Osteopatía

04.02.2017

INTRODUCCIÓN 

La osteopatía ha sido la formación postgrado más extendida entre los fisioterapeutas españoles, dada su gran capacidad para responder a las necesidades que muchos pacientes presentan y por las que acuden, en especial, al fisioterapeuta del ámbito privado. Fisioterapeutas como Geoff Maitland (1924-2010), se interesaron por la osteopatía.  

Uno de los puntos fuertes del Concepto Maitland (de fisioterapia) es el permeable brick wall (muro de ladrillos permeable). Este muro consta de dos partes: una para poder dar una explicación teórica (anatomía, biomecánica, resultados pruebas diagnósticas, fisiología etc) y otra para la explicación práctica (presentación clínica, patrones clínicos etc) de lo que le pasa al paciente. Los principios en los que se basa este concepto, pueden variar con los avances de la ciencia o con las diferentes presentaciones clínicas de los pacientes, y eso hace que sea un concepto estable, pero móvil a la vez, un concepto que no se quedará obsoleto nunca, porque permite la movilidad necesaria que hay que tener dentro de la metodología científica.

A diferencia de lo que ocurre con el Concepto Maitland, en Osteopatía, los principios básicos no son leyes empíricas; sino que son enseñados como guías básicas de la filosofía osteopática sobre la salud y enfermedad.

  • La estructura gobierna la función:  Toda alteración funcional viene determinada por una alteración estructural. La estructura no sólo es importante, sino que es la clave del tratamiento. Por lo tanto, corrigiendo ésta podremos solucionar la disfunción orgánica.
  • La ley de la arteria: Todo desarreglo orgánico y visceral proviene de una mala irrigación sanguínea. En este sentido, proporcionar una buena nutrición al órgano es fundamental para restaurar su función.
  • La ley del nervio: de la misma manera, los desarreglos viscerales y orgánicos pueden tener su origen en una interrupción del flujo nervioso debido a una restricción vertebral. Se puede restablecer la función normal por medio de la manipulación vertebral.
  • La ley del todo: Todos los sistemas del cuerpo están interconectados y son interdependientes.
  • La ley de autocuración del cuerpo: el cuerpo dispone de todos los mecanismos necesarios para la autocuración, sólo hay que ayudarle a restablecer la función normal.

A pesar de la preciosa filosofía que envuelve estos principios, no todos han podido superar el avance de la ciencia. 

Desde el punto de vista científico, la osteopatía es considerada como una pseudociencia, aunque esté basada en un gran conocimiento de la anatomía y la biomecánica.  Entre su arsenal, contiene infinidad de técnicas manuales para tratar la mayoría de las zonas anatómicas del cuerpo. Algunas de estas técnicas, carecen de plausibilidad biológica según los detractores, y todo parece indicar que efectivamente no la hay. No obstante, habría que valorar, si lo que se cree que se hace con algunas técnicas, es lo que hace que el paciente mejore, o hay otra explicación para la mejora clínica y hay que buscar otros modelos explicativos.

La Osteopatía trata al ser humano de forma global, restableciendo el equilibrio mediante técnicas manuales dirigidas a los tejidos afectados, sean éstos del sistema musculoesquelético, visceral, nervioso etc. A la hora de la didáctica, tradicionalmente, se divide en tres partes: 

- OSTEOPATIA ESTRUCTURAL: dirigida al sistema musculo-esquelético, donde aplicamos diversas técnicas manuales, movilizaciones o manipulaciones articulares.

- OSTEOPATIA VISCERAL: orientada a actuar sobre los tejidos que participan en las funciones de las vísceras, las membranas fibrosas, las fascias, los vasos sanguíneos, los nervios... A veces existen adherencias o tracciones miofasciales que dificultan la normal movilidad de las vísceras. Las técnicas manuales viscerales ayudan a liberar bloqueos, mejorar la irrigación sanguínea y recuperar la movilidad.

- OSTEOPATIA CRANEAL Y TERAPIA CRANEOSACRAL: Actúa sobre el sistema nervioso central. Mediante técnicas manuales, se libera y facilita la micromovilidad del cráneo y el conjunto de la relación craneosacral a través de las membranas meníngeas y el papel del líquido cefalorraquídeo. 

Hay una especie de "idealización" entorno al osteópata que te acabarás conviertiendo con los años de práctica. La verdad es que sí, que el potencial de la terapia manual es grande, pero dominar todas las actitudes, intenciones, maniobras, formas de tocar, sistemas corporales etc. es imposible. Hay un momento en el que hay que aceptar las limitaciones. Pensamos que la formación/educación osteopática entorno a lo que uno puede ir consiguiendo con la experiencia, debería ser más realista. Ayudar a los estudiantes a darse cuenta de las limitaciones de la ostepatía, no la debilita, sino que es necesaria para la sensación de éxito e identidad profesional. Es por ésto que nos ha encantado la reflexión de Dany Sher, más de acuerdo con la realidad clínica que tenemos que aceptar, que con la realidad teórico-filosófica con la que podemos llegar a autoengañarnos.

El potencial de la medicina manual es muy grande y está bien documentado su alcance más allá del sistema musculoesquelético. Sin embargo, es tan importante saber su potencial como sus limitaciones y trabajar con criterios de plausibilidad y acorde a las capacidades y conocimientos de cada uno. De otro modo, no solamente engañamos al paciente que tratamos, sino que además nos engañamos a nosotros mismos. Gerard Álvarez (osteópata)

El mundo de la osteopatía, tiene especial reverencia por su fundador, Andrew Taylor Still, por sus autores relevantes (Sutherland, Upledger, Barral, Magoun, Littlejohn etc) y por su historia; cosa que no ha sabido hacer la fisioterapia y que esperamos se vaya solucionando desde las universidades. 

Mi padre era un granjero progresista, y siempre estaba preparado para dejar a un lado la vieja máquina de arar si podía reemplazarla por una mejor construída para el trabajo. Toda mi vida he estado preparado para comprar una mejor máquina para arar. Andrew Taylor Still

Leyendo a Andrew Taylor Still, se nos hace dificil entender una osteopatía anclada en creencias y tradición. A pesar de la frase "Keep it pure, boys! Keep it pure" que debió decir en su lecho de muerte, durante el resto de su vida, lo describen como un hombre religioso, apasionado, estudioso (ya mostró interés por la anatomía desde temprana edad y es sabido que en su etapa adolescente, se dedicó a disecar animales muertos), decepcionado con la medicina tradicional de su tiempo y sin temor a los cambios. 

El concepto de Disfunción Somática ha constituído la raíz de lo que los osteópatas tratan y la base racional que justificaba el tratamiento manual. La Disfunción Somática (DS) es presentada clásicamente como una alteración funcional (de naturaleza reversible) que predispone al cuerpo a la enfermedad y cuyo tratamiento específico es la manipulación. 

La DS no es sinónimo de dolor espinal y los signos palpables pueden ser encontrados tanto en pacientes sintomáticos como no. Se presupone que la presencia de DS en pacientes asintomáticos acarrea consecuencias biomecánicas y neurológicas que prediponen al individuo al dolor y a problemas de salud. La DS no es considerada una patología, sino una alteración funcional. Las DS son invisibles a los métodos de diagnóstico tradicionales y son una entidad desconocida e ignorada dentro la medicina.

Osteópatas como Gary Fryer, Stephen Tyreman o Christian Fossum, nos hablan de la necesidad que tiene la osteopatía de encontrar y divulgar las bases científicas de la misma: "para no ser tratados como pseudociencia es imprescindible que entremos en el terreno de la investigación de forma correcta, analitica y rigurosa". Gary Fryer, publicó en 2016, un artículo sobre un nuevo modelo para explicar la disfunción somática: "Somatic dysfunction: An osteopathic conundrum". Un modelo que intenta deshechar el concepto de Disfunción Somática (DS) porque existe un cuerpo de evidencia sólido, suficiente y actual que explica los signos clínicos y hallazgos palpatorios atribuidos a la DS fuera o más allá del concepto clásico por el que se explican.

Esta es la Osteopatía que yo quiero, una Osteopatía que aprende de otras disciplinas y que se replantea a si misma contínuamente. Una Osteopatía que, sin menospreciar lo recorrido hasta nuestros días, tiene la valentía de dejar atrás lo que hoy en día ya no tiene fundamento y se transforma en algo que se explica por los cauces científicos y no por la creencia o la tradición. Gerard Alvarez.  

 “People fail to get along because they fear each other; they fear each other because they don’t know each other; they don’t know each other because they have not communicated with each other.”
                          Martin Luther King 

EN PROFUNDIDAD

A) LEYES DE FRYETTE

H. Harrison Fryette (1876-1960), es uno de los primeros osteópatas en ser considerado como "pionero" en el campo de la investigación, estudió el movimiento del raquis durante varios años. Trabajó sobre columnas de cadáver, conservando primero su integridad para estudiar el comportamiento del conjunto y cortándolas luego a lo largo, por la zona de los pedículos, para valorar los comportamientos de la columna anterior y posterior por separado. Hay que pensar que Fryette vivió una época muy exigente en la investigación, pero que aquélla era una época de pocos medios, lo que hace de él un auténtico pionero de los estudios biomecánicos. Supo aportar unos principios rectores claros y duraderos para la mejor comprensión de los movimientos del raquis y de las alteraciones surgidas en el seno de los tejidos comprometidos en los estados disfuncionales de la columna vertebral, hasta el punto que merecieron en su momento la consideración de Leyes, constituyendo un hito puntual en la investigación y el desarrollo de la osteopatía y formando hoy parte importante del patrimonio histórico de la misma.

Fruto principal de la aplicación de las Leyes de Fryette fue la posibilidad de clasificar e individualizar, para su estudio, las distintas disfunciones somáticas que se dan en la columna vertebral, como alteraciones disfuncionales de su comportamiento biomecánico.  El alcance de las "leyes" deja específicamente fuera de su influencia, al raquis cervical:

-1ª Ley (NSR): Cuando la columna está en posición neutra, la flexión lateral a un lado irá acompañada de la rotación horizontal hacia el lado opuesto. 

-2ª Ley (ESR - FSR): Cuando la columna está hiperextendida o flexionada (no neutral), la flexión lateral a un lado se acompañará de la rotación hacia el mismo lado. 

-Un tercer principio se añadió en la década de 1940 por parte de C.R. Nelson: 3ª Ley: Cuando se introduce un movimiento en uno de los tres planos, ello modificará, reduciéndolo, el movimiento en los otros dos planos.

Ninguna técnica para el tratamiento de la columna vertebral puede ser desarrollada de forma científica e inteligente, si no se basa en una comprensión exacta de los movimientos fisiológicos de la columna" H. Harrison Fryette (1878-1960) 

Estas leyes no han quedado obsoletas, pues siguen siendo útiles en la valoración del movimiento de las estructuras vertebrales contempladas dentro de la normalidad. No obstante, las estructuras con patología son mucho más complicadas en su comportamiento mecánico de lo que en su día podía imaginar una mente con tanta perspectiva como la de Fryette. Numerosos estudios cada vez más complejos y rigurosos por parte de diversos autores, han permitido confirmar la existencia de tan numerosas e importantes variaciones en las respuestas biomecánicas de carácter individual y regional en los sujetos de estudio, que impiden prefijar un modelo preciso o "standard" para predecir el comportamiento biomecánico de la columna en cada uno de sus movimientos. 

Ello ha generado mucha incertidumbre en la adopción de posturas estándar, como norma a seguir en los protocolos diagnósticos y de tratamiento de las disfunciones. En una época como la nuestra, sólo débiles referencias a las leyes de Fryette aparecen en las publicaciones modernas en materia osteopática. Los modernos conceptos biomecánicos, especialmente aquéllos en relación al raquis, comienzan a plantearse desde la perspectiva de la biotensegridad (P. Lee, C.S. Chen, D.E. Ingber, S.M. Levin, C. Stone y otros).

Toda la terminología posicional heredada del modelo biomecánico de Fryette, junto con el concepto de disfunción somática, ha tenido como consecuencia el uso de un lenguaje que a veces ha transmitido al paciente la noción de deterioro o desorden estructural importante. Este tipo de lenguaje conlleva comportamientos de miedo-evitación, catastrofismo y una innecesaria dependencia del tratamiento; por lo que osteópatas y fisioterapeutas basados en la evidencia científica, reivindican que es un lenguaje que hay que dejar de utilizar. 

Este tipo de lenguaje, no es exclusivo de la osteopatía, ya que en fisioterapia, tenemos el síndrome de derangement de Mckenzie ("La alteración de las superficies articulares en una posición de reposo", término al que también se ha invitado a dejar de utilizar -Revista JOSP Febrero 2017. "Regarding the Complexity of Low Back Pain" with Authors' Response), el fallo posicional de Mulligan o el deparrage articular de Sohier.  

B) DISFUNCIÓN SOMÁTICA. GARY FRYER 

El osteópata Gary Fryer, es el autor del artículo "Somatic dysfunction: An osteopathic conundrum", donde invita, de una forma valiente, firme y justificada, a abandonar definitivamente el uso del término Disfunción Somática (DS), término que ha fundamentado la osteopatía desde su nacimiento, ya que lo considera anacrónico y obsoleto. La base del razonamiento de Fryer en relación a la DS es que existe un cuerpo de evidencia sólido, suficiente y actual que explica los signos clínicos y hallazgos palpatorios atribuidos a la DS fuera o más allá del concepto clásico por el que se explican. 

Los signos palpables de la DS pueden ser perfectamente causados por alteraciones y/o inflamación de las articulaciones zigapofisarias, implicaciones de los pliegues sinoviales ("entrapment" o "extrapment"), remodelación del tejido conectivo alrededor o en el interior de las articulaciones zigapofisarias y degeneración o protusión de los discos intervertebrales. Aunque otras patologías pueden causar signos palpables parecidos (ej: procesos artríticos) otros elementos en la historia clínica y algunos tests médicos podrían confirmar el diagnóstico. Todas estas afectaciones tisulares están relacionadas y pueden estar implicadas en dos de los elementos claves del diagnóstico de la DS: los cambios en el rango de movimiento y los cambios en la textura del tejido.  

La base fisiológica de la DS, el segmento facilitado, ha quedado plenamente superado por los conocimientos actuales en relación a los procesos de sensibilización central. 

El llamado reflejo muscular de defensa parece difícil de obtener a menos que exista un daño importante en estructuras espinales profundas y parece tener más relación con comportamientos de hipervigilancia y miedo que con un daño o alteración estructural segmentaria. Por otro lado, el dolor espinal está más bien asociado a una atrofia de la musculatura profunda, y es ésta la que contribuye a una palpación alterada de la zona.

QUE NOS LLEVAMOS A LA PRÁCTICA CLÍNICA

Ruben Tovar, nos explica en qué se basan la osteopatía y la quiropraxia, y por qué, a su modo de ver las cosas, no deberían formar parte de la fisioterapia (en España, para ejercer estas disciplinas legalmente, se ha de tener formación en fisioterapia).

El documental "La ciencia de la osteopatía" es un proyecto de un osteópata de Barcelona, Juan Castillon, junto con Raúl Navarro de Monnako Producciones y la colaboración de Paolo Bernardi. No se ha realizado todavía, están buscando financiación, pero puede ser un proyecto interesante. "Empezar un proyecto que permitiría hacer conocer mi pasión, mi forma de vida, mi trabajo. Creí que lo tenía que hacer y los medios audiovisuales eran el mejor camino. Sentía que mucha gente en nuestro país no conocía mi profesión, la Osteopatía, ni sus beneficios para la salud. Y no podía entender porque nadie había pensado con anterioridad en realizar un documental, que además fuera una herramienta para promocionar y difundir la osteopatía como una profesión sanitaria, como en otros países."

Si te gusta y practicas la osteopatía, el blog de Gerard Alvarez, puede convertirse en uno de tus favoritos. Indispensable para acercarse a las inquietudes de la osteopatía más actual.

Con esta entrada, lo que nos llevamos a la clínica, son varias reflexiones. Aclarar antes de las reflexiones, que tenemos formación en fisioterapia y osteopatía; y que llevamos conjugando ambas en clínica, durante más de 15 años, y que mientras al principio la osteopatía nos aportó más que la fisioterapia, ahora mismo, en investigación científica y evolución como profesión, la fisioterapia está en un momento muy atractivo, aportando muchas cosas a la práctica clínica. Hoy en día, estar al día en ambas disciplinas, es una tarea dificil por la gran cantidad de información, cursos y libros que hay. 

1. Tanto la disciplina de la fisioterapia como de la osteopatía, tienen mucho que avanzar para poder ponerse al nivel de los que encabezan mundialmente ambas disciplinas. Como dice David Butler (fisioterapeuta), "Cada grupo profesional tiene presumiblemente algo diferente que ofrecer , y está claro que no todos pueden ser científicamente correctos. De alguna manera, necesitamos extraer cual es el abordaje común y beneficioso de los diferentes abordajes" (en su libro "The sensitive nervous system", no sólo se refiere a los fisioterapeutas y osteópatas, sino que también a los quiroprácticos, acupuntores etc). Algunos son partidarios de que estas disciplinas independientes fuera de España, sean independientes aquí también, para que ambas disciplinas puedan desarrollarse plenamente y alcanzar el nivel internacional. Otros, son partidarios de separarlas, porque consideran la osteopatía como pseudociencia (y a la fisioterapia como ciencia). En cualquier caso, a nosotros nos ha venido bien conjugar ambas disciplinas en la clínica diaria con nuestros pacientes, y la realidad legal, hoy en día, es que si quieres ejercer como osteópata en España, has de ser fisioterapeuta.

2. Para valorar lo que nos aportó la osteopatía a la clínica, hay que contextualizarlo en los principios de los 90, la fisioterapia era una nueva carrera impartida por médicos, vetada de hacer cualquier tipo de diagnóstico (incluso el fisioterápico): como tratamiento manual, la formación se limitó a enseñar a movilizar articulaciones y masoterapia, una formación que para dedicarse a la privada quedaba bastante deficitaria. Se empezaban a impartir los primeros postgrados en Osteopatía para fisioterapeutas y para muchos, fue la oportunidad de aprender más. La osteopatía nos aportó un método de examen físico-osteopático, diferentes tests con los que poder evaluar el estado anatomofuncional, buscando disfunciones en diferentes tejidos o sistemas, una gran variabilidad de técnicas manuales para mejorar dichas disfunciones y tests para reevaluar nuestras actuaciones y ver la evolución. 

3. En los 90, la definición de la fisioterapia era "La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico". La filosofía de la osteopatía tenía que ver con restaurar el movimiento y recuperar el equilibrio corporal perdido, reactivando sus mecanismos de autocuración con diversas técnicas terapéuticas. Lo que hacíamos diariamente en nuestras clínicas, lo identificábamos más con la definición de la osteopatía que con la de ser meros aplicadores de agentes físicos, que es en lo que se centró nuestra formación como fisioterapeutas (probablemente no en todas las universidades se impartió la misma formación, pero cada uno habla desde su experiencia). La última definición de fisioterapia, vuelve a redefinir nuestra profesión en la "búsqueda de la movilidad y la funcionalidad", y efectivamente, es una definición más acertada que la de los 90s, bienvenida sea.

4. Aunque la intuición es parte importante de la valoración y tratamiento, el método científico, nos invita a utilizar el razonamiento clínico. El razonamiento clínico es algo en lo que se está haciendo incapié desde que se ha pasado de "prescribir fisioterapia" a "derivar al fisioterapeuta". El razonamiento clínico, como tal, no se impartía en osteopatía, pero no olvidemos, que tampoco se hacía en fisioterapia. Ambas disciplinas, tendrán que hacer un esfuerzo en integrar la investigación científica, y caminar por el camino de la fisioterapia basada en la evidencia o la osteopatía basada en la evidencia. El futuro de ambas disciplinas, pasa por este filtro.

5. Los avances en neurociencia y la ciencia del dolor, han trastocado las explicaciones de lo que sucede en el cuerpo del paciente. ¿Nuestras aproximaciones terapéuticas tienen que ver con el cuerpo físico del paciente o con la representación de su cuerpo en el cerebro? ¿qué tipo de terapias podemos realizar a la luz de estos avances científicos?... Mientras los fisioterapeutas están intentando encontrar respuestas a este tipo de preguntas, y ya hay investigación en marcha e incluso aplicaciones que ya se están llevando a la clínica, parece que los osteópatas, se centran más en analizar los conceptos osteopáticos clásicos a la luz de la evidencia actual.

6. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define el dolor como "una experiencia desagradable sensitiva y emocional asociada a un daño real o potencial de los tejidos o descrita en términos de dicho daño". El componente psicosocial del dolor ha pasado a ser "un planeta" más en el mundo de la fisioterapia (A Didactical Approach for Musculoskeletal Physiotherapy: The Planetary Model. 2011. Lieven Danneels , PT). Se busca desde la profundización de este planeta, herramientas que nos permitan formarnos y tratar a nuestros pacientes de un modo más global teniendo en cuenta los diferentes aspectos que rodean a una persona sin necesidad de caer en filosofías tan extremados como el reduccionismo y el holismo. Hay muchas lagunas en cómo abordar el aspecto psicosocial, pero sí que hay un punto de partida que ayudará a abandonar el modelo centrado en la enfermedad y fomentar el nacimiento de un modelo de atención centrado en el paciente, un modelo de clínica que abandona el rol paternalista del terapeuta e incluye al paciente en el proceso de su propia rehabilitación. La perspectiva biopsicosocial evita centrarse en la enfermedad y orienta sus esfuerzos en tratar a la persona en el más amplio sentido de la palabra. Debemos reprimir el impulso de llenar los huecos de lo "desconocido" con creencias y teorías no contrastadas. 

7. Una de las preguntas que se hace Stephen Tyreman (osteópata) es si cuando tocamos, nos estamos haciendo el esquema correcto del "mundo real" de lo que pasa en el cuerpo del paciente o si hay algo más complejo que tiene que ver con la interacción humana: qué pasa cuando dos organismos conectan y comparten estímulos y respuestas. Durante los estudios de osteopatía se hacía incapié en la parte intuitiva como forma de "escuchar" al cuerpo del paciente. Este tipo de escucha activa (corporal) por parte del terapeuta, sobre todo en presencia de banderas amarillas, necesita de una capacidad de empatizar de forma adecuada con el cuerpo del paciente (ni demasiado, ni demasiado poco). Las manipulaciones, en cambio, necesitan de un profundo conocimiento de la anatomía y la biomecánica, y de la seguridad por parte del terapeuta a la hora de aplicarlas. Por tanto, hay muchas formas y actitudes a la hora de tocar al paciente, dependiendo de la presentación clínica y de la técnica elegida. La osteopatía es muy rica en matices de este tipo, incluso se habla de la intención detrás de la maniobra aplicada. En este sentido, es todo un arte. Toda esta riqueza de sensaciones, junto con el concepto de "disfunción somática", ha llevado a un lenguaje osteopático "tribal" alejado del lenguaje médico.

El fisioterapeuta, Geoff Maitland, ideó una forma de explicar mediante grados, las sensaciones que percibimos por parte del tejido del paciente y hasta dónde vamos en nuestras movilizaciones.

GRADO I: movimiento de amplitud corta cerca del inicio del rango.
GRADO II: movimiento de amplitud sin entrar en la resistencia.
GRADO III: movimiento de gran amplitud que llega al final del rango de movimiento, entrando en la resistencia.
GRADO IV: movimiento de amplitud corta al final del rango de movimiento.

También ideó el diagrama de movimiento, que es una gráfica en la que representamos la resistencia (R), el dolor (P) y el espasmo (S) que ocurren durante el movimiento pasivo y nos sirve para evaluar las hipótesis generadas durante la anamnesis (dolor o resistencia predominante); además, nos ayudan a elegir la técnica de tratamiento y la dosificación, así como también nos proporcionan medidas para poder revalorar como ya hemos dicho.

Incluso separó las lesiones a tratar, en grupos, dependiendo del estadío agudo o crónico de la lesión, entre otras.

Esta forma de estructurar lo que sentimos y lo que aplicamos los terapeutas manuales, nos ayuda a explicar de manera más racional lo que hacemos. No obstante, la riqueza y complejidad de la interacción entre dos organismos, no se refleja en la simplicidad de estas explicaciones, aunque sean una forma entendible para el resto de personal sanitario, y necesaria para no caer en un lenguaje demasiado "tribal". No obstante, no hay que olvidar que esta explicación que ofrece Maitland, es sólo una parte simplificada de lo que se puede percibir en esa compleja conexión entre dos organismos vivos que comparten estímulos y respuestas.

8. Las manipulaciones han pasado a ser en boca de algunos fisioterapeutas: peligrosas, innecesarias etc. Hay estudios que dicen que no se obtienen diferencias significativas movilizaciones vs manipulaciones. Hay estudios que dicen que con las manipulaciones hay mayor mejoría clínica. Creemos que depende de las habilidades de cada terapeuta y de las limitaciones que se tengan. También depende de los gustos de los pacientes. Hay profesionales buenísimos manipulando, precisos, con seguridad, con gran conocimiento de la anatomía, biomecánica etc y obtienen mejoras significativas tras sus manipulaciones. No vemos razón para que no lo sigan haciendo. En este sentido, hay una nueva vía de interpretación de las manipulaciones y su efecto sobre el SNA. (Una alteración del control del Sistema Nervioso Autónomo a nivel torácico puede comportar cambios vasculares en los dermatomas somáticos inervados por dichos segmentos. Ello conllevará cambios de temperatura, dolor, edema, etc.). También hay estudios que indican que las manipulaciones dorsales mejoran las cefaleas o el efecto que tienen sobre la noradrenalina. Estamos seguros de que ver la osteopatía desde el enfoque de la ciencia, acabará reinventándola y revigorizándola. 

9. Una de las cosas que más nos ha llamado la atención a lo largo de los años, es la capacidad que tiene parte del colectivo de fisioterapia, de "vender" las técnicas de osteopatía, como propias, utilizando términos como "Fisioterapia visceral" etc. Hay muchas maniobras dentro de la "Terapia Manual Ortopédica" de la fisioterapia, que originariamente fueron técnicas de osteopatía. Lo peor de ésto, no es el enriquecimiento mutuo, ya que creemos firmemente que éste es el camino; sino que la misma parte del colectivo que utiliza esas técnicas, sean a la vez, muy críticos con la osteopatía. Es algo curioso y como mínimo, sería interesante hacer una autocrítica y reflexión al respecto. 

10. Podríamos extendernos con muchas reflexiones ya que este tema da para mucho. Pero vamos a terminar, con una que nos llama la atención, y es que a la osteopatía se la denomine "terapia pasiva". Sí, efectivamente, es una terapia que se realiza en camilla, pero nunca la vimos como "terapia pasiva", porque el objetivo era mover zonas que no lo hacían... y en esa toma de conciencia que se da en el paciente cuando se interactúa con él, no hay nada pasivo... o no lo percibíamos así. Aunque sí, es en una camilla... ¿tratamiento pasivo? Visto desde fuera, sí. Como terapeuta, no tanto. Como paciente... suponemos que habrá quienes lo perciban como "pasivo" y quienes lo hagan como "no tan pasivo". ¿Dejar el cuerpo en manos de otro, es algo pasivo? Algunos tienen que hacer un verdadero trabajo consciente para ello... ¿Tomar conciencia de cómo está el cuerpo/mente de uno, es algo pasivo?... Hay pacientes involucrados, colaboradores y atentos a lo que se les hace en la camilla y hay pacientes en actitud más pasiva. Los primeros, tenemos la sensación de que suelen mejorar antes. ¿Por qué? ¿Están ambos recibiendo una terapia pasiva o en uno de los casos es más activa que en el otro? ¿Hay alguna indicación que puede hacer que los más pasivos, se vuelvan más colaboradores, atentos e involucrados? En ello hemos estado, y estamos. 

Nos unimos desde aquí, a lo que decía Gwen Jull (fisioterapeuta) en el IFOMPT 2016: Long Life Manual Therapy!!... porque no entendemos una fisioterapia sin "hands on"... 

Y terminamos, con una de las grandes frases de Still... 

La vida es movimiento y allí donde el movimiento no puede expresarse con facilidad, la libre expresión de la vida se ve condicionada". Andrew Taylor Still 


Ampliación de información y fuentes de este texto:
 (muchas partes del texto son de Gerard Alvarez)

http://www.osteopatas.org/

http://osteobcn.com/ca/

Somatic dysfunction: An osteopathic conundrum Gary Fryer 2016

http://osteopatiaterrassa.cat/blog/disfuncion-somatica-y-lesion-posicional-el-origen-de-la-alteracion-del-movimiento/es

https://theconversation.com/understanding-others-feelings-what-is-empathy-and-why-do-we-need-it-68494

https://www.ted.com/talks/abraham_verghese_a_doctor_s_touch

https://osteofm.com/2016/12/13/a-philosophical-conundrum-at-the-heart-of-the-cranial-debate-as-explained-by-professor-stephen-tyreman/

https://fisioterapiajesusrubio.com/2016/01/11/la-complejidad-subyacente-a-la-aplicacion-de-una-simple-pa/

http://osteopathy4osteopaths.blogspot.com.es/2017/01/warning-hubris-can-seriously-damage.html

http://documentslide.com/documents/las-leyes-de-fryette-01.html

http://osteobcn.com/ca/tecnicas-de-energia-muscular-a-revision/

http://osteobcn.com/ca/el-concepto-craneal-a-revision/

http://vicentelloret.fisioterapiasinred.com/sindrome-de-derangement-desplazando-discos-o-k-ase/


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GERARD ALVAREZ (Comentario 07/02/2017)

Gracias Goretti por esta extensa entrada y por las reflexiones que la acompañan. Agradecerte también las menciones personales y al blog, mucha de la información que compartes me resulta familiar. Con tu permiso, dejo mi modesta aportación a lo que has escrito, haciendo un par de comentarios y añadiendo alguna reflexión (siempre desde mi perspectiva personal).De lo primero que me gustaría hablar es de los principios osteopáticos. Has hecho una descripción clásica de los "osteopathic tenets" y la has acompañado de una frase que me ha dejado algo perplejo "A pesar de la preciosa filosofía que envuelve estos principios, no todos han podido superar el avance de la ciencia". Puedo estar de acuerdo en que el lenguaje en el que tradicionalmente se describen estos principios es anticuado y poco acorde con la nomenclatura o conocimientos actuales pero, si uno hace el esfuerzo de comprender su base fundamental, y analiza el mensaje que hay detrás de cada uno de esos principios (contextualizados en la época en que fueron formulados), estos no solamente resultan perfectamente válidos en nuestros tiempos sino que pocos profesionales sanitarios los discutirían hoy en día. Hay que dejar de hablar de la regla de la arteria suprema pero no creo que nadie niegue la importancia de una correcta vascularización y drenaje en cualquier tejido. Hablas de biotensegridad en relación a los modelos biomecánicos raquídeos, confieso que no entiendo a que te estás refiriendo en este caso pero, ¿Que es la biotensegridad sino la concepción contemporánea del principio de estructura y función?. Hay que esforzarse en presentar los principios de la Osteopatia de una manera contemporánea y transmitir la idea que el uso que hacemos de ellos se materializa en la clínica en como nos posicionamos como terapeutas en relación a la salud y a los procesos de enfermedad o disfunción. También haremos bien de explicar a la ciudadania y a los compañeros que dentro de la comunidad osteopática hay mucha gente tratando de modernizar y hacer evolucionar la profesión replanteándose hasta los mismos principios. En Marzo de 2013 el International Journal Of Osteopathic Medicine publicó este delicioso monográfico (http://www.journalofosteopathicmedicine.com/issue/S1746-0689(13)X0002-1) centrado en los principios osteopáticos. Sin duda, de lectura obligatoria a todo aquel que quiera obtener una visión actual de como son entendidos y aceptados los principios osteopáticos hoy en día.Por otro lado has hecho un bonito recorrido histórico de la progresión de la Osteopatia en España, de su relación con la Fisioterapia y de vuestra experiencia con la "convivencia" de ambos enfoques en vuestra práctica clínica. A juzgar por los años que mencionas que lleváis trabajando como osteópatas, creo que venimos de la misma época y por ello me siento bastante identificado en tu relato. Comentas como la Osteopatía, en esos años, aportó a la Fisioterapia herramientas y recursos manuales en un momento en que la Fisioterapia (al menos desde el punto de vista manual) estaba poco desarrollada. Esto es así, sin embargo subrayas la falta de razonamiento clínico en el abordaje osteopático y solo puedo estar parcialmente de acuerdo con ello a partir de mi propia experiencia. A mi la Osteopatía me dio muchos recursos manuales pero sobretodo me dio autonomía clínica y seguridad para tratar pacientes en primera intención. Mi formación estuvo fuertemente influenciada por la Osteopatía británica y mis profesores fueron mayoritariamente Ingleses. Como sabes, en UK la Osteopatía está plenamente regulada y eso lo consiguieron a base de demostrar una gran competencia clínica en el tratamiento de pacientes. Aprendí a trabajar con mis manos pero también aprendí a hacer una buena historia clínica, a ponderar los antecedentes médicos de los pacientes, a interrogar de forma específica sobre banderas rojas, a realizar un diagnóstico diferencial y a realizar una buena exploración ortopédica. Aprendí mucha anatomía y biomecánica pero también semiología y ciencias básicas. Sé que eso ahora es algo corriente en los estudios de Fisioterapia pero yo lo aprendí estudiando Osteopatía y esos fueron mis primeras experiencias con el razonamiento clínico.Finalmente, comentar que me ha gustado tu reflexión nº9. Aparte de lo que comentas de las técnicas, a mi me sorprende sobremanera esa permanente contradicción de quien critica descarnadamente la Osteopatía para acto seguido reclamar en exclusiva su competencia. Es algo que jamás comprenderé y que solo se explica por ese "coleccionismo de competencias" que define a una buena parte de la Fisioterapia española tan desesperadamente aferrada a una orden CIN. Es muy cansino....Una vez más, gracias por tus aportaciones. Un fuerte abrazo
Gerard Alvarez


GORETTI ARANBURU (07/02/2017)

Hola Gerard, gracias a tí por todo lo que compartes en tu blog y también, como no, por pasarte por nuestro recién estrenado blog y comentar. (Menos mal que has guardado lo que has escrito -que sirva de aviso a otros navegantes... y a ver si lo solucionamos-).
Por supuesto que te sonará mucha de la información de esta entrada, ¡¡porque son textos tuyos!! Ya sabes que desde que conocí tu blog, le he dado un buen repaso, y mucha información de esta entrada, está en plan "corta-pega", ya que he preferido no cambiar tus palabras y dejarlas tal cual, de ahí las menciones hacia tí y hacia tu blog: Soy de la filosofía de "A César, lo que es del César".
Estoy de acuerdo contigo en que hay que esforzarse en modernizar y hacer evolucionar a la osteopatía, replanteándose sus principios (como también hay que modernizar y hacer evolucionar a la fisioterapia, ni más, ni menos). Para mí, está claro, que tal como estaban o como me los explicaron a mí, no cuadran con la ciencia actual... pero como muchas otras cosas que han dejado de cuadrar (véase en qué nos basábamos para el tratamiento de los amputados que hacíamos en fisioterapia o en qué nos basábamos a la hora de hacer aquellas míticas movilizaciones pasivas postquirúrgicas tan dolorosas para los pacientes). Por supuesto, que el que sólo quiere ver la paja en el ojo ajeno, lo va a lograr, pero la ciencia, acabará haciéndonos ver todo lo que cada uno de nosotros planteábamos mal, y acabarán mejorando nuestras aproximaciones clínicas, que a fin de cuentas, de eso se trata.
También estoy de acuerdo, en que a veces es cuestión de tener la voluntad de contextualizar las cosas en el periodo en el que se dijeron, y si así lo hacemos, las ideas de Still y compañía, son muy buenas: Seguro que algunos profesionales sanitarios de la época, estaban bastante más lejos de la ciencia actual de lo que lo estaban los pioneros de la osteopatia. Tener aquella visión, en aquel tiempo, los hace grandes, y de ahí que me alegro de que sean parte de la historia que se sigue contando a los alumnos de osteopatía -qué importante es la historia, para poner un marco a los acontecimientos- .
Tengo que confesar que no me he leído la actualización de los principios osteopáticos, así que, ¡¡perfecto!!... ya tengo material interesante para leer. De eso trata este blog, de detectar y rellenar lagunas... y ya has detectado una de ellas... ¡Gracias!
Si somos de la misma época, viendo todos esos autores de fisioterapia Maitland, Mulligan, Mckenzie etc que ya estaban activos en aquella época, no diría que la fisioterapia no estaba evolucionada hace 20 años, más bien diría que no se nos supo formar bien en este país hace 20 años. Una pena. Y da por seguro, que la osteopatía que aprendiste tú con profesores mayoritariamente ingleses, no tiene que ver con la que me impartieron a mí (y eso que estoy muy agradecida al profe que introdujo la osteopatía en mi vida). Aún así, para mí, ha sido (y sigue siendo) una grandísima herramienta, como lo hago ver en esta entrada. 

Lo de la reflexión nº 9, da para varios cafés y seguro que salen la reflexión 11, 12, 13 etc. y probablemente, llegaríamos a la conclusión de que es más lo que nos une, que lo que nos separa.
Y lo dicho, para todos aquellos que me han felicitado por esta entrada, que se pasen por tu blog... y detecten los "corta-pega".
Un fuerte abrazo, Gerard