Razonamiento clínico

10.05.2017

INTRODUCCIÓN

El razonamiento clínico es el proceso mental de integración de la información clínica facilitada por el paciente al profesional sanitario en la entrevista, la exploración física y de las pruebas complementarias, que junto con los conocimientos adquiridos por el profesional permite elaborar un conjunto de diagnósticos probables y una toma de decisiones asociadas con la práctica clínica para el manejo de los problemas del paciente.

Según Higgis y Jones (2000), un buen razonamiento nos va a ayudar a tener más claros los componentes (estructuras disfuncionales en el sistema de movimiento), los mecanismos (aferencia de tejido -nocicepción, periférico, neurogénico-, procesamieno -central, asta dorsal, gris periacueduectal, talámico, cerebelo, cortical- o eferencia -simpático, motor, endoncrino, inmune-) y las dimensiones -sensorial, cognitivo, emocional-.

Creo que como fisioterapeutas estamos constantemente diferenciando tejidos, estructuras; diferentes diagnósticos en pacientes, incluso si acuden a nosotros con un diagnóstico. Nuestros estudios muestran que los fisioterapeutas aciertan con sus diagnósticos en un tercio de los casos. Por lo tanto, tratamos con muchos pacientes que poseen daños que no han sido diagnosticados. El diagnóstico diferencial mejora nuestra capacidad para enfocar el problema del paciente y concentrar nuestra intervención en lo que realmente hay que hacer. Chad Cook 

Como es de suponer, hay diferencias entre el razonamiento de alguien con experiencia y alguien novel. En cuanto al conocimiento, el experto tiene una organización muy detallada, conoce patrones clínicos y hay cierto encapsulamiento en el conocimiento biomédico y clínico. En cuanto a la cognición, es capaz de extraer información de relevancia clínica y capaz de ver y representar problemas a un nivel más profundo. En el razonamiento clínico, combina el razonamiento hipotético deductivo (ante una descripción de dolor en cara anterior de rodilla, es capaz de pensar en las posibles fuentes del dolor) con el reconocimiento de patrones. En cuanto a la metacognición, tiene fuertes habilidades de autocontrol, alta conciencia en los errores en el razonamiento y sabe cuando escuchar atentamente y recoger la información selectivamente. Los atributos personales de un experto son el encontrarse cómodo con la incertidumbre y la ambigüedad, se encuentra intelectualmente desafiado por los problemas de los pacientes, resuelve los problemas de los pacientes y no los juzga y finalmente es capaz de reflexionar y aprender de las experiencias.

El fisioterapeuta novel, en la recogida de datos, tiene tendencia a hacer una serie de preguntas rutinarias que le llevan a escaparse de detalles relevantes por cerrar la línea de interrogatorio demasiado temprano. En cuanto al conocimiento, tiene una base de conocimiento limitada, una integración limitada de conocimiento clínico y biomédico y una limitada habilidad de reconocimiento de patrones. A nivel de cognición, recoge mucha información irrelevante. Sólo es capaz de recordar detalles superficiales de los problemas de los pacientes. Considera demasiadas pocas hipótesis, fracasa al muestrear información de forma imparcial, sesgo de confirmación, errores en la detección de covarianza (relación entre dos variables) y haciendo suposiciones, salta a las conclusiones.

Never theorize before you have data. Invariably, you end up twisting facts to suit theories instead of theories to suit facts. Sherlock Holmes

Tanto en el proceso de razonar el diagnóstico como el proceso de razonar el tratamiento, la toma de decisiones es vulnerable a diferentes formas de sesgo o error cognitivo y emocional.

El clínico que toma la decisión diagnóstica debe conciliar los sesgos del mundo exterior y del interior y seleccionar la más apropiada forma de razonar para los requerimientos de la decisión en cada momento. Se han descrito más de 40 formas diferentes de errores cognitivos y muchos trabajos los investigan a través de series de casos. Tras la descripción de los errores se ofrecen diferentes estrategias individuales y organizacionales que permiten controlar el impacto de estos sesgos para conseguir reducir los errores relacionados con el razonamiento clínico.

Simplemente con incorporar la formación en el uso adecuado de los heurísticos o "atajos diagnósticos" para evitar el anclaje en las primeras impresiones diagnósticas, la influencia de la disponibilidad en mente de casos recientes, la representatividad de similitud a casos previos impactantes, y la obediencia ciega a lo diagnosticado por otros especialistas o la tecnología diagnóstica podríamos reducir una parte importante de los riesgos de un diagnóstico erróneo.

A pesar de la tecnología, siempre quedará nuestra psique, nuestra manera personal de pensar que deberemos conocer, entrenar para diagnosticar y evaluar sus sesgos para controlarlos cada día mejor. La actitud de mejora de nuestro propio proceso personal de razonar se conoce como práctica reflexiva o metacognición.

Dentro de nuestra línea de pensamiento, damos suma importancia al razonamiento abductivo; la intuición suele ser la primera aproximación intelectual que el clínico utiliza al estudiar el caso del paciente pero, lejos de ser infalible, es la puerta de entrada de numerosos sesgos cognitivos que, de no ser considerados, sistemáticamente llevarán a la elaboración de una conjetura errónea que desembocará en el planteamiento de una hipótesis incorrecta. Eduardo Fondevila 

Para derrotar errores en el razonamiento clínico, necesitamos tener vigilancia cognitiva, autoevaloarnos críticamente, reflexionar sobre la acción y buscar errores en el razonamiento.

Nos vendrá bien el pensamiento lateral creativo, generar tantas alternativas como sea posible, dar la bienvenida a la información externa (aunque aparentemente sea irrelevante como estímulo potencial para cambiar el patrón), desafiar las suposiciones del pensamiento actual, suspender juicios y explorar caminos menos probables.

A) ERRORES EN EL RAZONAMIENTO HIPOTÉTICO DEDUCTIVO

-Añadir deducciones pragmáticas.

-Considerar demasiadas pocas hipótesis.

-Fracaso al samplear suficiente información.

-Sesgo de confirmación.

-Errores en la detección de la covarianza.

-Confundir covarianza con causalidad.

-Confusión entre lógica deductiva e inductiva (inductiva: cuando de casos particulares, generalizas)

B) ERRORES EN EL RECONOCIMIENTO DE PATRONES

-Dificultad en cambiar patrones una vez establecidos.

-Sesgo: Comodidad a la hora de establecer un caso.

-Tendencia a la preinterpretación: Algo que se parece a un patrón se percibe como un patrón.

-Fracaso al aprender nuevos patrones.

-Práctica cada vez más basada en las rutinas clínicas con poca relación con el conocimiento biomédico.

El razonamiento clínico sigue los postulados de la teoría de la racionalidad y la ciencia de toma de decisiones, tiene una metódica determinada y un entrenamiento concreto. Las tres característias serían: 1. Subordinación de los postulados teóricos a las presentaciones clínicas del paciente. 2. Reevaluación sistemática después del acto fisioterápico. 3. Enfoque centrado en la resolución de problemas. Eduardo Fondevila

EN PROFUNDIDAD

El proceso de razonamiento clínico sirve para disminuir la incertidumbre en relación al problema por el que el paciente acude a consulta. Arturo Such.

Entender el razonamiento clínico en el proceso de valoración y tratamiento fisioterápico de un paciente, requiere tener el cuenta el proceso de pensamiento del terapeuta, del paciente y de la decisión conjunta. Los detalles de las anotaciones son una visualización del proceso de razonamiento. (Jones et al. 2000)

Dentro de la terapia manual, hay muchos enfoques que utilizan el razonamiento clínico para los diagnósticos y tratamientos, pero para esta entrada hemos seleccionado el razonamiento del Concepto Maitland, porque consideramos que ofrece puntos muy interesantes en cuanto a razonamiento diagnóstico y de tratamiento, y que puede aportar nuevas herramientas para nuestra práctica clínica. 

Maitland cambia nuestra forma de pensar, de acercarnos a nuestro paciente y de integrar el máximo de información. Nos exige un mayor esfuerzo como profesionales. José Basilio Julián Labra

1. RAZONAMIENTO CLÍNICO EN EL CONCEPTO MAITLAND

El concepto Maitland, integra los diferentes tipos de razonamiento clínico (hipotético, deductivo, reconocimiento de patrones etc) en el llamado "muro permeable", un muro que busca la conexión entre la parte teórica (anatomía, biomecánica, diagnóstico médico, diagnóstico por imagen, lo que dice la evidencia científica) y la presentación clínica del paciente. 

2. MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE 

La primera pregunta que se hace al paciente desde este concepto es la de "Qué te trae por aquí". Esa pregunta junto con los hallazgos clínicos, la experiencia/habilidad/conocimientos del profesional y las preferencias del paciente, es lo que guía el enfoque Maitland, que es un modelo centrado en el paciente.

In order to truly help someone else, I must understand more than he, but certainly first and foremost understand what he understands. If I do not do that, then my greater understanding does not help him at all. Soren Kierkegaard. 

Normalmente a la pregunta "¿qué te trae por aquí?" le siguen una serie de explicaciones sobre las molestias, dolores etc que presenta el paciente. En la consulta, tanto la comunicación verbal como la no verbal, nos servirán para rellenar el body chart, ya que éste acabará plasmando el dolor del paciente en una imagen. Esta imagen servirá de feedback de la descripción del dolor tanto para el paciente como para el terapeuta, y también como forma de ver la evolución posterior.  

Numerar los dolores en el orden de importancia que les da el paciente, y añadir información tipo: constante/variable, profundo/superficial, descripción del dolor y escala EVA. Aprovechar el comienzo de la sesión para realizar también las preguntas especiales, si hay algo que tenemos que tener en cuenta (marcapasos, medicación etc). 

3. EXÁMEN ESTRUCTURADO Y ORDENADO

A *Exámen subjetivo

Además de la zona de dolor, necesitaremos saber el comportamiento de los síntomas: qué es lo que los agrava (qué actividad, realizada durante cuanto tiempo, por cuanto tiempo aparece el dolor), qué es lo que alivia el dolor (qué actividad, durante cuanto tiempo, por cuanto tiempo) y el comportamiento del dolor a lo largo de las 24 horas del día. Con éstos datos, podremos valorar, entre otras, el carácter mecánico o no del dolor, la severidad, irritabilidad y naturaleza del dolor.

Nos interesará saber la historia del dolor, cómo empezó, si es un dolor estabilizado o no, cuál es la progresión, en qué estadío está (agudo, subagudo, crónico). 

Salud general del paciente, medicación, histórico relevante. 

Tenemos que ser capaces de detectar parámetros de revaloración útiles basándonos en posibles movimientos funcionales dolorosos que nos aporta el paciente etc. Y de alguna forma, ya tenemos alguna que otra hipótesis en la cabeza (que tendrá que ser verificada con el exámen físico).

Marcar con asteríscos lo que nos parezca más relevante de lo que nos cuenta.

B *Planning del exámen físico

A partir de esta primera información (body chart y exámen subjetivo), se planea el examen físico intentando descubrir los mecanismos de producción de síntomas (tejidos o entorno?), fuente de los síntomas (articulación, músculo, nervio, otros), causa (desequilibrio muscular, rígidez), factores contribuyentes (barreras para recuperación, lesiones antiguas, condiciones médicas, edad, factores psicosociales), precauciones y contraindicaciones. De los múltiples test y pruebas de los que disponemos (nuestro buffet), se eligen las cosas que creemos necesarias evaluar en ese paciente en concreto. 

Se planea lo que se examinará el primer día, hasta dónde se evaloará dependiendo del carácter irritable o no de la lesión (hasta el límite, hasta que aparezca el dolor, no queremos irritar más, se puede ir más allá etc) y cual será la secuencia del exámen físico (teniendo en cuenta el evitar cambios posturales innecesarios para el paciente).

Durante el planning, se puede pedir al paciente que lea y firme el consentimiento informado y la protección de datos, y así dispondremos de unos minutos para planificar. 

Mientras en el dolor de hombro de un paciente, nos podemos decantar por hacer diagnóstico diferencial hombro/cervical y valorar si el dolor es glenohumeral intra o periarticular, en otro paciente podemos decantarnos por valorar la columna torácica y el codo. 

C *Exámen físico 

Se realiza un abordaje integral con examen manual, tests de screening, valoración movimientos disfuncionales etc. (marcando con asteríscos los hallazgos relevantes, lo relevante es lo que reproduce el dolor del paciente, no todos los hallazgos/disfunciones que encontramos en los tejidos)

  1. Dolor presente
  2. Observación
  3. Demostración funcional
  4. Pequeña valoración (movimientos activos)
  5. Movimientos fisiológicos pasivos y combinaciones
  6. Screening tests para otras estructuras en el plan
  7. Tests especiales
  8. Palpación y movimientos accesorios
  9. Tratamiento de prueba incluyendo revaloración
  10. Instrucción al paciente/ peligros y observación/ comparación.

A pesar del planning inicial, puede que nuestra hipótesis no se esté viendo refrendada durante el exámen físico, por lo que el planning necesitará ser reajustado debido a los resultados de las revaloraciones que vayamos obteniendo durante los pequeños tratamientos experimentales que hagamos. (Ejemplo, tenemos dolor lumbar e ingle y en el planning queremos descartar cadera, pero nos hemos decantado más por un origen lumbar. Mediante los tratamientos experimentales, nos damos cuenta que el paciente mejora más aplicándole maniobras en la zona cadera y no mejora cuando lo hacemos en zona lumbar... el planning necesitará pequeñas modificaciones). 

D* Valorar posibilidades de tratamiento

El primer día es preferible tratar una sola zona, para tener el tratamiento "controlado" y ver qué efectos tiene nuestro tratamiento en el cuadro que presenta el paciente. En 2-3-4 sesiones, tendremos poco a poco más zonas controladas e iremos definiendo las actuaciones terapéuticas relevantes para lo que presenta el paciente.

Muchas maniobras del Concepto Maitland son maniobras que tensan y relajan los tejidos, provocan una carga y relajan, una presión y sueltan. La inducción de histéresis reduce la rigidez y mejora la manera en la que los tejidos responderán a las demandas. (Histéresis es el término empleado para describir el proceso de pérdida de energía debido a fricción y a una alteración estructural mínima que ocurre cuando los tejidos son cargados y liberados de la carga).

Maitland describe diferentes grados de tratamiento I, II, III y IV, de más o menos amplitud y rango articular, dependiendo del grupo 1, 2, 3 o 4 al que pertenezca el paciente, grupos que dependen del dolor y resistencia que presenta la zona/paciente a tratar. 

En un paciente con gran dolor e irritabilidad (ejemplo tipo de un paciente del grupo 1), la técnica buscará el mayor rango articular indoloro, para activar el mayor número de mecanorreceptores posible para provocar hipoalgesia. Postura confortable para el paciente (almohadas varias etc), a un ritmo lento y suave (sin llegar a zonas de dolor). Un grado II de movimiento por ejemplo. 

En otro paciente, cuyo problema puede estar más en la resistencia de la articuación y no tanto en el dolor (un paciente del grupo 2, por ejemplo), lo que buscamos con la técnica es mejorar el rango articular. La postura del paciente será la más beneficiosa para la realización de la técnica que nos interesa realizar, y la presión rítmica será hasta el tope articular, con la posibilidad de realizar la técnica en un grado III+ con mayor amplitud o un grado IV de menor amplitud de movimiento, por ejemplo. 

4. TERAPIA MANUAL

Sabemos que la terapia manual no es la panacea (nada lo es), pero en este concepto, la terapia manual es una parte muy importante del tratamiento. Incluso en pacientes crónicos con sensibilidad central, la terapia manual tiene la función de exponer gradualmente al movimiento, bombardear el cerebro con movimientos graduales que acaben dándole seguridad. 

Aunque la evidencia dice que los efectos de la terapia manual no son duraderos, clínicamente, los resultados de la terapia manual se mantienen de una sesión a otra y los tratamientos estructurales (articulares), mejoran la función muscular, de interface nervios etc. según se puede valorar tras la aplicación de las técnicas manuales y revalorar los test neurodinámicos o de control motor.

5. TRATAMIENTO

La reevaloación es la mejor arma para convencer a los pacientes. El mejor feedback. 


QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

1. IFOMPT 2020. 

Creemos que todavía no hay "lema" para el IFOMPT 2020 en Melbourne, pero sí que cada vez más fisioterapeutas abogan por "cruzar el abismo" que se ha creado entre los partidarios de basar el tratamiento en un modelo basado en músculos/fascia/ligamentos/tendones/tejido conectivo y los partidarios de basarlo en un modelo basado en el sistema nervioso y las señales sensoriales como inputs para provocar un cambio en la experiencia del dolor. En este vídeo, Jason Silvernail, nos acerca estos puntos de vista. 

Más información:   https://www.pain.education/jason-silvernail/

"Esta es una llamada a la búsqueda personal de respuestas acerca de las propias creencias y al duro ejercicio de confrontar lo que creemos con lo que sabemos. Soy consciente que el conocimiento es una amalgama de distintas formas de saber, entender, sentir y que, en el caso de la medicina manual, las múltiples dimensiones que forman el conocimiento, van más allá de los aspectos puramente teóricos. Esta no es una llamada al cientificismo ni a la renuncia del 'arte o oficio' sino a perseguir un mejor equilibrio entre ambos." Gerard Alvarez. 

Nos encantaría que Melbourne 2020 tuviera como objetivo hacer puentes entre los fisioterapeutas que piensan diferente: hands on vs hands off, cientificismo vs arte etc. Pero antes de hacer puentes, es necesario empaparnos bien del lema del IFOMPT 2016: Expandiendo horizontes. Necesario expandir nuestros puntos de vista y ver más allá... para acercarnos al otro.

2. SESGOS COGNITIVOS

Las emociones fueron concebidas por la selección natural para ser rápidas y proteger a sus portadores. 

Con el desarrollo de la neocorteza cerebral apareció la razón y con ella la posibilidad de frenar el comportamiento emocional cuando resulta inconveniente. Ignacio Morgado. Director Instituto Neurociencias de la Universidad Autónoma de Barcelona.

La razón nació con un importante defecto, con un talón de Aquiles, y es que necesita tiempo y no siempre se lo damos; como consecuencia, cuando creemos que estamos razonando,  muchas veces lo hacemos con cierta inercia y bajo el influjo de los sesgos cognitivos. 

Hay cuatro problemas básicos en los que los sesgos cognitivos nos ayudan en el día a día, pero que a la vez nos dificultan la tarea de analizar la información más objetivamente (la lista de sesgos relacionados con estos cuatro problemas básicos: en esta entrada): 

-Demasiada información: Hay demasiada información. Nuestro cerebro no tiene tiempo para filtrarlo todo y tiene algunos trucos para elegir lo que le va a ser útil. Tenemos más facilidad para quedarnos con datos que ya sabíamos o con datos que nos repiten contínuamente. Nos quedamos con las cosas divertidas y llamativas. Nos damos cuenta cuando las cosas cambian. Ignoramos los detalles que contradicen nuestras creencias. Apreciamos más los errores de los demás que los propios.

-Falta de información: Para sobrevivir, necesitamos que el mundo tenga un sentido para nosotros. No solemos tener el lujo de contar con la historia completa, así que rellenamos lagunas y nuestro cerebro reconstruye el mundo para que tenga sentido en nuestro interior. Encontramos patrones e historias a pesar de la falta de datos. Rellenamos características que nos faltan basándonos en estereotipos, generalidades o conocimientos previos. Nos creemos que la gente y cosas que conocíamos son mejores que las que no conocíamos. Simplificamos números y probabilidades. Pensamos que sabemos lo que piensan los demás. Proyectamos lo que pensamos en el presente, tanto hacia el pasado como hacia el futuro. 

-Necesidad de actuar rápido: Saltamos rápidamente a las conclusiones. Sin la capacidad de actuar rápido en momentos de incertidumbre, seguramente ya nos habríamos extinguido. Cada vez que disponemos de nueva información, necesitamos saber cómo nos puede afectar, aplicarla en las decisiones, simular qué es lo siguiente que pasará en el futuro y actuar con ese nuevo insight. Para actuar, necesitamos creer en nosotros, que lo que hacemos tendrá un impacto y sentir que lo que hacemos es importante. Para focalizarnos, nos centramos en lo inmediato, lo que tenemos delante, en vez de en lo que tenemos lejos en tiempo/espacio. Estamos más motivados para hacer cosas en las que ya hemos invertido tiempo y energía. Para evitar errores, preferimos mantener la autonomía y estatus en el grupo y evitamos decisiones irreversibles. En nuestras decisiones nos decantamos por opciones que nos parecen más simples o de las que disponemos más información, en vez de las que nos parecen más complejas y ambiguas.

-Qué es lo que tenemos que recordar más adelante: Nuestro cerebro decide qué información va a ser relevante y la va a recordar y cual va a olvidar. Preferimos recordar generalidades, a recordar detalles. Cuando disponemos de infinidad de detalles, elegimos los que consideramos que son los más relevantes. Editamos y reforzamos ciertos recuerdos, les añadimos detalles que no existían, omitimos otros etc. Almacenamos la información dependiendo de cómo la experimentamos.

Como conclusión de este apartado de "Sesgos cognitivos" diríamos que no podemos verlo todo y por lo tanto filtramos la información; nuestra búsqueda de significado la rellenamos con imaginaciones; las decisiones rápidas pueden ser erróneas y finalmente, nuestra memoria puede reforzar errores cognitivos.

 3. LIBRO DE DANIEL KANHEMAN: PENSAR RÁPIDO, PENSAR DESPACIO 

En este libro, Daniel Kanheman nos adentra en los sistemas de pensamiento que siguen la intuición (S1) y los que siguen el razonamiento (S2). Mientras S1 es un sistema rápido, paralelo, automático, sin esfuerzo, asociativo, de aprendizaje lento y emocional, el sistema S2 en un sistema lento, en serie, controlado, con esfuerzo, gobernado por reglas, flexible y neutral. 


Ampliación de información y fuentes de este texto: 

https://www.youtube.com/watch?v=vVMrueIGG0s

thttp://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=18&art=05

https://www.bcongresos.com/congresos/gestor/ckfinder/userfiles/files/SEFAP2014/Juan%20Guerra.pdf

http://ritholtz.com/2016/09/cognitive-bias-codex/

https://betterhumans.coach.me/cognitive-bias-cheat-sheet-55a472476b18

https://www.youtube.com/watch?v=wEwGBIr_RIw

https://fisioterapiajesusrubio.com/tag/pensamiento/

http://oseobcn.com/ca/osteopatia-creencias-y-conocimientos/

Libro Maitland.


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