Sensibilización central y periférica

02.05.2017

INTRODUCCIÓN

En inglés, elephant in the room («elefante en la habitación») es una expresión metafórica que hace referencia a una verdad evidente que es ignorada o pasa inadvertida. También se aplica a un problema o riesgo obvio que nadie quiere discutir. 

Si ha habido un elefante en la habitación de los fisioterapeutas, éste ha sido el dolor crónico. Como dice Irene Tracey (llamada "Queen of Pain"), del Departamento de Neurociencia Clínica de la Universidad de Oxford, "Siempre hemos pensado que el dolor crónico era la continuación del dolor agudo. Había que reparar la causa del dolor agudo, y el crónico se acabaría yendo."

Esta forma de pensar ha fallado estrepitosamente. "Ahora pensamos que la causa del dolor crónico se encuentra en los cambios de la expresión genética, la neurofisiología, los cambios químicos y/o la transmisión nerviosa." Este es el nuevo paradigma que nos llega desde una mayor comprensión de cómo procesa el dolor nuestro cerebro. 

Con la neuroimagen hemos descubierto una nueva forma de validar lo que decían muchos pacientes con dolor, que en su día, no fueron creídos o comprendidos. Aunque no nos sirve como medida de dolor, es una herramienta que nos ofrece un fantástico insight de la anatomía, la fisiología y la neuroquímica del cuerpo, y nos explica por qué experimentamos dolor y dónde deberíamos actuar para tratarlo. 

El dolor casi siempre implica algún hecho que está sucendiendo en los tejidos (inflamación, retraso en la cicatrización o simplemente tejidos que no están en forma o están poco utilizados). Cualquier estímulo puede producir dolor mientras se repara la lesión. La red nerviosa protege así el proceso de regeneración. Una vez concluida la reparación, se vuelve a las condiciones habituales de "tejido en buen estado, puede volver a utilizarse sin miedo". Cuando hay afectación en los tejidos o en los nervios periféricos, repercute en todo el sistema, y es el cerebro el que acaba decidiendo si se tiene o no que sentir dolor (No brain, no pain). 

Tuve una paciente actriz que cuando actuaba dejaba de sentir dolor, era otra persona. Cambiaba la consciencia, esta otra persona no tenía memoria del dolor. Victoria Castaño. Fisioterapeuta. 

Sabemos que a veces, el dolor persiste aunque la lesión inicial haya tenido tiempo suficiente para curarse. En estas situaciones, el cerebro concluye que la amenaza sigue existiendo y que se sigue necesitando un "programa" de protección. En la "sensibilización periférica" ese programa va desde la médula (la periferia), a la que "se le mete miedo" con falsas señales. En la "sensibilización central", la responsabilidad recae en una evaluación miedosa y alarmista del propio cerebro. "Es realmente dificil entender que el sistema de recogida de información, que transporta esa información a la médula espinal y envía las señales al cerebro, para luego volver a modular esté equivocado y vaya defectuosamente." 

En todo proceso doloroso hay cierto grado de Sensibilización Central. Siempre. Es inevitable. Es fisiológico. Y es necesario. Por eso en cualquier proceso debemos pensar más allá de los músculos y tendones, y no olvidar el SNC. Javier Aguilera.

Algunas formas de tratamiento de la sensibilización central y periférica maladaptativa son remarcadamente directas y mecánicas. El sistema nervioso responde muy bien a los estímulos eléctricos, cuando los electrodos son situados en el lugar correcto. "Se está investigando en dispositivos que se fijan en la cabeza y que permiten manipular partes del cerebro".  Paralelamente, con la industria de los juegos virtuales, se está viendo que se pueden generar actividades eléctricas en el cerebro y que este proceso podría ser muy beneficioso para el campo sanitario. La industria farmacológica investiga nuevos fármacos que podrían actuar en esta sensibilización maladaptativa central/periférica. 

Mientras tanto, la investigación en fisioterapia  nos acerca a la pedagogía del dolor y otro tipo de abordajes muy innovadores que están dando buenos resultados y que tienen buenas perspectivas para el futuro. 

Igual que podemos aprender significados aversivos de una situación, podemos aprender significados apaciguadores de ciertos eventos. Podemos crear contextos analgésicos para extinguir memorias amigdalares de miedo o de dolor. Esto es la base de la exposición gradual y del papel del fisioterapeuta como agente de salud, como alfabetizador sanitario. Paulino Rodriguez. Fisioterapeuta.

 The tasks that we call neuroplasticity training, do not only induce changes in the nervous system, so perhaps they should be called bioplasticity training 

Lorimer Moseley 

EN PROFUNDIDAD 

La gran mayoria de las lesiones musculares, óseas, ligamentosas, tendinosas o discales mejoran en el plazo que va de 3 a 6 meses, a partir de esos plazos, el dolor puede tener que ver con la sensibilidad del sistema nervioso, en vez de con daño tisular. Una de las claves parece estar en conocer los factores que contribuyen a la particular experiencia dolorosa:

1. A veces la medicación y operaciones quirúrgicas pueden ayudarnos con ese dolor, pero no siempre son la solución.

2. El impacto que tiene el dolor en nuestras vidas es alto y es necesario intentar ser conscientes de cómo nuestras emociones y pensamientos afectan en nuestra percepción del dolor, ya que a veces, lo único que hacemos es subir nuestros niveles de estrés (me duele, estoy mal, es que no puedo ni moverme etc) Aquí suelen venir bien las técnicas de relajación: yoga, mindfullness, meditación etc.

3. Valorar el estilo de vida que llevamos. Si llevamos una vida sedentaria, cómo son nuestros hábitos alimentarios, si dormimos lo suficiente, si fumamos o bebemos.

4. A veces, tiene mucho valor analizar el significado profundo de ese dolor, evaluando la historia personal y tomando conciencia de las vivencias que rodearon el momento de la aparición del dolor. Mucha gente es capaz de hacer conexiones entre una época estresante de su vida y la aparición del dolor. Para muchos, este "darse cuenta" es fundamental en su proceso de curación.

5. Por último, y no menos importante, recuperar la actividad física desde la perspectiva cerebral: moverse sin miedo, gradualmente, sin que nuestro cerebro tenga que proteger el cuerpo del movimiento que hacemos. Poco a poco, sin prisa, pero sin pausa.

Piensa con tu cuerpo, muévete con tu cabeza. Monica Mattsson. Fisioterapeuta.

La sensibilización central y el fracaso de las vías descendentes inhibitorias de sensibilidad provocan una hiperexcitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central a los distintos estímulos periféricos: dolor, olor, ruidos, alimentos, productos químicos, campos electromagnéticos, cambios de tiempo, estrés, infecciones, uso de fármacos, etc. Esta hiperexcitabilidad ocasiona una hiperrespuesta que se mantiene en el tiempo a pesar de la desaparición de los estímulos. Esta sensibilización mantenida va a provocar cambios en la neuroplasticidad, que se pueden apreciar en pruebas de imagen (resonancias magnéticas funcionales). 

En la sensibilización central hay una disregulación neurosensorial que va a producir alteraciones neuroendocrinas y del sistema inmunológico, desarrollándose un círculo vicioso que es el origen de los múltiples síntomas y síndromes que aparecen en este proceso.

 El estado mental paradigmático de un cerebro asustado es el dolor. Francisco Traver Torras.

La cronificación del proceso dará lugar a un aumento del estrés oxidativo y de los radicales libres, provocará un aumento de las sustancias proinflamatorias e inmunológicas, causará la disfunción en las mitocondrias, etc., y todo ello potenciará un círculo vicioso. Fruto de la disfunción de todos estos sistemas íntimamente relacionados aparecerá una sintomatología compleja y variada, ya que no hay órgano que se libre de la regulación de estos sistemas.

Este cambio de paradigma del dolor, nos lleva a cambios en la forma de abordarlo. 

El secreto del cambio es enfocar toda tu energía, no en la lucha contra lo viejo, sino en la construcción hacia lo nuevo. Sócrates

El uso de la LANSS Pain Scale (Bennett 2001) se presenta como una forma de intentar objetivar la presencia de la sensibilización central, cuando la puntuación en dicha escala supera la puntuación de 12 de 24.  

A nivel clínico, diversos indicadores pueden conducir nuestro razonamiento hacia este estado relacionado con una hipersensibilidad sensorial (dolor espontáneo, disestesia, alodinia, hiperalgesia y dolor independiente del estímulo), destacando dentro de las características subjetivas:

  • Dolor extenso con distribución no-anatómica (dolor extendido a la palpación).
  • Dolor severo, constante, que dura más de lo esperado (alta irritabilidad y latencia).
  • Patrón de dolor impredecible, desproporcionado, no mecánico; alodinia
  • Presencia de factores psicosociales (catastrofismo, ansiedad, depresión, miedo-evitación, ...).
  • Discapacidad funcional elevada.
  • Respuesta inconsistente a la mayoría de tratamientos.
  • Hipersensibilidad al frío y alteración de discriminación de dos puntos.
  • Dolores en espejo, fibromialgia,...

Los australianos Lorimer Moseley y David Butler, están investigando sobre abordajes más eficientes, desde el punto de la pedagogía del dolor y ejercicios progresivos para los pacientes con sensibilización central. El objetivo principal de este tipo de abordaje es que el paciente entienda lo que le pasa (pedagogía del dolor: su sistema de recogida de información está en estado de alarma) y tenga herramientas para ir disminuyendo ese estado de alarma. 

1. LIBRO "EXPLICANDO EL DOLOR". Para explicar el concepto de dolor, curación de los tejidos, sensibilización central etc.

2. PROTECTOMETER: Se basa en hacer dos listas, una de DIMs ("Danger in me") y otra de SIMs ("Save in me"). Con estas listas, el paciente es capaz de ver desde donde se  mueve, y nosotros podremos ayudarle si detectamos algún pensamiento "erróneo" ("no me voy a curar nunca", "la hernia siempre me dolerá" etc).

3. GUÍAS EDUCATIVAS, AUTOMANEJO, LIBROS: Cada vez hay más material con información sobre las diferentes lesiones. Este material puede ayudar y aportar seguridad a nuestros pacientes. Se sabe que la educación pre-operatoria tranquilizadora de lo que más o menos va a ser su proceso postquirúrgico, mejora los tiempos de recuperación. El objetivo es que el dolor agudo no se convierta en crónico y lo canalicemos de la mejor manera posible. 

4. GRADED  MOTOR IMAGERY: En pacientes con sensibilidad central, en el que sólo pensar en el movimiento, duele, y en el que tocarles es prácticamente imposible, se propone este tipo de trabajo, que va desde discriminar izda/dcha con tarjetas de imágenes, imaginar y/o ver movimientos y finalmente terapia de espejo. 

5. PROGRESIÓN ADECUADA DE LA TERAPIA  MANUAL, EJERCICIOS O EL TIPO DE ABORDAJE QUE SE LE HAGA AL PACIENTE: Poco a poco, el paciente, tiene que ir siendo capaz de recuperar la mayor calidad de vida posible y tener herramientas para el automanejo del dolor. 

Touch is a constant reminder to the nervous system and the organism that they are safe, that someone is there to protect. Louis Gifford.  

QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

1. Un algoritmo es un conjunto prescrito de instrucciones o reglas bien definidas, ordenadas y finitas que permite llevar a cabo una actividad mediante pasos sucesivos que no generen dudas a quien deba hacer dicha actividad. Hay varios algoritmos en fisioterapia, y hoy, presentamos el algoritmo de Jo Nijs, que aunque actualmente está en entredicho, os lo acercamos con esta entrada que hizo en su día (2014) Javier Aguilera: 

"Los pasados 3 y 4 de Abril tuve la fortuna de asistir al Curso sobre dolor crónico y sensibilización central: Neurociencia moderna en la práctica de la fisioterapia, con el genial Jo Nijs y la inefable Margot de Koning como profesores. En él, como nos decían en su primera diapositiva, nos invitaban a "pensar más allá de músculos y articulaciones".Nos mostraron los mecanismos neurofisiológicos por los que aparece en primer lugar el dolor crónico, y en segundo lugar la sensibilización central. Pero de eso ya se ha escrito en la blogosfera mucho mejor de lo que podría hacerlo yo (éste es un buen ejemplo de Arturo Goicoechea), así como de los factores predisponentes a desarrollar la sensibilización central. Sin embargo, a pesar de esta primera parte teórica, fue un curso eminente práctico (los docentes tratan pacientes a diario además de ser investigadores), lo que en el tema abordado es bastante complicado de hacer de forma tan amena y didáctica como consiguieron ellos.Así, en lo que me quiero centrar, porque me pareció tremendamente útil en su simpleza, es en el algoritmo que ellos utilizan para determinar si un paciente ha desarrollado o no sensibilización central, pasando ésta a ser, al menos, parte de su problema cuando no el proceso principal al que hemos de atender. 

Son preguntas, como podemos ver, sencillas, y que normalmente podemos contestar bastante rápido y con fiabilidad:

Criterio 1: ¿Es la experiencia dolorosa desprorpocionada?Puede ser desproporcionado en cuanto a la severidad del dolor o la discapacidad o disfunción asociada con respecto a la naturaleza y extensión de la lesión o patología.Ejemplos: dolor de cuello crónico, no lesiones estructurales, gran discapacidad con lesiones no graves, cirugías demasiado tempranas, imágenes diagnósticas que no explican la severidad o difusión de los síntomas, etc.

Criterio 2: ¿Distribución difusa del dolor?Puede contestarse positivamente con cualquiera de estas opciones: dolor generalizado o muy extenso, dolor con distribución no segmentaria, dolor que varía su localización. A tener en cuenta, pero en menor medida: dolor bilateral (posible dolor "en espejo").

Criterio 3: ¿Hipersensibilidad a sensaciones no musculo-esqueléticas?Esta pregunta la respondemos mediante el Inventario de Sensibilización Central(sólo parte A). Si nos da una puntuación de 40 o más (25 ítems puntuados de 0 a 4), y cumple los requisitos anteriores necesarios (dolor desproporcionado), podemos decir que el paciente tiene sensibilización central.


Obviamente, todo viene apoyado previamente en una historia clínica detallada, en la cual nos podemos encontrar síntomas y signos adicionales que nos pueden empezar a orientar: respuestas terapéuticas anormales, evolución temporal del dolor anormal, dificultades para dormir, dificultades de concentración y memoria... La mayoría se miden en el inventario, pero es en la anamnesis donde pueden aparecer por primera vez, y la primera orientación para elaborar una hipótesis basada en la sensibilización central.Si nos encontramos en esta situación, no debemos dudar en adaptar el tratamiento y abordar en primer lugar este problema, pues sin solucionarlo no vamos a conseguir una evolución correcta."

2. Los australianos Lorimer Moseley y David Butler, son uno de los tándems más creativos dentro de la fisioterapia actual. Gracias a las numerosas investigaciones sobre dolor crónico en las que han tomado parte, han conseguido entender mejor el papel del cerebro y la mente en el dolor crónico y han integrado estos avances de la neurociencia en la fisioterapia. Asimismo son unos grandes embajadores internacionales de la fisioterapia, haciendo que llegue a la gente de a pie a través de los diferentes medios de comunicación en los que han aparecido y a través de libros como "Explicando el dolor". Hay varios vídeos por internet, pero nos quedamos con el de Lorimer Moseley en el IFOMPT 2016. El 5 y 6 de Mayo 2017, David Butler, estará en Valladolid, en el Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor. 

3. El abordaje de este tipo de pacientes es dificil, terminamos con dos reflexiones de fisioterapeutas como Louis Gifford y Paul Watson; y con la recomendación de que siempre, se intente a pesar de la complejidad: "Keep it simple".  

"El paciente que está enfrente, puede tener muchos problemas, incluso si acude por un pequeño esguince de tobillo o una pequeña contractura en la espalda. Cuantas más preguntas le hagas y más información busques, más encontrarás. Puede haber pérdida de funcionalidad, pérdidas de movimiento, zonas tensionadas, movimientos dolorosos, ansiedad, estrés. Pueden estar enfadados o tener creencias erróneas acerca de la naturaleza de su problema y del tratamiento. Pueden tener miedo al movimiento y al dolor. Pueden trabajar bajo presión o no llevarse bien con sus compañeros de trabajo. Pueden hacer trabajos sociales y trabajos por la comunidad que les desgastan" Louis Gifford

Paul Watson escribió sobre "las barreras de la recuperación" y es muy importante tenerlas en cuanta a la hora de valorar al paciente, pero es necesario tener cuidado: los fisioterapeutas expertos sólo preguntan hasta la profundidad necesaria para que haya una buena recuperación y lo hacen de una manera cómoda para el paciente. Esta habilidad, es producto del conocimiento, la correcta interpretación, el adecuado manejo y la buena comunicación".  

Being right isn´t nearly as important as knowing when to shut up.