MASTERCLASS: Lumbalgia, con apellidos

05.02.2017

"Before the gates of excellence, the high gods have placed sweat." Work and Days. Hesiod

"Those who seek miracles or panaceas to replace work should stop here. Study has always been hard work" Study is hard work. William H. Armstrong.


Hablaremos en esta entrada de la lumbalgia o dolor lumbar, ese quebradero de cabeza para muchos de nosotros, ya que en la actualidad, es uno de los problemas más comunes desde el punto de vista de la salud. Recientemente se ha publicado el siguiente artículo: Allegri M, Montella S, Salici F et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research 2016, 5:1530, (1) donde los autores defienden el que los profesionales de la salud debamos respondernos a la pregunta: ¿qué es lo que genera o cual es el origen del dolor en la lumbalgia?

Según el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) (2) la definición de lumbalgia es:

"Una contractura dolorosa y persistente de los músculos que se encuentran en la parte baja de la espalda, específicamente en la zona lumbar, siendo muy común en la población adulta. Esta contractura es de etiología multicausal. Una vez instaurada, se produce un ciclo repetido que la mantiene debido a que los músculos contraídos comprimen los pequeños vasos que aportan sangre al músculo, dificultando así la irrigación sanguínea y favoreciendo aún más la contractura, dificultando su recuperación".

También encontramos otras definiciones que van más enfocadas hacia el personal sanitario, como la que aparece en una de las últimas guías de práctica clínica para la lumbalgia (3), sería la siguiente:

"Dolor o malestar en la zona lumbar, localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias, con o sin limitación funcional que dificultan las actividades de la vida diaria y que puede causar absentismo laboral".

Sabemos que según estudios publicados en los últimos años, imágenes radiológicas de disfunciones se observan tanto en pacientes con dolor como en sanos, sin que exista correlación entre los hallazgos y los síntomas. Debido a esto se habla del diagnóstico de "lumbalgia inespecífica", que puede definirse como todo aquel dolor localizado en la zona de referencia y no causado por fracturas, traumatismos directos o enfermedades sistémicas, en el que no existe una compresión radicular demostrada y subsidiaria de tratamiento quirúrgico (4). Además, se indica que en un alto porcentaje de los casos (figura 1), la lumbalgia no se puede atribuir a una lesión como causa específica, y aunque existe un consenso generalizado sobre la importancia y los principios básicos del diagnóstico diferencial, hay poca evidencia científica sobre la sistemática de la clasificación (3-7).

To develop a complete mind: Study the science of art;      Study the art of science. Learn how to see. Realize that everything connects to everything else.                 Leonardo Da Vinci

Dependiendo del tiempo de evolución, la lumbalgia se puede clasificar en: aguda, cuando no va más allá de cuatro semanas de duración; subaguda, si mantiene una evolución comprendida entre 4 y 12 semanas; y crónica cuando sobrepasa los tres meses. Además también puede clasificarse en transitoria, cuando se padece algún episodio pasajero; o recurrente, si los episodios se repiten cada cierto tiempo. Es una de las causas más frecuentes en las visitas médicas, hospitalización e intervención quirúrgica, situando a la lumbalgia como una de las causas principales de gasto público por conceptos asistenciales y laborales (8,9). Así lo demuestra el estudio de Gore M. y cols., donde se observa que los pacientes con dolor lumbar crónico se caracterizan por producir un alto gasto económico relacionado con la prescripción de medicamentos y utilización de recursos sanitarios, comparándolo con pacientes que no lo padecen (10). En los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU), por poner un ejemplo, la cifra de operaciones de la zona lumbar puede llegar a las 300.000 anuales (5,11).

Análisis recientes (12,13) indican que la incidencia anual de padecer un dolor lumbar por primera vez puede llegar a alcanzar al 15,4% de la población; mientras que puede suponer el 36% si se analizan personas que ya lo han padecido anteriormente, llegando incluso puntualmente al 58,1% de la población en general en determinadas regiones. La mayoría de estos episodios (54%-90%) remiten durante el transcurso del primer año, aunque entre un 24% y un 33% de las personas que sufrieron este problema de lumbalgia pueden recaer nuevamente durante ese mismo período (5,12,13).

En España (14), se ha descrito una prevalencia puntual del 14,8%. La Encuesta Europea de Salud en España presenta unos datos muy interesantes, ya que muestra que entre la población de 16 o más años, el dolor de espalda es el problema de salud crónico más frecuente, alcanzando a casi 9,8 millones de personas, lo que correspondería al 24,9% de la población. Todo esto supone un lastre en el aspecto económico, tanto para el sistema de salud (medicamentos, intervenciones,...) como para el sistema productivo, de hecho la lumbalgia, es una de las primeras causas de absentismo laboral.

Diferentes factores pueden estar asociados a la lumbalgia. Conocerlos, podría ayudar a disminuir su incidencia, recurrencia y cronificación. Por ejemplo, parece que existe alguna relación entre la genética, la constitución corporal, las influencias ambientales (humedad...) y la aparición de cambios degenerativos en la columna que pueden provocar dolor lumbar.

También la hipertensión y un estilo de vida con hábitos poco saludables, como fumar, el sedentarismo o el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para padecer lumbalgia (15). Esto fue corroborado por Lidar, Zvi y cols. en su trabajo (16), el cual demostró que la reducción de peso en pacientes con obesidad tras una intervención mejoró de manera significativa tanto el dolor de la zona lumbar como la radiculopatía que padecían, además de observar a nivel radiológico un aumento en la altura del espacio discal L4-L5.

En cuanto a la edad, parece que hay un consenso en cuanto a que la franja de edad más afectada por esta patología está entre los 30-45 años, incluso hay autores que la amplían hasta los 60 años, llegando a suponer este grupo el 76% del total de afectados por la lumbalgia (5,15). Esto puede atribuirse al hecho de que en estas edades los individuos tienen mayor actividad laboral, están en plena capacidad física y se exponen a una mayor probabilidad de sufrir tensión en la columna lumbar, a lo que se suman los cambios fisiológicos y patológicos degenerativos que comienzan en los discos intervertebrales a partir de los 30 años (17,18).

Con respecto al factor laboral, hay una relación entre un aumento de la prevalencia del dolor lumbar y los trabajos que sean físicamente más pesados, llegando según autores al 39% de estos trabajadores, mientras que los que realizaban tareas más sedentarias el porcentaje se situaba en un 18,3% (5,15). Este último dato puede resultar llamativo por ser bastante elevado, pero se ha comprobado que si mantenemos durante largos periodos de tiempo una misma posición, sobretodo la inclinación del tronco hacia delante, también supone un riesgo de padecer lumbalgia, que incluso puede multiplicarse por seis, si esta inclinación se acompaña de una torsión (5,19-24). Este tipo de lumbalgia profesional se debe a esfuerzos de gran intensidad, agotamiento o cansancio muscular que se asocia a vibraciones mecánicas, aunque también a esfuerzos menos intensos pero de tipo repetitivo, más que a un traumatismo directo; por ejemplo, los profesionales que trabajan en el transporte, donde la vibración que resulta de la conducción prolongada se combina con el levantamiento y transporte de cargas, el riesgo de lumbalgia aumenta considerablemente. Existen estudios que indican que los conductores de camiones, junto con los manipuladores de alimentos y cuidadores de niños son los trabajadores más aquejados de lumbalgia (25-27). Por otro lado, los factores de riesgo más importantes para producir una lesión a nivel discal en esta zona lumbar, son los levantamientos de pesos, especialmente si son levantados con los brazos extendidos y con las rodillas en extensión, o si se realizan mientras el cuerpo está en torsión, como indican los Investigadores del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) (28).

The noblest pleasure is the joy of understanding. 


                     Leonardo Da Vinci.

El NIOSH ha llegado a la conclusión de que los movimientos que más comúnmente provocan lumbalgia son los siguientes: flexión anterior de tronco, flexión con torsión, trabajo físico intenso de repetición, trabajo con vibraciones y trabajar manteniendo posturas estáticas (28). Todos estos hallazgos son muy interesantes ya que podremos evitar los movimientos más perjudiciales asociados al trabajo mediante técnicas posturales, que impliquen menor riesgo y mayor seguridad para la espalda (29).

También los factores psicosociales parecen ser un factor a tener muy en cuenta, más incluso que los factores físicos o mecánicos, siendo unos importantes indicadores de riesgo de lumbalgia y de su recuperación (5,30-37). Existe evidencia de que la angustia y/o depresión debido al dolor mantenido, puede generar una expectativa negativa en la evolución del cuadro clínico; así como un buena o mala relación en el entorno laboral (monotonía, salario, inseguridad...) también acortará o por el contrario alargará, el retorno al puesto de trabajo. Lo que sí queda claro es que presentar una buena actitud frente a la lesión, genera mejores expectativas de recuperación. Conociendo lo anterior y sabiendo que el estrés social y laboral y la insatisfacción con el trabajo son factores de riesgo para la lumbalgia, sería importante estudiar estos factores psicosociales de forma individual en cada persona afectada. De ser necesario, se podría utilizar una terapia psicológica para aumentar la confianza y satisfacción a lo largo del proceso de recuperación y lograr que las personas con discapacidad por lumbalgia crónica puedan reincorporarse al trabajo con éxito (38-41).

A parte todos estos factores de riesgo ya comentados, existen otros menos usuales pero que también deben ser tenidos en cuenta. Como padecer algún tipo de alteración vascular como un aneurisma de la aorta abdominal, arterioesclerosis, hemorragias retroperitoneales o epidurales (que provocan una congestión venosa), incluso neoplasias y malformaciones arteriovenosas (42).

También las disfunciones de las vísceras pélvicas pueden derivar en un dolor lumbar, un hecho demostrado en diferentes estudios de pacientes con lesiones intestinales (43), como se ha observado en personas que padecen úlcera de duodeno (44). Estas lumbalgias pueden estar relacionadas con el viscerotoma, el territorio de influencia del nervio raquídeo sobre la víscera. Los dolores viscerales siguen el haz espino-talámico lateral (45,46) y el traslado de neuronas interoceptivas a las neuronas exteroceptivas se realiza a nivel del ganglio espinal o a nivel del cuerno posterior, lo que conlleva que el dolor visceral se refiera hacia la piel en diferentes regiones (47-50).

Los médicos y los fisioterapeutas deben tener en cuenta todos estos factores a la hora de evaluar a las personas con lumbalgia, ya que serán indicativos de una mejor y adecuada recuperación. Se debe ser consciente de los signos y síntomas claves que se asocien a condiciones médicas graves, las "red flags" (banderas rojas), que aun siendo poco frecuentes pueden causar dolor lumbar. Según los diferentes autores (6,51-53) este grupo de síntomas de alarma sería el formado por:

* Antecedentes previos de traumatismo, accidente de tráfico, caídas desde altura, elevación de objetos, osteoporosis y toma de corticoides; todos ellos indicativos de posibles fracturas vertebrales.

* Edades mayores a 55 años o menores a 20 años con diagnóstico previo de neoplasia. Una pérdida de peso inexplicable, dolor que no cede con el reposo y/o de más de 1 mes de evolución, podría ser por la aparición de tumores.

* Tratamiento con corticoides, abuso de alcohol u otras drogas, fiebre superior a 38ºC, inmunosupresión, trasplante o padecer sida para la presencia de una infección.

* Anestesia en silla de montar, síntomas neurológicos con presencia de dolor intenso y de aparición aguda irradiado hacia las nalgas, muslos y una o ambas extremidades inferiores con debilidad motora y/o parálisis de alguna víscera (vejiga, intestino...), característico del síndrome de la cola de caballo.

* Sacroileítis y dificultad de movimientos en las caderas como sospecha de espondilitis anquilosante.

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ESPINAL 

El dolor es mediado por nociceptores, neuronas sensitivas periféricas especializadas que nos alertan de los estímulos potencialmente dañinos mediante la transducción de estos estímulos en señales eléctricas que son transmitidas a centros cerebrales superiores. Estas señales se proyectan hacia el mesencéfalo y el tálamo, que a su vez se conectan con el córtex somatosensorial y cingulado anterior para guiar las características sensoriales-discriminativas y afectivas-cognitivas del dolor, respectivamente. Si el estímulo nocivo persiste, pueden producirse procesos de sensibilización periférica y central, convirtiendo el dolor de agudo en crónico. La sensibilización central se caracteriza por el aumento de la excitabilidad de las neuronas dentro del sistema nervioso central, de modo que comienzan a producir respuestas anormales. Es responsable de la alodinia táctil, que es el dolor provocado por el ligero cepillado de la piel, y por la propagación de la hipersensibilidad al dolor más allá de un área de daño tisular.

Cambios mínimos en la postura como se ha explicado anteriormente, pueden fácilmente llevarnos a padecer una inflamación duradera en las articulaciones, ligamentos y músculos involucrados en la estabilidad de la columna lumbar, contribuyendo tanto a la sensibilización periférica, como a la central. Además, articulaciones, discos y parte ósea están ricamente inervados por fibras delta, cuya estimulación continua podría contribuir fácilmente a la comentada sensibilización central.

TIPO DE DOLOR ESPINAL SEGÚN EL ORIGEN DEL DOLOR 

A pesar del duro trabajo realizado por la International Association for the Study of Pain, sigue habiendo un cierto grado de confusión con respecto a las definiciones de dolor de espalda, dolor referido, dolor radicular y radiculopatía. Sin embargo, es necesaria una evaluación diagnóstica precisa para indicar un tratamiento correcto. Un diagnóstico incorrecto y el uso de una terapia que no es apropiada también podría estar relacionado con la insuficiencia de las habilidades diagnósticas, un análisis clínico insuficiente o un abordaje terapéutico dirigido al control del síntoma (dolor) en lugar de a los mecanismos generadores de este. Por todo esto del 80 al 90% de los casos dolor lumbar es considerado como inespecífico, aunque esta idea parece ser errónea.

1-Dolor radicular

El dolor radicular se define como el dolor irradiado a lo largo de la raíz nerviosa (dermatoma) sin deterioro neurológico, originado por las descargas ectópicas que emanan de una raíz dorsal inflamada o lesionada o de su ganglio. La hernia discal es la causa más común de este tipo de dolor debido a la inflamación que genera la compresión del nervio. El dolor radicular los axones no son estimulados a lo largo de su recorrido ni en sus terminales periféricos, sino desde el perineurium y difiere de la radiculopatía en que en ésta, ya encontramos un deterioro de las fibras nerviosas. El deterioro de las fibras sensoriales provocará parestesia (distribuido por el dermatoma), mientras que la lesión de las fibras motoras causará debilidad (miotoma); además, tanto el bloqueo sensitivo o motor puede causar una hipo o arreflexia. Aunque la radiculopatía y el dolor radicular se acompañan frecuentemente, se ha observado radiculopatía en ausencia de dolor y puede haber dolor radicular en ausencia de radiculopatía. Es importante subrayar que, contrariamente a la creencia popular, no es posible hacer una distinción entre los patrones de dolor radicular L4, L5 y S1. De hecho, sólo cuando encontramos tanto radiculopatía como dolor radicular, se pueden estimar segmentos diferenciados. En tal caso, la distribución por el dermatoma de la parestesia indica el segmento de origen en lugar de la distribución del dolor.

2-Dolor por síndrome facetario

Las articulaciones facetarias tienen una gran cantidad de terminaciones nerviosas libres y encapsuladas que activan aferentes nociceptivos y que también son moduladas por fibras eferentes simpáticas. Se ha estimado que el dolor articular "facetario" representa hasta el 30% de los casos de dolor lumbar crónico, cuya nocicepción está originada en diferentes estructuras como son la membrana sinovial, cartílago hialino, hueso o cápsula fibrosa de la articulación. El diagnóstico del síndrome de la articulación facetaria es complicado y requiere una cuidadosa evaluación clínica y un análisis preciso de los exámenes radiológicos. Los pacientes suelen presentar dolor lumbar con o sin irradiación hacia piernas que no va más allá de la rodilla, y/o irradiando hasta el muslo o la ingle, sin encontrar patrón radicular. El dolor que refieren de la zona lumbar tiende a ser descentrado y la intensidad del dolor es peor en la zona lumbar que en la pierna, aumentando en hiperextensión, rotación, flexión lateral, caminar cuesta arriba y al levantarse de la cama, quejándose además de rigidez matutina. Jackson fue capaz de correlacionar siete características de dolor de faceta: edad avanzada, episodios previos de LBP, marcha normal, dolor máximo con extensión lumbar, incapacidad de agravar el dolor con la maniobra de Valsalva y ausencia de dolor en las piernas o espasmos musculares. Es difícil diagnosticar el síndrome de la faceta lumbar a pesar del avance del diagnóstico por la imagen ya que no hay hallazgos patognomónicos que buscar, por lo que la historia y el examen clínico siguen siendo pasos fundamentales en el diagnóstico del síndrome facetario.

3-Dolor de origen muscular

Las afecciones de la musculatura de la región lumbar pueden aparecer también como causa de dolor lumbar. Se conoce que músculos como el multífido, dorsal ancho y gluteos junto con los erectores vertebrales (54) contribuyen en el mecanismo de autoprotección de la pelvis y a la transferencia de carga hacia las extremidades inferiores (55). El multífido además interviene de forma relevante en la posición de bipedestación o sedestación, en la deambulación, en la movilidad del tronco y al levantar o transportar pesos (54,56-62) por lo que la lesión de este músculo puede conllevar una reducción de su tamaño, y provocar daños en la región lumbosacra, con la consecuente lumbalgia (63-65). El músculo dorsal ancho, participa junto con el multífido y el bíceps femoral en la extensión del tronco (66,67), y parece contribuir al mecanismo de autoprotección de la pelvis a través de sus inserciones en los ligamentos y fascia de la ASI (68). Además, es un músculo importante para la estabilidad lumbopélvica, por lo que su disfunción puede también contribuir a realizar movimientos compensadores que con el tiempo pueden derivar en dolor lumbar (65,69). También son importantes el conjunto de músculos de la región anterior. Existen estudios (70-72) que demuestran que la cocontracción de esta musculatura (que actúa como antagonista) aumenta la estabilidad de la columna. De hecho, existen evidencias de que la mejora en la función del recto abdominal, mejora la cocontracción de la musculatura general lumbar, aumentando la rigidez del tronco lo que proporcionará, a su vez, una mejor estabilidad por la resultante de la carga comprensiva. Esto conduce a una mejora en la sintomatología de pacientes con dolor lumbar crónico donde el tratamiento conservador no ha dado resultados. Tanto el transverso abdominal como el oblicuo, son importantes ya que tienen una función preparatoria para la realización de determinados ejercicios y movimientos. El retraso en la activación de estos músculos, puede ser un factor que contribuya a la incapacidad para estabilizar la espalda (73). Estas latencias prolongadas y patrones de cocontracción, pueden significar una adaptación del control motor para reforzar la estabilidad lumbar, o quizá una disfunción que impide soportar una carga inesperada de manera segura para la columna (74-77). De todo esto se deduce que el incremento de la fuerza en la musculatura aumentará su rigidez, lo que produce que se acumule una mayor energía potencial elástica que hace que la columna sea más estable.

Este conjunto de músculos tiene cada vez más importancia por el papel que desempeñan en el movimiento y control motor de la columna y pelvis (78,79). Tienen una inervación segmentaria por las ramas anteriores de los nervios espinales torácicos y lumbares (80), y su anatomía es compleja, teniendo su origen en diferentes estructuras como los cartílagos costales, fascia toracolumbar, cresta ilíaca y ligamento inguinal. Hay una relación clara entre esta musculatura y la lumbalgia (81,82), ya que se observan efectos positivos en el control motor tras realizar un entrenamiento específico de dicha zona, en pacientes que sufren dolor lumbar. Otro músculo anterior es el psoas mayor, un gran estabilizador (83), y aunque su papel funcional en el segmento vertebral lumbar sigue sin estar claro (84), parece que realiza algo de flexión en L4-L5, mientras que en las vértebras superiores L1-L2-L3, lo contrario: algo de extensión (54) lo que ayuda a mantener la lordosis fisiológica, por lo que la disfunción de este músculo puede alterarla.

4-Dolor por disfunción de la articulación sacroilíaca

La articulación sacroilíaca (ASI), es una parte importante que también se debe tener presente en el tratamiento de la lumbalgia. Según estudios (85,86), la prevalencia de que el origen de lumbalgia sea la ASI, puede ir desde el 13% hasta llegar el 30% de los pacientes que sufren lumbalgia, incluso hay autores (87) que indican que esta cifra puede llegar al 62%. Según el consenso de la International Association for the Study of Pain (88), la lumbalgia de origen sacroilíaco tiene unas características definidas: dolor en la región de la ASI, que se extiende unos 10cm caudalmente y unos 3cm lateralmente desde la espina ilíaca posterosuperior (EIPS), que suele aparecer al sentarse o acostarse y que se intensifica al subir cuestas o escaleras. A pesar de esto y tras conocer las relaciones antes mencionadas, el diagnóstico de lumbalgia de origen sacroilíaco, sigue siendo complicado, ya que otras estructuras pueden verse afectadas (y generar dolor) por la disfunción de la ASI y confundirnos. Además se conoce por estudios recientes (85,87,89), que tanto las imágenes radiológicas (Rx), como las de Resonancia Magnética (RM) no son suficientes para realizar este diagnóstico, encontrando una evidencia limitada en este aspecto. Donde se encuentra una buena evidencia es en la aplicación de bloqueos intrarticulares con anestésicos locales (85,90), utilizándose como criterio de diagnostico diferencial en esta patologia, siempre y cuando estos supriman el dolor en su totalidad, aunque sea de manera temporal. También se utiliza la exploración física mediante diferentes tests de provocación de dolor, como pueden ser el de Gillet, el de Fader, el de Gaenslen, el de compresión, etc., para diagnosticar las difunciones en la ASI (91-95). Como diagnóstico, no existe evidencia de que estos tests aplicados individualmente sean fiables (90,95), aunque si son utilizados conjuntamente y tres o más dan un resultado positivo, es considerado como válido para diagnosticar una alteración de la ASI (90), como indican la International Association for the Study of Pain (88), y la revisión recogida por la Cochrane (89).

4-Dolor por estenosis de canal central

La estenosis espinal lumbar (LSS) puede ser tanto congénita como adquirida (o ambas). Puede ser debida al tejido inflamatorio/cicatrizado postcirugía de la columna vertebral o, incluso en ausencia de cirugía previa, si ha existido una hernia o protusión discal, con engrosamiento de los ligamentos o hipertrofia de las facetas articulares. La mayoría de los casos de LSS son degenerativos, relacionados con cambios en la columna vertebral con el envejecimiento que provocan un estrechamiento progresivo del canal espinal y consecuente la compresión de estructuras neurovasculares. Por lo general, el diámetro del canal espinal lumbar normal varía de 15 a 27 mm. Podemos definir la estenosis lumbar como un diámetro del canal espinal de menos de 10 mm, aunque una estenosis con un diámetro de 12 mm o menos en algunos pacientes puede ser sintomática. Los síntomas más frecuentes de estenosis lumbar son dolor de espalda de la línea media, radiculopatía con claudicación neurológica, debilidad motora, parestesia y deterioro de los nervios sensoriales. Los síntomas pueden tener una distribución diferente dependiendo del tipo de si es central, con dolor puede bilateral en una distribución que no sigue el dermatoma, mientras que si también es lateral, los síntomas generalmente si lo seguirán ya que los nervios se encuentran comprimidos, simulando una radiculopatía unilateral. La flexión del tronco, sentarse o agacharse suelen aliviar el malestar, mientras que mantener una posición un tiempo prolongado o la extensión lumbar pueden agravar el dolor y sentarse o acostarse se vuelven cada vez menos eficaces para aliviar el dolor a medida que la condición progresa. El dolor de claudicación neurogénica es el síntoma clásico de LSS, causado por la congestión venosa y la hipertensión alrededor de las raíces nerviosas. La LSS generalmente se diagnostica en base a una combinación de historia, examen físico e imagen radiológica (RM). Los hallazgos más útiles de la historia son la edad, dolor irradiado en las piernas que aumenta al levantarse o caminar, y cede cuando está sentada. Se puede realizar la "prueba de inclinación": se le pide al paciente que camine rápidamente hasta la aparición de los síntomas, tras lo cual en sedestación adopta una postura encorvada, mejorando la clínica. El curso natural de LSS no está claro todavía. La North American Spine Society (NASS) concluyó que el curso natural es favorable en un tercio a la mitad de los pacientes con clínica de leve a moderada.

5-Dolor discogénico

Se estima que la degeneración discal puede ser la causante de hasta el 39% de los casos de dolor lumbar. Sus síntomas son inespecíficos, axiales y sin radiación radicular y ocurren en ausencia de deformidad o inestabilidad espinal, además es a menudo un diagnóstico de exclusión entre otros tipos de CLBP. Patológicamente, se caracteriza por la degradación, dentro del disco, acompañándose de fisuras radiales y/o concéntricas en el anillo fibroso.

A pesar de los numerosos avances recientes, la principal cuestión es cómo se inicia y mantiene la inflamación para que se produzca la cronificación. Una posible explicación podría implicar el crecimiento de nervios capaces de señalar el dolor profundamente en las estructuras anulares, todo ello debido al exceso de liberación de factor de crecimiento neural (NGF) que será el que facilitará la hiperinervación. .

Otra hipótesis involucra una clase de moléculas, las denominadas Damage-associated molecular patterns (DAMPs), que incluyen fragmentos de ácido hialurónico y fibronectina, capaces de estimular la inflamación del disco mediante la acción de citocinas proinflamatorias (IL-1beta, IL-6, E IL - 8) y enzimas de degradación de la matriz (MMP - 1, MMP - 3 y MMP - 13). Además, la infección bacteriana anaeróbica subclínica, estimulada por las condiciones hipóxicas, podría tener también un papel en el desarrollo del dolor discogénico, algunos ensayos clínicos han demostrado que algunos pacientes con dolor lumbar de posible origen discogénico presentan mejoría después de la administración de antibióticos como la amoxicilina-clavulanato. Además, la diabetes aumenta el riesgo de desarrollar dolor discogénico ya que los productos finales de glicación avanzada (AGE) inducen catabolismo y promueven la inflamación. La RM no puede demostrar definitivamente si un disco es doloroso y la utilidad clínica de la discografía y su exactitud diagnóstica es controverstida debido a la escasa especificidad. Más allá de las posibles complicaciones (como discitis, lesiones neurológicas, lesiones viscerales...) se ha demostrado que la punción con aguja del disco lumbar puede conducir a una degeneración discal acelerada documentada por RM.


Simplicity is the ultimate sophistication Leonardo Da Vinci

Las conclusiones que podemos sacar de todo el texto son varias; primero que el dolor lumbar es uno de los problemas más comunes que encontramos en nuestra práctica clínica diaria, y debemos procurar respaldar a nuestros pacientes con un correcto asesoramiento ante su lesión. Los efectos del dolor de espalda en la sociedad son significativos, tanto epidemiológica como económicamente, lo que podría cambiar en función de las actitudes y expectativas tanto nuestras como de los pacientes. Por lo tanto, la lumbalgia siempre debe tratarse como una enfermedad compleja en la que debe ser obligatorio un diagnóstico preciso de los generadores del dolor, realizando una buena anamnesis, exploración, test...etc antes de iniciar cualquier tratamiento. Todas las investigaciones destacan la importancia de un enfoque multimodal y multidisciplinario de todos los profesionales de la salud, para determinar una correcta estrategia del problema que no busque simplemente aliviar la sintomatología. Y por último, la necesidad de realizar un seguimiento cuidadoso es muy importante, de manera que vayamos adaptando nuestras diferentes estrategias terapéuticas según las manifestaciones clínicas que puedan aparecer evitando la cronificación.


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