFICATION PROCEDURE

Jeremy Lewis nos ofrece un algoritmo de diferentes tests para valorar si mejoran el dolor o rango articular del hombro.

  1. Técnicas que reducen la cifosis torácica. 
  2. Técnicas que posicionan la escápula en diferentes direcciones. 
  3. Diferentes posicionamientos de cabeza humeral. 

Los tests añaden un movimiento en tórax, escápula o cabeza humeral, y una vez identificado el movimiento que mejora el rango articular o el dolor del hombro, el mismo test pasa a ser el ejercicio con el que podemos empezar a trabajar ese hombro. Un concepto sencillo y fácil de aplicar, ya que el algoritmo entero se puede testar en 5-10 minutos.

Nuestra misión es encontrar el punto de entrada para los ejercicios del paciente. Jeremy Lewis.

Clínicamente este algoritmo se traduce solamente como un procedimiento de disminución de dolor o síntomas y no para diferenciación estructural. Usando el algoritmo con una buena historia clínica, signos comparables y terapia manual (1/4 parte del algoritmo es terapia manual), tenemos cubiertas muchas de las presentaciones clínicas del hombro. 

En caso de no encontrar ningún test que mejore la situación del hombro, pasaríamos, por descarte, a tratarlo como un dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores.  

B) ROTATOR CUFF RELATED SHOULDER PAIN

No se va a saber 100% seguro que estemos diagnosticando un problema real en manguito de rotadores, ya que es un abordaje al que llegamos por exclusión tras aplicar el algoritmo y no encontrar ningún test que modifique síntomas o dolor. Nos podemos encontrar diferentes diagnósticos relacionados con el dolor de hombro relacionado con el manguito de los rotadores, ya que este término viene a englobar diferentes diagnósticos que se dan: Tendinopatía/Tendinosis del manguito de los rotadores, Tendinitis/Tendinopatía/Tendinosis del supraespinoso, Rotura parcial o total del manguito de los rotadores, bursitis subacromial, sindrome de pinzamiento subacromial, sindorme de pinzamiento de hombro, sindrome del dolor subacromial, sindrome del hombro doloroso etc. 

Diferentes investigaciones han demostrado que un programa de ejercicio graduado es tan efectivo como la operación quirúrgica para la mayoría de problemas del manguito de los rotadores. El programa de fisioterapia, dura una media de unas 12 semanas para este tipo de hombros. Uno de los grandes problemas es la adherencia del paciente a los ejercicios. Hay que intentar hacer los ejercicios atractivos, aunque no siempre es fácil. Se cree que con las nuevas tecnologías, gafas 3D y juegos se ayudará a hacer los ejercicios más llamativos. Además, hay que intentar que el paciente sepa por qué hacemos un ejercicio concreto y la progresión que queremos hacer con el ejercicio, porque de esta forma, el paciente entiende el sentido de lo que queremos hacer. Asimismo, el paciente ha de saber que la evolución del dolor no va a ir en descenso lineal, sino que habrá altos y bajos, y que aunque lo habitual pueden ser 12 semanas de fisioterapia, hay casos en los que se alarga hasta dos años, habiéndose demostrado que los malos hábitos hacen que aumente el dolor. 

Actualmente, se sigue explicando a los pacientes que en un 95% de la patología del manguito de rotadores, el culpable es el acromion, basándose en un estudio de Neer de 1972

Los principios de manejo del dolor de hombro relacionado con el manguito de rotadores son: Educación, Reposo relativo (o manejo de carga) y programa de ejercicio progresivo. Las presentaciones clínicas que nos encontraremos son IRRITABLE, NO IRRITABLE y AVANZADO y cada presentación tiene su abordaje, con sus respectivos isométricos, excéntricos, concéntricos. 

Jeremy Lewis comenta que la patología de tendón hay que trabajarla con el mismo respeto con el que se trabaja una fractura, y el paciente, tiene que saberlo. 

C) EL DOLOR DURANTE LOS EJERCICIOS DE HOMBRO

Muchos pacientes se preocupan cuando experimentan dolor haciendo los ejercicios de hombro. Es muy importante saber que ls músculos y tendones del hombro son generalmente muy fuertes y que sentir dolor mientras se hacen los ejercicios del manguito de rotadores (sobre todo) no va a dañar el hombro. Al comienzo del programa de ejercicios, puede ser interesante realizar los ejercicios sin dolor y sin experimental fatiga, para encontrar el nivel óptimo desde el cual comenzar con los ejercicios. En la progresión, la investigación ha demostrado que algo de dolor puede ayudar en la rehabilitación. Aunque el dolor no debería aumentar de noche o al día siguiente, un dolor de 0 a 3 sobre 10 está bien. 

D) HACIA EL MOVIMIENTO FUNCIONAL

Una vez que tenemos la puerta de entrada del ejercicio que le viene bien al paciente, poco a poco tenemos que ir progresando en tipo de ejercicio, dosis, carga etc... hasta llevarle al paciente al movimiento funcional. 

Los ejercicios de control motor son esenciales para el output motor, el movimiento coordinado y la corrección de errores de ejecución. 

El control motor es testado mediante la propiocepción y el sentido de la posición articular, aunque la gran mayoría de nosotros, no tenemos el control sensoriomotor que nos muestra el video.

QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

Motiva a tu paciente. Busca lo que le mejora. Enséñale a hacerlo. A veces, nos complicamos mucho. Luis Torija

1. SALA DE ESPERA

Los mejores resultados de tratamiento son cuando los pacientes tienen suficientes recursos para el automanejo, cuando son optimistas y cuando realizan una actividad física regular. Aproximadamente la mitad de los pacientes no entienden al personal sanitario, y ante este panorama, es interesante mejorar la educación en salud de la población general. Una de las propuestas que nos hace Jeremy, es la de mejorar las salas de espera, que sean lugares acogedores, en los que desde el principio, se puede empezar a educar, mediante vídeos youtube, ya que sabemos que mejorar el dolor musculoesquelético pasa muchas veces por mejorar el estilo de vida. 

-Cómo dejar de fumar

-Cómo dormir mejor

-Comer mejor

-Manejo del estrés

-23 horas y media:  https://www.youtube.com/watch?v=wYwHIkpQmqQ

-Dolor lumbar: https://www.youtube.com/watch?v=BOjTegn9RuY

Las dos preguntas clave tras los vídeos son: ¿Cual fue el mensaje más importante de este vídeo? y ¿Qué es lo que no entendiste?

Cuando vamos a recoger al paciente a la sala de espera, va bien interesarse por su persona, no sólo por su patología: ¿Qué tal el viaje hasta aquí? etc. Clarificar cómo queremos que nos llame, cómo le tendremos que llamar, ser profesional, hacer una puesta en escena en la consulta, invitar a que nos cuente libremente su problema, ya que se sabe que la gran mayoría de los pacientes lo hacen en menos de 3 minutos (excepto crónicos). Y la pregunta  "¿Qué es lo que crees que está causando tu dolor?" podría ser clave, porque si la respuesta es "desgaste en la C5-C6", esa información le ha venido desde fuera, y puede ser interesante hablar sobre ello. "¿Qué es lo que esperas del tratamiento de hoy?", "¿Qué crees que va a ser fundamental para que mejores?", "¿En cuanto tiempo crees que te vas a recuperar?", "¿Hay algo que debo saber para entender mejor cómo te está afectando este hombro en tu vida?". Siempre hacer un feedback, para ver si le hemos entendido bien, y finalmente, "¿Qué te parece el tratamiento que te he sugerido?". 

2. HOMBRO CONGELADO

El Dr. Duplay, es el primero en hablar sobre el hombro congelado en 1872. Hasta los años 30, se siguió pensando que su hipótesis era cierta y que la causa del hombro congelado era porque había una adherencia en la bursa.

El Dr. Codman es el que refirió que era la cápsula la que estaba adherida en el hombro congelado, basado en cuatro pacientes a los que trató teniéndoles colgados durante 23 horas, y una hora de reposo, en la que hacían los pendulares de Codman. Tras este "tratamiento", los cuatro pacientes refirieron haber mejorado completamente. Hoy en día, se sigue explicando que la cápsula retraída es la causa del hombro congelado, cuando en realidad, puede ser que la hipótesis de la adherencia de la bursa está siendo la hipótesis cada vez más convicente.

Las causas del hombro congelado son por origen traumático, iatrogénico (tras cirugías), diabetes e idiopáticas. Aún así, se siguen tratando todos los hombros congelados de la misma forma, y habría que estudiar si ésta es la mejor aproximación para todos los casos. El tratamiento que demuestra mayor evidencia es el siguiente y en ese mismo orden, según Jeremy Lewis, que trabaja, entre otras, en una unidad especializada en tratamiento de hombros congelados (teniendo en cuenta que en Inglaterra, los fisioterapeutas pueden prescribir medicación, solicitar Rx y RMN, infiltrar):

  • Radiografía: Con más de un 50% de restricción en rotación externa (tanto activa, como pasiva), podemos tener sospechas de estar ante un hombro congelado, siempre que la radiografía sea normal. La radiografía es requisito indispensable cuando el hombro presenta esta limitación, para descartar necrosis avasculares, osteosarcoma y/o luxaciones.
  • La mejor opción de tratamiento, es la infiltración ecoguiada con lidocaína tanto en la articulación como en la bursa.
  • Tras la infiltración, realizar fisioterapia suave, autopasivos ayudados con balón pilates, autoasistidos etc
  • La hidrodistensión (30ml de cloruro sódico) ecoguiada + fisioterapia a base de estiramientos. 

Acostumbrado a que en algunos países haya médicos entre sus alumnos, Jeremy se extraña cuando en ciertos países no hay médicos. Uno de los comentarios que dicen los médicos al derivar un paciente a fisioterapia , suele ser: "si no funciona, te opero y te arreglo ese tendón roto" (por ejemplo). Este tipo de comentarios hace que los pacientes vengan a fisioterapia con poca esperanza ("La única forma de arreglar un tendón roto es con cirugía") y con la sensación de que la cirugía es el mejor tratamiento y la fisioterapia un tratamiento de segunda. 

¿Cómo puede evolucionar un sistema si no hay comunicación entre fisioterapeutas y médicos? Jeremy Lewis.

En el caso del hombro congelado, la colaboración médico-fisio tiene que ser absoluta, y más en los países como el nuestro, en los que las infiltraciones no están dentro de las competencias de los fisioterapeutas, y el tratamiento combinado es el ideal. 

Los ejercicios que han demostrado tener más eficacia en el hombro congelado, son ejercicios que combinan rotaciones con presiones anteroposteriores y progresiones hacia trabajo con resistencia.

3. LONDON SHOULDER CLINIC

En esta página web, podemos descargarnos test de screening para miembros inferiores, ejercicios etc. Conviene darse una vuelta.

Complete change to the way I think about shoulders. Valoración asistente a un curso de Jeremy Lewis.  

Esperamos que con esta entrada hayamos conseguido que os entren ganas de profundizar más en la interesante forma de valorar y tratar al paciente que tiene Jeremy Lewis. Terminamos con su conferencia en el IFOMPT 2016.

Dr. Jeremy Lewis PhD FCSP

Consultant Physiotherapist

Professor of Musculoesqueletal Research

Sonographer

Independent Prescriber

Bachelor or Applied Science (Physiotherapy), Postgraduate Diploma in Muskuloekeletal Physiotherapy, Postgraduate Diploma in Sports Physiotherapy, Postgraduate Diploma in Biomechanics, Masters in Science (Manipulative Therapy), Injection Therapy (Practice Certificate), PhD, Postgraduate Certificate in Diagnostic Imaging (Ultrasound), Independent Prescriber (Practice Certificate).