Screening en Fisioterapia

26.01.2017

INTRODUCCIÓN

El modelo biomédico es un modelo dualista, creado por René Descartes, el cual considera que la mente y la parte física son elementos diferentes y totalmente aislados uno del otro. Además de dualista, es un modelo reduccionista,  ya que considera que fenómenos complejos derivan en última instancia de un único principio primario. Este modelo postula que la enfermedad se produce por factores físicos y químicos, aislados completamente de la parte mental y del comportamiento del ser vivo: Nada más lejos de la realidad. 

En este modelo se ve al cuerpo humano como un aparato y se ve la enfermedad como un daño en el aparato, el médico cura todo aquello que puede ver, reconocer, diagnosticar y clasificar. Este modelo ha propiciado beneficios para la medicina, porque ha fomentado el desarrollo farmacológico, la educación popular sobre medidas higiénicas, el desarrollo de métodos diagnósticos más precisos y de mejores técnicas quirúrgicas. Las desventajas son que ha preponderado una visión curativa sobre una visión preventiva de la enfermedad, el paciente ha adoptado un rol pasivo frente a la enfermedad, que conlleva a una pobre responsabilidad frente a la salud y ha habido más preocupación por la duración de la vida que por la calidad de vida.

El psiquiatra norteamericano George L. Engel, 1977, postuló un modelo médico holístico que llamó biopsicosocial, como respuesta al modelo biomédico. El modelo biopsicosocial relaciona la lesión y nocicepción (bio) con las creencias y actitudes del paciente (psico) y cómo éstas interactúan con las influencias sociales, culturales y laborales (social). En este modelo, la curación, recuperación y buen estado de salud no están completamente en manos de los expertos médicos, también están en los propios pacientes. El modelo biopsicosocial no cree que la enfermedad sea causada sólo por virus o bacterias, así que promueve mejores condiciones psicológicas y una mejor interacción social.

La educación básica de los fisioterapeutas ha estado históricamente vinculada a los tejidos. Sin embargo, con este modelo biopsicosocial, también toma relevancia la parte psicosocial.

Integrar lo psicológico y social en nuestra práctica no es fácil, ya que somos profesionales históricamente unidos a la explicación y tratamiento de todos los dolores mediante mecanismos de tejido/lesión/ patología. Superar la natural antipatía hacia integrar otros conceptos y explicaciones es el siguiente paso hacia un cambio efectivo en la práctica clínica. Louis Gifford

En este modelo biopsicosocial, la relación humana es relevante y el trabajo en equipo multidisciplinar, también. Hemos pasado de una fisioterapia que se prescribe, a una fisioterapia a la que se deriva o se accede directamente, empezando un tratamiento conservador desde el primer momento de una lumbalgia, cervicalgia etc. Actualmente, nos encontramos ante una fisioterapia de primera intención. Nuestras competencias profesionales (evaluar, realizar el diagnóstico de fisioterapia, diseñar y dirigir el tratamiento fisioterapéutico, registrar la evolución del paciente) están descritas y avaladas por la ley.

Las preguntas que se hacen la gran mayoría de los pacientes que acuden a fisioterapia son (Gifford: Aches and Pains, Butler: Explain pain): ¿Qué me pasa?, ¿Cuánto tiempo me llevará estar bien?, ¿Qué puedo hacer yo para sanarme?, ¿Qué puede hacer el fisioterapeuta para ayudarme?, ¿Cuanto me va a costar?, ¿Tengo alguna cosa grave que requiera una atención especial?, ¿Qué significado  tienen los resultados de la exploración física, radiografías, tomografías y resonancias que me han hecho?

La valoración y el Diagnóstico de Fisioterapia son parte fundamental del acto fisioterápico. Y lo primero a tener en cuenta, es la identificación de las señales de advertencia que indican que son pacientes que hay que derivar al médico: las banderas rojas. 

Es importante el screening o cribado para poder identificar los factores de riesgo que nos ayuden a discriminar la posible presencia o no de patología de forma que podamos establecer un plan de actuación adecuado, seguro e individualizado, 

 así como para derivarlo a otro profesional competente en caso necesario. 

Raúl Morillo Garrigos.

EN PROFUNDIDAD

Los fisioterapeutas necesitan identificar a pacientes con condiciones médicas. Las señales de advertencia que aparecen durante la historia y exámenes se conocen como banderas rojas, indicando que el paciente necesita ser derivado. Son signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente. Son síntomas que nos llevan a derivar al paciente, al médico.

-Pérdida de peso sin razón aparente. 
-Antecedentes de cáncer. 
-Dolor nocturno. 
-Tener más de 50 años. 
-Traumatismo fuerte.
-Fiebre
-Déficit neurológico.
-Tratado con esteroides. 

Junto con las banderas rojas, tenemos que saber identificar las banderas amarillas: barreras a la recuperación que pueden llevar a la cronificación. Todo fisioterapeuta debería saber reconocer las barreras de recuperación de cada paciente, para poder tratarlas adecuadamente usando estrategias cognitivas y conductuales. Las Yellow Flags se nombran en la literatura como: A-B-C-D-E-F-W

-Attitudes and beliefs (las actitudes y creencias que nos llevan a crear expectativas)
-Behaviour (comportamiento ante el problema)                                                    -Compensation (problemas relacionados con litigios derivados del problema) -Diagnostic (Problemas relacionados con la etiqueta adjudicada)                      -Emotions (cómo afecta este problema al paciente)                                           -Family (cómo la familia influye en el problema o cómo afecta a la familia)         -Work (Trabajo)

-Las yellow flags son muy comunes.
-No todas las yellow flags son un problema. Lo son de forma potencial si no se abordan bien.
-El abordaje puede se implícito y tal como se aborda y se soluciona el problema, desaparecen.
-Los profesionales, también tenemos yellow flags y podemos cronificar la lesión, por no haberle dado un abordaje clínico correcto.
-La educación individualizada, acorde a su problema, y comprensible, es crucial para evitar los problemas derivados de las mismas.
-Los abordajes hands-off, dirigidos a la educación del paciente en el dolor, han de usarse con extremo cuidado, puesto que no todos estamos lo suficientemente formados para poder discernir cuando hay un problema subyacente o no.

Uno de los principales problemas en la actualidad es el incremento del dolor crónico musculoesquéletico. Conocer las barreras de recuperación de cada paciente (las banderas amarillas) y tener recursos para actuar (o derivar) es fundamental. Los mecanismos que hacen que un dolor se acabe cronificando se han intentado explicar en el modelo de Miedo-Evitación de Joan Vlaeyen. Aunque es necesaria más investigación, el miedo parece ser un factor clave en el desarrollo de dolores crónicos musculoesqueléticos. El miedo nos lleva a evitar mover la zona (kinesiofobia), a la hipervigilancia, la reactividad muscular, el desuso de la zona afectada etc. Una redirección del dolor hacia su confrontación, parece ser clave para la recuperación.

La fisioterapia ha evolucionado vertiginosamente en los últimos años, por lo que ha sido necesario desarrollar un modelo para la representación didáctica de la fisioterapia. Inspirado en el modelo CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud) Lieven Danneels nos presenta el Modelo Planetario. 

La aparición de la teoría biopsicosocial y los nuevos avances en los mecanismos del dolor, han sido dos de las más poderosas catálisis de cambio en esta profesión. Lieven Danneels 

En el modelo planetario, la estructura CIF se refleja en el plano vertical, mientras que los mecanismos de dolor y los factores psicosociales rodean la estructura, reflejando la contínua interacción con los diferentes componentes del eje vertical. 

El modelo planetario permite una aproximación flexible a los diferentes factores relevantes a la hora de evaluar y tratar a los pacientes musculoesqueléticos, sin situarlos en un orden cronológico o jerárquico. El objetivo es que el profesional pueda actuar de manera más eficiente ante sus pacientes. 

El modelo psicosocial, el ser personal sanitario de primera intención, la valoración del paciente, el screening (banderas rojas y amarillas), la propuesta de tratamiento, la atención no sólo a los factores relacionados con el tejido, sino también a los factores psicosociales y los que tienen que ver con el movimiento, la pedagogía de los mecanismos del dolor etc. nos llevan a ser profesionales no sólo de "hands on", sino también de "hands off", siendo cada vez más relevantes en nuestro trabajo las habilidades comunicativas que tengamos con el paciente. 

En clínica, además de la primera valoración, tenemos que estar constantemente reevaluando la situación, ya que cuanto antes detectemos los posibles problemas, antes actuaremos y llegaremos a buen puerto. 

De la mano de Peter O'Sullivan, nos viene la idea de que el éxito no tiene que ver con nosotros ni con nuestras técnicas, sino con a quién tratamos y cómo interactuamos. Factores como "creíste que mejoraría", "creíste en mí" son importantes. Es importante cuidar nuestro lenguaje y no dañar con el mismo. También es importante generar un locus de control interno (el paciente participa en las decisiones del proceso de curación), ya que mejora conceptos como la motivación, la adherencia al tratamiento, la confianza en el profesional y como resultado final, una mejora de los resultados de nuestro tratamiento. No cortar la narrativa del paciente es importante. Empatía, siempre. Termina su charla diciendo que "Si no sabes comunicarte, no importa todo lo que sepas". 

Yuriko Nabeta, nos habla de las palabras que hieren y de las que curan. Tener cuidado con lo que decimos a los pacientes. Nos detalla estrategias para los pacientes crónicos con banderas amarillas: 1. Reconocerlas y actuar sobre las yellow flag lo antes posible. 2. Educación (saber desde dónde habla el paciente primero) y planning. 3. Ejercicio gradual. 

Max Zusman nos comenta en este video que en fase aguda, la intensidad inicial del dolor es un factor de riesgo de cronicidad, siendo ésta, otra razón por la que no se debería provocar dolor durante esta fase. El estadio agudo es la fase que él llama "preparacion del paciente" - dando al paciente informacion, explicaciones, tranquilidad y consejo-. El objetivo de preparar al paciente es doble: 1. Cambiar el miedo al comportamiento futuro de miedo-evitacion. 2.Evitar memorias maladaptativas del dolor por mecanismos "top-down". Estos dos factores están involucrados en la transición de dolor agudo a crónico. Los terapeutas manuales tienen el difícil rol de activar a la gente, cuando ésta no suele querer moverse. (El vídeo también habla de la sensibilización central, pero de eso hablaremos en otra ocasión.)

Ampliación de información y fuentes de este texto:  

https://fisiosalvasantacruz.wordpress.com/2017/01/23/no-digas-holistico-di-biopsicosocial/

https://desdeoceanomar.wordpress.com/2015/08/06/razonamiento-clinico-en-fisioterapia-propuesta-de-un-marco-conceptual/#more-1075

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43360/1/9241545445_spa.pdf

http://fisioterapiasinred.com/red-flags/

http://fisioterapiasinred.com/yellow-flags/

A Didactical Approach for Musculoskeletal Physiotherapy: The Planetary Model. 2011. Lieven Danneels , PT (http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/10582452.2011.609637)

Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. 1999. Johan W.S. Vlaeyen (https://pdfs.semanticscholar.org/0833/a73c2fc7d28c50b9ed5fbfdb4da189364321.pdf)

https://www.tac.vic.gov.au/files-to-move/media/upload/fear_avoidance.pdf

https://fisioterapiajesusrubio.com/tag/top-down/


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