Clinimetría

31.12.2017

INTRODUCCIÓN

No hace mucho, nuestra forma de diagnosticar era mediante tests ortopédicos, y muchos de ellos están en entredicho hoy en día, medíamos la evolución con la cinta métrica, el goniómetro, las pesas para cuantificar la fuerza y las sensaciones, muchas sensaciones: nuestras y del paciente. 

If you can't measure it, you can't manage it. Peter Drucker

Muchos de nosotros, estaríamos de acuerdo si dijéramos que no todo se puede medir en clínica. Aunque todos estaríamos de acuerdo en que las mediciones nos podrían ayudar en ciertos casos clínicos. 

La clinimetría puede ayudarnos a establecer puntos de partida, documentar la progresión de nuestros pacientes, ayudarnos a establecer objetivos y además, el feedback motiva al paciente.

Antes de pasar a las escalas, screenings, cuestionarios etc. que monitorizan, miden, te hacen prestar más atención al proceso de recuperación del paciente, ayudan en el feedback al mismo etc...  hablaremos de cómo damos las órdenes a los pacientes a la hora de hacer ejercicios y de cómo y por qué elegimos los ejercicios que finalmente decidimos que hagan. Es algo que hacemos diariamente con los pacientes... ¿nos hemos parado a pensar si nuestra forma de explicar la ejecución del ejercicio es la correcta? ¿podríamos hilar mejor los ejercicios que tienen que realizar? ¿qué efectos queremos conseguir con los ejercicios?


1. FEEDBACK INTERNO O FEEDBACK EXTERNO

¿Cual es la manera más efectiva de enseñar habilidades y optimizar el movimiento? Si la aproximación no es buena, los problemas que envuelven la parte biomecánica pueden durar más de lo que deberían. Se sabe que en cuanto los futbolistas están pendientes de su cuerpo, disminuyen el rendimiento en el campo o que las bailarinas que tienen que hacer complicadas coreografías, se llegan a bloquear en la primera pirueta. 

Si la orden y feedback que recibe el paciente o deportista, tiene que ser un feedback interno o externo ha sido un "hot topic" en la investigación sobre el aprendizaje motor. Mientras con el feedback interno diríamos "Separa tus rodillas tanto como puedas" con el feedback externo se convertiría en "Mueve las rodillas lo más alejadas que puedas desde esas rayas que tienes en el suelo". No parece que las órdenes sean tan diferentes, pero cada vez hay mayor consenso en que lo son. Mientras que el objetivo del enfoque externo tiene que ver con hacer que los movimientos sean más automáticos, reduciendo el control consciente; en el enfoque interno, se busca la activación en la conciencia del propio sistema, la propia percepción. 

El enfoque externo (el estabilizer, motion guidance etc) tiene que ver con un objetivo, y hay partidarios de este enfoque que comentan que es el mejor de cara a la adquisición de habilidades motoras complejas. En cualquier caso, el ambiente artificial que pueda haber en una sesión de fisioterapia o de entrenamiento con estos feedbacks, no se asemeja a una situación real (una jugada de fútbol, por ejemplo, en la que automáticamente debería aparecer ese aprendizaje de control motor), y ahí está la dificultad a la que se quiere llegar con la progresión de los ejercicios y los diferentes feedbacks. 

2. LA PUERTA DE ENTRADA HACIA LOS EJERCICIOS

Cada vez hay más modelos teóricos, propuestas y algoritmos que guían la práctica clínica en fisioterapia. 

Atrás quedó el vademécum que nos orientaba por semanas lo que hacer con cada lesión, atrás han ido quedando las tablas de ejercicios de las diferentes zonas anatómicas y poco a poco, la realidad diaria de muchos fisioterapeutas es que no hay un médico rehabilitador que nos prescriba lo que tenemos que hacer cada cierto tiempo y poco a poco, los pacientes van acudiendo al fisioterapeuta como personal sanitario de primera intención. 

Hoy en día, es más importante el razonamiento clínico: descartar red flags, buscar qué es lo significativo a tratar en ese paciente, buscar la reprodución de signos y síntomas clínicos para afinar el diagnóstico y tratamiento, valorar las banderas amarillas, elegir el ejercicio más significativo para el paciente etc. 

Ahora que desde la investigación hacen incapié en la mayor efectividad de una fisioterapia más activa, nos centramos en una batería de screening tests para valorar el control motor lumbar, que nos ofrece Hannu Luomajoki, con el objetivo de encontrar el ejercicio adecuado para cada paciente. 

Para la disfunción en flexión, nos recomienda los tests del Waiter's Bow y el Knee extended. Para las disfunciones en extensión, Pelvic tilt y Knee flexed. Finalmente, para las rotaciones, el Rocking all four y el One leg stance. 

Sin lugar a dudas, tener una batería de tests para hacer una valoración preliminar, que guíen el tipo de ejercicio que le puede ir bien al paciente y acertar con la puerta de entrada de ejercicios que modifiquen los signos y síntomas de los pacientes, es un gran aporte. Si además de eso, podemos ir midiendo la progresión y dosificación de los ejercicios, perfecto. 

3. CUÁL ES EL MEJOR EJERCICIO PARA... O QUÉ EFECTO QUEREMOS CONSEGUIR CON... 

Hay fisioterapeutas como Ben Cormack, que hacen incapié en la necesidad de un razonamiento clínico para aplicar ejercicios. Según él, sería interesante preguntárnos qué efectos buscamos con el ejercicio que mandamos al paciente. El ejercicio es importante para aumentar la tolerancia de los tejidos, pero también es una exposición gradual a la actividad. 

Capacidad de los tejidos, adherencia, estrategias de movimiento y creencias. En todas ellas, podemos incidir con el ejercicio... 

“No medir quiere decir no poder dar datos, no poder dar datos quiere decir ser invisibles, y ser invisibles quiere decir que somos prescindibles”   Manel Domingo Corchos

EN PROFUNDIDAD

Midamos, observemos, avancemos... Enumeramos a continuación varios tests clinimétricos, que podrían ayudarnos en el camino hacia la consecución de los objetivos de nuestros pacientes y os recomendamos que os paséis por la página de FSR:

 http://fisioterapiasinred.com/category/varademedir/

No están todos los tests clinimétricos, pero sí algunos de los que se consideran más importantes... Ahí va nuestro grano (gracias a Eduardo Fondevila):

Un grano no hace granero, pero ayuda al compañero. Refrán rescatado por Luis Torija 

1-COLUMNA CERVICAL: Validación de la versión española del Neck Disability Index (Andrade-Ortega J y cols)  

https://www.aaos.org/uploadedFiles/NDI.pdf

2-DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR: Validación de la versión española de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Owestry (Alcántara-Bumbeidro y cols.)

http://www.rehab.msu.edu/_files/_docs/Oswestry_Low_Back_Disability.pdf

3-DOLOR LUMBAR (COMPONENTE PSICOLÓGICO): Versión española de la StarT Back Screening Tool (Gusi-Fuertes N y cols.)

https://www.myoptumhealthphysicalhealth.com/documents/Forms/SBST.pdf

4-MIEMBRO SUPERIOR: Validación de la versión española del Cuestionario SPADI (Luque-Suárez a y cols)

http://cptc-nc.com/pdfs/SPADI.pdf

5-OA DE CADERA Y RODILLA: Validación de la versión española del cuestionario WOMAC.

http://performanceptpc.com/paperwork/womac.pdf

6-DOLOR NEUROPÁTICO: Validación de la versión española de la escala LANSS (López de Uralde Villanueva I y cols)

http://www.endoexperience.com/documents/Apx4_LANSS.pdf

7-KINESIOFOBIA: Validación de la versión española de la Escala Tampa de Kinesiofobia (Gómez Pérez L y cols)

http://www.tac.vic.gov.au/__data/assets/pdf_file/0004/27454/tampa_scale_kinesiophobia.pdf

8-CATASTROFISMO: Validación de la versión española de la Pain Catastrophizing scale (García Campayo J y cols)

https://www.painbc.ca/sites/default/files/events/materials/Pain_Catastrophizing_Scale.pdf

9-CONDUCTAS DE MIEDO EVITACIÓN: Validación de la versión española de la Fear Avoidance Behabiour Questionnaire (Kovacs FM y cols)

http://www.clinicalprediction.com/wp-content/uploads/2015/06/FABQ.pdf

10-INTENSIDAD DE DOLOR: Escala visual analógica (EVA)



QUE NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

*Los programas informáticos para centros de fisioterapia han avanzado. Muchos de ellos tienen incorporado el mapa corporal o diferentes test clinimétricos. Si much@s fisioterapeutas recogiéramos los datos de forma parecida, podríamos aunarlos para realizar estudios etc. y es un campo en el que ya están avanzando algunos programas. 

*Como ya subrayamos en esta entrada: "No medir quiere decir no poder dar datos, no poder dar datos quiere decir ser invisibles, y ser invisibles quiere decir que somos prescindibles"( Manel Domingo Corchos) . Medir, no sólo es importante de cara a presentar nuestro trabajo ante otros colectivos, sino que también es importante a la hora de transmitir conocimiento a las nuevas generaciones de fisioterapeutas. Muchos fisioterapeutas con experiencia nos podemos llegar a sentir invisibles por no disponer de esos datos que son tan importantes para las nuevas generaciones. El "a mi me funciona" ya no vale a los recién egresados, que nacen a una fisioterapia basada en la evidencia, llena de datos de autores anglosajones, más dados culturalmente a las estadísticas. Aún así, esperamos poder transmitirles la pasión por esta preciosa, y a la vez dura, profesión.  

*El futuro está lleno de posibilidades, para tod@s... La dificultad estriba en llevar a la práctica lo que supone ser partícipe de una fisioterapia basada en la evidencia, en una profesión en la que much@s trabajamos en pequeños centros. Con esto queremos decir, que no vengáis a la clínica donde trabajamos pensando que ya está todo. No es verdad... sólo estamos en ello... Si dijéramos lo contrario... estaríamos de "postureo"... Hay mucho que hacer, ¿demasiado? 

La dificultad de implantar todo este cambio a la práctica clínica diaria, en soledad, liderando un grupo o en el mejor de los casos, formando parte de un equipo... es enorme.

A veces tienes ante ti una calle que te parece terriblemente larga que nunca podrás terminar de barrer. Entonces te empiezas a dar prisa, cada vez más prisa. Cada vez que levantas la vista, ves que la calle sigue igual de larga y te esfuerzas más aún, empiezas a tener miedo, al final te has quedado sin aliento. Y la calle sigue estando por delante. Así no se debe hacer. Nunca se ha de pensar en toda la calle de una vez, ¿entiendes? Hay que pensar en el paso siguiente, en la inspiración siguiente, en la siguiente barrida. Entonces es divertido: eso es importante, porque entonces se hace bien la tarea. Y así ha de ser. De repente, se da uno cuenta de que, paso a paso, se ha barrido toda la calle. Uno no se da cuenta de cómo ha sido, y no se queda sin aliento. (Momo. Michael Ende).

En este último artículo de divulgación, queremos agradecer a todos los profesores que nos han inspirado para poder escribir algunas de las entradas de este blog. 

Que Gwen Jull nos firmara el libro con un "Best wishes" nos alienta a ir en busca de más caballos, alguna cebra y poquísimos unicornios (Gracias Eduardo Fondevila); también nos alienta a ver la fisioterapia como alta cocina, huyendo del mundo fitness (Gracias Ivan Bennasar) y finalmente, todo ésto no tiene sentido si no llegan a beneficiarse los pacientes (Gracias Carlos López Cubas). Gracias también a Jeremy Lewis y Matthew Newton.



Ampliación de información y fuentes de este texto:   

http://lermagazine.com/article/internal-vs-external-focus-effects-on-motor-learning

http://slideplayer.es/slide/9949221/