Cadera

22.02.2018

INTRODUCCIÓN

Es frecuente encontrar dolor de cadera e ingle entre la población que practica deporte, en todas las edades y categorías. Es más común en deportes que solicitan pivotar y acelerar, ya sea fútbol, balonmano, hockey, rugby, artes marciales, yoga o ballet. La cadera supone el 6% de las lesiones relacionadas con el deporte, aunque la incidencia va aumentando.

Actualmente sabemos que la especialización en el deporte por debajo de 12 años es un factor predisponente, tanto de lesiones de cadera como de rodilla. No es recomendable jugar a lo mismo más de 4/5 veces/semana por debajo de los 12 años, practicar "multideporte" es la mejor opción. También se sabe que transcurren 4-5 años desde que aparecen los primeros síntomas en la cadera/ingle del deportista, hasta que se transforma en dolor. Los primeros síntomas son rigidez y disminución del rendimiento deportivo. Por lo tanto, como prevención, tenemos dos caminos en los que actuar: una, haciendo multideporte en la infancia/adolescencia y otra, actuando en los primeros síntomas antes de que se desarrolle el dolor.  

La cadera se ha convertido en un área de estudio emergente gracias a la mejora en el reconocimiento y diagnóstico de patologías como el impignement femoroacetabular/choque acetabulofemoral (FAI) y los desgarros labrum acetabular (ALT). En la población general, 1 de cada 4 personas tienen FAI asintomático en pruebas de imagen. En los club deportivos profesionales 3 de cada 4 deportistas presentan FAI. Antes de reconocer estos diagnósticos, el dolor de cadera e ingle era atribuído a contusiones y lesiones musculares, y cuando se atribuía a la articulación de la cadera en sí, era cuestión de "esperar un poco hasta poder poner una prótesis". 

We propose FAI as a mechanism for the development of Osteoarthritis. Reinhold Ganz

Históricamente la causa de la artrosis de cadera era desconocida, ahora se cree que con FAI hay 4 veces más posibilidades de tener artrosis de cadera. Hoy en día, con la artroscopia de la cadera y los diagnósticos de impignement femoroacetabular y desgarro de labrum, se ha abierto una ventana de posibilidades para esta articulación, a la vez que se estima que haya un aumento del 1388% de artroscopias de cadera para el año 2023. Este aumento tiene que ver con que disponemos de una mejor opción quirúrgica (la artroscopia de cadera), con el sobreuso deportivo en la infancia, el aumento de diagnósticos por imagen y un aumento de la demanda física en la población general. Las prótesis de cadera también han mejorado, y eso hace que haya cada vez más prótesis en población alrededor de los 40 años. 

Queda mucha investigación que hacer desde la fisioterapia, para saber dónde puede quedar la comparativa fisioterapia vs artroscopia cadera al ganar especificidad en nuestros tratamientos. Sabemos que los diagnósticos de imagen no siempre concuerdan con la presentación clínica de los pacientes. Lo que sí que parece estar claro, es que los cirujanos van actualmente por delante de los conocimientos de los fisioterapeutas y tenemos que "ponernos las pilas" en investigación de  tratamientos más efectivos para esta articulación, con el objetivo de ir mejorando nuestros abordajes y resultados clínicos. 

El proceso diagnóstico es complicado porque diferentes patologías tienen clínica similar. Inicialmente, se estima que el 60% de pacientes a los que se les acaba practicando una artroscopia de cadera por FAI, están mal diagnosticados al comienzo. Son frecuentes los diagnósticos erróneos, por aquellos especialistas que no están familiarizados con este síndrome y acaban siendo diagnosticados como osteopatía de pubis, pubalgia, tendinitis de repetición...y las terapias empleadas son ineficaces y frustrantes para el paciente. La realización de un diagnóstico adecuado en el caso del impignement femoroacetabular y/o desgarro del labrum acetabular puede tardar de media, entre 3.1 y 4.2 años. 

El dolor inguinal constituye una de las entidades clínicas más difíciles de diagnosticar y tratar en la medicina deportiva. Miquel Dalmau-Pastor, Jordi Vega y Pau Golanó 

Autores como Mario Bizzini, han llegado a hablar de "Triangulo de las Bermudas" de la medicina deportiva refiriéndose a los dolores de cadera e ingle; por ser una zona en la que el dolor puede irradiarse tanto de zonas musculoesqueléticas, como de no musculoesqueléticas, por la localización profunda de la articulación de la cadera, por el complejo coxolumbopélvico y por la confusión de terminología de diagnóstico que se ha utilizado en la literatura.  

It's easy to miss something you´re not looking for. Pete Sullivan.

El abanico de posibilidades que nos lleva a un dolor en cadera/ingle es amplio. La clave del examen físico es descartar las banderas rojas (Fracturas, necrosis avascular, metástasis, tumor. Preguntaremos por historias previas de cáncer, historias de traumas recientes, dolor nocturno, pérdida de peso inexplicable, fiebre, sudores nocturnos, uso prologando de esteroides) para, posteriormente, determinar si el dolor es por patología intra o extraarticular, confirmando siempre que no es un dolor referido desde otra estructura, como la columna (disco, dolor facetario), ASI , el abdomen inferior (gastrointestinal) o el sistema genitourinario. 

Patología intraarticular

1. Impignement femoroacetabular (FAI)                    2. Desgarros labrum acetabular (ALT)                      3. Lesiones condrales                                                4. Osteoartritis (OA)                                                  5. Displasia cadera (HD)                                              6. Desgarros ligamento redondo                              7. Inestabilidad articular de cadera/laxitud capsular

Patología extraarticular

1. Fracturas por avulsión                                             2. Radiculopatías lumbares                                       3. Fractura por estrés de la rama púbica                4. Orígen muscular                                                     5. Osteítis de pubis                                                    6. Atrapamiento del nervio                                                                                     


*ALGUNAS CURIOSIDADES DE LA PATOLOGÍA INTRAARTICULAR ANTES DE EMPEZAR A PROFUNDIZAR EN EL DOLOR DE CADERA/INGLE

FAI is not a pathology. It is simply a variation of bony structure. Of the 20% of the population with FAI, only 23% these people complain of hip pain. Kem et al, 2012

1. El impignement/choque femoroacetabular (FAI) hace referencia a una relación anatómica anormal que origina un conflicto de espacio entre la transición cabeza cuello femoral y el reborde acetabular anterior/posterior. Hay tres tipos de impignement femoroacetabular: 

a) PINCER: Es un sobrecrecimiento del borde acetabular ( como una visera o toldo ) que provoca el roce contra la cabeza del fémur y su cartílago al flexionar y rotar la cadera, provocando la rotura del labrum acetabular y posteriormente las lesiones condrales articulares

b) CAM: Se trata de un sobrecrecimiento o "giba" en la zona de transición entre la cabeza y el cuello femoral, por lo que al realizar la flexión y la rotación de cadera, esa giba choca o produce un " impingement " contra el labrum y el acetábulo, provocando con el tiempo , la posible lesión del labrum así como el consiguiente desgaste del cartílago articular

c) MIXTA PINCER + CAM

2. Para cuantificar el CAM, se utiliza una vista lateral de RMN o Rx y la medición del ángulo Alfa. Se traza una circunferencia que sigue el perímetro del eje de rotación de la cabeza femoral: Donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una línea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta línea y el eje cervical forman el ángulo Alfa que en caderas normales es inferior a 50º. En presencia de mecanismos tipo CAM este ángulo está aumentado y es severo a partir de 78º. En estos casos, pasamos a tener 10 veces más probabilidades de desarrollar OA de cadera.

3. Los deportes rotacionales a la edad de 10-12 años, hacen que haya una deformidad CAM adquirida gradualmente como protección adaptativa. En en el 90% de los casos, la deformidad CAM es en la zona anterosuperior (que es la zona donde también es más común tener desgarros en el labrum: fútbol, golf, hockey, baloncesto). Sólo el 10% de las CAM son posteriores, que son los que hacen extensión (ballet, jinetes de caballo etc). Los deportes con menos rotación, como los corredores, tienen bajo riesgo de CAM. 

4. El 70% de los FAI son bilaterales en las pruebas de imagen, pero presentan clínica unilateral y no se sabe por qué. 

5. El choque acetabulofemoral tipo PINCER es más frecuente en mujeres de mediana edad, que practican yoga o danza. 

6. La deformidad tipo CAM destruye primero el cartílago articular (estructura que no provoca dolor) y luego el labrum (estructura que sí provoca dolor), por lo tanto, ya hay daño antes de que aparezca el dolor en labrum. La deformidad tipo PINCER, primero destruye el labrum, por lo que el cartílago articular no suele estar tan dañado cuando aparecen los primeros síntomas de dolor.

7. La displasia de cadera es más común en mujeres 80%, más en la izda y más en caso de ser primogénita. La displasia de cadera (también conocida como luxación de cadera) es una malformación congénita que se produce cuando la cabeza del fémur del niño/a y el acetábulo no encajan de una forma exacta y rotan en posición incorrecta, se cree que es por la posición dentro del útero. Hay displasias que no se diagnostican de bebé y se vuelven sintomáticas alrededor de los 20 años. La presentación clínica es muy parecida al FAI. 

8. El paciente típico con impignement acetabulofemoral es de raza blanca 88%, después la negra 3% y finalmente la asiática <1%.                                      9. Un aumento de 10º en pelvic tilt anterior, hace que se pierdan 6-9 grados de rotación interna de cadera y es factor predisponente de FAI.  

10. El labrum es un anillo fibrocartilaginoso, de 2-3 mm de grosor. En su capa más externa se inserta la cápsula articular y es más fina en su región anterior. No soporta más que el 1-2% de carga en una cadera normal, pero en la displásica soporta del 4 al 11% de la carga. Las causas de la ruptura de labrum son: morfología anormal cadera (El 90% de desgarros labrum están asociadas a Osteoartritis cadera, Impignement femoroacetabular o displasia.), microtraumas, degenerativo, hipermovilidad de cadera. 


*ALGUNAS CURIOSIDADES DE LA PATOLOGÍA EXTRAARTICULAR ANTES DE PROFUNDIZAR EN EL DOLOR DE LA CADERA/INGLE

1. Suelen agravarse por la contracción muscular resistida o la palpación localizada.       

2. Dolor inguinal: Por adductores (por meter cargas altas en el gimnasio) o por flexores cadera. (+ común).                                                                            a) Los adductores e isquiotibiales se trabajan conjuntamente. Habitual tener problemas de adductores en deportes de rotación a contrapié. Es la lesión principal de los futbolistas (Copenhagen add exercise).                                    b) La disminución de la rotación interna y extensión (consecuencia de patología intraarticular) conlleva muchas veces a un tendón iliopsoas acortado y doloroso. El iliaco, está relacionado con la estabilidad de la cadera y de la zona lumbar y con flexionar la cadera.                                                    3. Tendinopatías y desgarros glúteo medio (+ común. Refiere a ingle). Más frecuente en mujeres.                                                                                           4. Distensión del recto abdominal                                                                        5. Osteítis de pubis (+ común)                                                                               6. Cadera en resorte (externo e interno) (+ común)                                             7. Pubalgia atlética (hernia deportiva): Están bajando la incidencia. No es tanto una hernia, sino una lesión miotendinosa, por desgarro del oblicuo externo.     

8. Tendinopatía proximal de isquiotibiales (PHT).                                                  9. Síndrome del glúteo profundo: El 20% de la población, presenta una variación anatómica y el nervio ciático les pasa por la mitad del piriforme, teniendo más probabilidades de sufrir el síndrome del glúteo profundo.            10. Dolor referido SIJ, Lx o no musculoesquelético. El 10-15% del dolor crónico lumbar tiene asociada patología en articulación sacroiliaca: postraumatismo, postparto, hipermovilidad, reumatología.                                  11. Atrapamiento neural                                                                                          12. Origen uroginecológico: Dolor cíclico, irregular, durante sexo, al toser, reir, saltar, correr, más WC, incontinencia, prolapso, ovarios poliquísticos, endometriosis.                                                                                                        

En los próximos 4-5 años el tratamiento de la cadera en fisioterapia va a ser cada vez más eficaz gracias a la investigación que se está dando en este campo. Benoy Mathew/Glen Robins.

EN PROFUNDIDAD

When you know better, you do better. Maya Angelou. 

* EXPLORACIÓN SUBJETIVA: EN PRESENTACIONES CLÍNICAS QUE NOS LLEVEN A SOSPECHAR DE PATOLOGÍA INTRAARTICULAR, PENSAR PRIMERO EN OA, LUEGO EN FAI Y FINALMENTE EN DISPLASIA

1. OA:                                                                                                                        a) OA rigidez matutina o tras reposo, 5-10 minutos, dificultad poniendo zapatos y calcetines.                                                                                             b) OA responde ok a AI (ibuprofeno), FAI no responde tan bien.                        c) OA síntomas suaves, FAI es más agudo.                                                            Se pierde amplitud articular a la extensión y a la rotación interna de cadera, por esta causa, a veces, van asociados a dolor lumbar unilateral. Dolor inguinal-muslo, dolor dando el paso, cojera, dolor con el movimiento pasivo. La artrosis de cadera por debajo de los 45 años tiene que ver con displasias, Perthes etc, son postraumáticas o por artropatía inflamatoria (artritis psoriásica etc).

2. FAI: "No puedo ver una película", dolor estando sentado (<30min), dolor más agudo que en la OA, no responde a ibuprofeno, cojera leve, restricción a la rotación interna y flex, dolor relacionado con la actividad, dolor profundo de la cadera cuando hacen flexión de cadera, dolor al rotar en carga (salir del coche), Dolor "Signo C": dolor en ingle o cara lateral, que también puede darse en glúteo, lumbar, muslo. Vamos a encontrarnos con dos tipos clínicos de FAI: Impignement ant y post. CAM habitual verlo en hombres, que han hecho mucho deporte entre los 8-18 años y tienen una rotación interna menor de 20º (90% de probabilidades de CAM en Rx). Encontraremos 4 indicadores en el FAI:                                                                                                                a) Extensión cadera limitada (menos en displásicos).                                          b) Dificultad para hacer retroversión pelvis. Puede ser que los grados de rotación de cadera cambien en supino/prono por la pelvis.                                c) Debilidad muscular: glúteo mayor, abd y rot ext (tb en pierna contralateral). d) Estabilizadores secundarios hiperactivos: TFL, glúteo, isquios, add. 

3. Displasia de cadera: Dolor cuando anda, cuando corre, cuando está de pie. 

4. Ruptura labrum: Hay rupturas estables e inestables. Dolor en ingle y cadera. Dolor en C. Clicks, se engancha. Dolor al sentarse, rotar, pivotar. Irritable, es muy doloroso. Dolor nocturno, pinchazos, se agarran a barandilla.

5. Estenosis lumbar: Dolor glúteo, claudicación, dolor estando de pie, a veces duele y otras no en la movilidad pasiva del rango de movimiento cadera, van inclinados hacia adelante.

6. En tendinopatías abductores, dormir en decúbito lateral, encima del lado afecto, provoca dolor. La cara lateral, puede doler por un dolor referido de trigger point en glúteo o por tendinopatía (los tendones se curan con graded loading). Es muy común que se le llame "trocanteritis" a una tendinopatía glútea. Es muy reactiva y suele haber dolor nocturno. Se agrava andando, escaleras, con compresión en zona, cruzando piernas, salir y entrar del coche. A veces hay dolor lumbar y eeii. Diagnosticado como ciática en un 20-35% de los casos. Suele haber debilidad de musculatura abductora. Quitar el factor compresión es clave. Ligado a sobrepeso y peri-postmenopausia en mujeres. Relacionado con resortes laterales.

7. Iliaco anterior: Dolor y debilidad en flexión cadera. Dolor al estresar la zona (dolor anterior y lateral). Cuanto más rápido corres, más usas la flexión de cadera. Evitar estiramientos agresivos. Relacionado con cadera en resorte anterior.

8. Hernia abdominal: Dolor al toser. Operación en 2-3 semanas y ya están jugando. Con tratamiento conservador se tardan mínimo 8 semanas.  Dolor suprapúbico, con crunch abdominal hay dolor y en cambios de dirección rápidos tb. Muy raro en mujeres. En futbolistas y golfistas. Dolor quemante (irritación nerviosa). RMN normal. Ecografía dinámica ok.

9. Tendinopatía proximal de isquiotibiales (PHT). En corredores o en flexores de tronco, en los que entrenan en gimnasio con cargas altas, fútbol, hockey, remo, mujeres peri/postmenopáusicas, instructores de yoga. Los isquiotibiales son muy imptes en las actividades de esfuerzo como correr, saltar, escalar. Pueden tener síntomas neurales. Evitar cuestas arriba y flexión de cadera.   

10. Síndrome piramidal/Síndrome glúteo profundo: Más dolor en glúteo que en espalda. Peor en sedestación. (lo que venía llamándose "síndrome del piramidal"). Aumenta dolor subiendo cuestas, aumentando la velocidad, estar sentado menos de 30 min, lunge.

11. Osteítis pubis: Lesión de sobreuso. Por esprintar, chutar. Dolor en el test Squeeze. RMN.

El dolor de cadera e ingle puede ser desafiante. Es recomendable realizar una exploración física estructurada.  Pueden coexistir múltiples patologías. La gran mayoría de los tests de cadera tienen baja especificidad. Benoy Mathew

* EXPLORACIÓN FÍSICA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR CAPAS

A la hora de explorar físicamente la cadera, primero hacemos un triaje de las banderas rojas. Para fracturas pelvis, utilizaremos el Patellar Pubic percusión test y el Fulcrum test.  

Posteriormente, basándonos en una aproximación sistemática basada en el razonamiento clínico y en el "Concepto por capas", intentaremos determinar la fuente generadora de dolor. Empezamos la exploración por estructuras que provocan menos dolor, para irritar la zona lo menos posible y poder finalizar la exploración de todas las partes que pueden estar implicadas. 

1) CAPA NEUROMECÁNICA: Las estructuras que valoraremos en esta capa son la mecánica toracolumbar, la mecánica de la extremidad inferior y las estructuras neurovasculares. Funcionalmente, nos fijaremos en el timing y en la secuencia de la cadena cinética. 

a) Valoramos la marcha/cojera: Trendelenburg, asimetrías, zancadas largas, con rot int y ext.                                                                                                     b) Diagnóstico diferencial lumbar/cadera: Flex tronco, anteversión-retroversión (en irritables), waiter's bow, standing hip impignement test, flex lumbar + rot int encima silla + overpressure con una mano. Ext tronco, ext tronco sin ext cadera (con un altillo). Rot diferenciación cadera/lumbar tipo Maitland.                                                                                                                  c) Diagnóstico diferencial SIJ: Comprimir sacroiliacas y hacer todos los mov: flex, ext, rot.                                                                                                             d) Funcionales: Overhead Squat: Pedir 6 para ver 2-2-2 (lateral, delante, detrás). Si mejora con cuña en pie, hay componente tobillo. El movimiento pasivo del tobillo puede estar ok, pero el patrón de mov no. Empujar con talones al subir del Squat. Valoramos el dolor, el rango de movimiento (con FAI limitada la mov) y el shift (van hacia el lado que no molesta). Single leg stance (apoyo unipodal 30 seg/apoyo unipodal con peso en mano contralateral). Single leg squat (sentado con brazos cruzados). Star Excursión Balance Test. Step down (en un bosu, bajar del bosu). Lateral Step Down (control lumbopélvico o valgo de rodilla dinámico). Rev lunge (ext). Overhead Lunge Test (para valorar la movilidad de cadera hacia extensión, valorar si se arquea la espalda hacia atrás, hacia flexión o se va la cadera hacia rotación interna). Thomas test (para valorar extensión de cadera, test no fiable si el tilt pélvico no está controlado)                                                                                     e) Return to play: 3 saltos a la pata coja (lo más que pueda y medir). 3 saltos a la pata coja en lateral (dirección hacia medial de la cadera afecta) y medir. Valoramos la calidad y el rendimiento. 

2) CAPA CONTRÁCTIL: Valoraremos estructuras musculares que cruzan la articulación de la cadera, los músculos lumbosacros y el suelo pélvico. Funcionalmente nos fijaremos en la estabilidad dinámica.

a) Buscamos estirar la zona, el dolor a la palpación, y la valoración de la fuerza/debilidad/con resistencia. Exploramos como grupo.                                b) Adductores: Squeeze test. Miramos la respuesta de los add, en supino, en palanca corta con rodillas flexionadas (con puño, con antebrazo), palanca larga con rodillas extendidas y en máximo rango de movimiento (una pierna colgando de la camilla). Return to play: Piernas paciente supino a 30º flexión cadera y que haga add desde ahí, con dolor 3/10 ok.                                           c) Rotadores: En sedestación con cuña entre las piernas o en prono. 10 º abd para minimizar TFL. Tb podemos explorar en supino                                            d) Flexores: En posición del Test de Thomas, hacer resistencia a la flexión. Palpación en rot ext y flex 90º de cadera y rodilla (en supino). Ely´s test (en la esquina de la camilla, para diferenciar recto ant de iliaco, es específico para recto femoral, vemos la longitud musc)                                                                 e) Abductores: Dec lateral: Palpación en glúteo/trocánter. Abd contra R.          f) Hernia: Crunch resistido, crunch oblícuo, palpación.                                        g) Síndrome glúteo profundo: Pac supino cruzar piernas, estando éstas dobladas. Almeja (3-4 veces). Test compresión: pac sedestación en camilla, fijar eias, rotar int y flexión cadera para estresar el ciático. Neurodinamia para testar ciático.

3) CAPA INERTE: Se valoran estructuras como la cápsula, labrum y ligamento teres/redondo. Funcionalmente, valoramos la estabilidad estática. Para laxitud ligamentosa Dial Test y Log Roll test. Tb Test Ligamentum teres tear test.     

a) Cápsula: Valorar rotaciones en supino. Mirar tope, si es óseo, la terapia manual no ayuda (sobre todo si es tope óseo en rot int)                                    b) Labrum: Test Thomas (bajar para ver si notamos click en eias). Test Fadir (Flex, add, rot int + deslizamiento caudal). Si hay dolor nocturno no se aconseja hacer la siguiente maniobra, pero si no lo hay, cuadrante de cadera (cupping) de Maitland: para labrum anterior de flex, abd, rot ext a flex, add, rot int y para labrum posterior rot int, abd, ext a flex, rot ext, add.                    c) Cadera en resorte: Resorte anterior: Mov tipo ventilador: Dec supino, test flex, abd, rot int a ext, abd y rot ext. Es una maniobra que puede irritar y convertirse en sintomática. Resorte lateral: Andar en bicicleta hacia atrás. 

4) CAPA OSTEOCONDRAL: Valoramos el fémur, el acetábulo y huesos de la pelvis/innominados. Valoramos la congruencia articular.  

a) FADIR: flex, add, rot int                                                                                        b) FABER: flex, abd, rot ext                                                                                      c) SLR RESISTIDO                                                                                                 d) Vamos a encontrarnos con dos tipos clínicos de FAI: Fitzgerald test: Impingement anterior (Rot int pasiva en 90º flex) e Impignement post (Rot ext pasiva en ext completa).                                                                                         e) Medir rango de movilidad de la cadera: Paciente en supino, con extremidad inferior a valorar, cruzada, con pie homolateral en rodilla contralateral. Medir distancia desde rodilla a camilla. Si hay más de 8cm de diferencia entre una y otra cadera, hay patología intraarticular cadera. 

                                        

Thanks Benoy Mathew!!

(El algoritmo es una versión "made in Juanma" basada en el curso de Benoy Mathew y Glen Robins, aunque con ligeras modificaciones para facilitar su uso en  clínica)

No hay exploración física o test, que pueda confirmar o descartar patología FAI ni ALT en la práctica clínica. Son necesarias las pruebas de imagen. Reiman et al 2013  

* EDUCACIÓN DEL PACIENTE, ESTABLECER OBJETIVOS Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

-El paciente tiene que tener claro que hay que dar tiempo a la recuperación. Benoy y Glenn, suelen ver a los pacientes 1 vez cada 3 semanas. Consideran que puede estar ok verlos 1 vez/semana: no va a haber mejoría en una semana, pero psicológicamente y de cara a la adherencia, esta frecuencia puede ser interesante. 

-Patología labrum: Lo recomendable es realizar un protocolo de 12 semanas de tratamiento conservador: reposo relativo, medicación analgésica, fisioterapia. El pronóstico depende del tipo de ruptura del labrum (estable/inestable), la morfología ósea (FAI, OA, Displasia) y nivel actividad del paciente. Hay opción artroscopia. El mejor predictor de cómo saldrá la cirugía es la condición pre-cirugía del paciente. 

-Post artroscopia de cadera: Los protocolos de fisioterapia, deberían estar acordados con el cirujano, ya que cada uno tiene sus preferencias: cuando quitar las muletas, cómo ganar la amplitud articular. Ir en equipo con los cirujanos es clave. 5-6 meses hasta el "return to play".

-En problemas de partes blandas (flexores, extensores, add, abd), para el "return to play" podemos necesitar de entre 3 a 6 meses de recuperación.


* TRATAMIENTO: TERAPIA MANUAL, EJERCICIO, PROGRESIÓN 

-ABORDAJE MULTIMODAL: El abordaje ha de ser multimodal: Educación, ejercicios, terapia manual (30-40% del tratamiento, no más), otras.

-TERAPIA MANUAL: El dolor y el rango de movilidad de flexión de cadera mejoran tras la aplicación de MWM (mobilization with movement, de Mulligan), la eficacia es de 5 minutos a 72 horas. Habría que aprovechar esa "ventana" para disminuir el miedo y hacer ejercicio. Al relajar la cápsula (que tiene mucha inervación), mejora el dolor y suele haber un aumento de fuerza 60-90´´ de tracción intermitente). Terapia manual indicada en artrosis, FAI y post-artroscopia. No indicada en hiperlaxitud.

a) Long axis distraction: Coger de maléolos y hacer tracción. Abd + rot ext, Añadir oscilatorios (van bien para cápsula), con rodillas en extensión.                b) Caudal glide: Pac supino, rodilla flexionada, estirar con cincha.                      c) Anterior glide: Para ganar extensión y rotación externa  Paciente prono, medio cuerpo en camilla y eeii en suelo. Cincha en rodilla flexionada, estabilizamos esta posición y hacemos presión anterior en art cadera.           d) Lateral glide: Pac supino, rodilla flexionada, deslizar hacia separar art hacia afuera.                                                                                                                     e) PA glide: Paciente en supino. Desde lateral, hacer una PA (y comprobar en pie que la cadera hace una rot int)

*EJERCICIO-PROGRESIÓN

a) Aductores, iliopsoas, glúteos, isquiotibiales: Hablar de posturas a evitar, en fases iniciales, en la tendinopatía glúteo medio hay que evitar add, en tendinopatía flexores evitar ext, en isquios, evitar flex. Los adductores hay que trabajarlos junto con los abductores para la estabilización de la pelvis. Optimizar la estabilidad pélvica, isométricos, excéntricos, hacer una buena progresión de ejercicios que pueden durar, dependiendo del caso, entre 3 y 6 meses hasta el "return to play". Therabands, gomas, discos deslizantes etc. 

b) Osteítis de pubis: Manejo de carga, disminuir o parar la actividad de deportes de contacto, esprintar, chutar etc. Medicación. Bicicleta/Piscina. Corregir déficits asociados (fuerza add, rango extensión y rotaciones), ir corriendo gradualmente, trabajar aceleración/desaceleración/deporte específico. Se sabe que el trabajo de add, es mejor que el reposo y Us.          -Fase 1: Reducir dolor, mejorar ROM, fitness aeróbico, fortalecer add.                -Fase 2: Seguir fortalecimiento add, ver déficits asociados, estiramientos globales.                                                                                                                  -Fase 3: Trabajo add excéntrico. Entrenamiento deporte especifico. Return to play gradual. 

c) Tratamiento conservador de FAI: Educación, modificar actividades (sedestación cadera 3 dedos por encima de rodilla). Evitar squats y rotaciones en carga. Evitar sillas bajas (sofás, coche etc). Evitar ejercicio de almeja/clumps (aumenta tensión TFL), no hacer bridge con pierna extendida (la extensión irrita labrum), evitar flexión y rotación int (que cierra cadera, hay que "abrirla"). Inhibir estabilizadores hiperactivos, ganar rango de movimiento indoloro en extensión y abd. Técnicas para partes blandas (punción seca, terapia manual en lumbar, cadera, SIJ). Automovilizaciones con cincha (hay co-contracción). Hay que considerar hacer una artroscopia si el tratamiento conservador no va ok en 3 meses, persiste el dolor con actividades diarias o hay dolor nocturno y/o dolor tipo latigazo/pinchazos. 

d) Artroscopia cadera

Tras cirugía, si el movimiento a 90º flexión cadera es menor de 20-25º: Fracaso de la cirugía. 

The current literature of hip arthroscopy rehabilitation lacks high-quality evidence to support a specific protocol. Benoy Mathew

FASE 1: MÁXIMA PROTECCIÓN

6 primeras semanas, proceso cicatrización. Proteger integridad de tejidos reparados, reducir dolor e inflamacion, mejorar ROM (recuperar ext y abd), prevenir inhibición muscular, normalizar marcha. Limitar flexión/rot int excesiva de cadera. Trabajar la estabilidad lateral antes de la carga. Inhibir estabilizadores sobreactivos (TFL, Adductores). Puede ser normal dolor en 8 semanas. En 4-6 semanas quitar muletas, 80% ROM recuperado, quitar antiiflamatorios. No poner resistencia a la bicicleta durante primeras 6 semanas.

*Circunducción pasiva cadera para evitar adherencias. Restaurar ROM. Hidroterapia 2 semanas andar en piscina, nadar suave, ejercicios y luego aqua-jogging belt. Ejercicios: AROM (Active Range of Motion exercises: Tobillo, Heel slide, Pelvic tilt). Activar estabilizadores profundos (Prone heel squeeze, mini bridging, SL hip abd), Isométricos (Gluteos, Quads, Hams), Estiramientos sin dolor (flex, add)

FASE 2: CONTROLAR ESTABILIDAD

Recuperar todo el rango de movimiento. Mejorar control neuromusc, equilibrio, propiocepción. Trabajar core y estabilidad pélvica. Comenzar con ejercicios funcionales. Independencia en las actividades vida diaria. 

*Los ejercicios tienen 3 objetivos (impte su realización antes de hacer sentadillas): Ejercicios para rot ext (estabilizadores): dec prono, isométricos talón contra talón, bilateral/unilat 15 seg 7-8 veces. Cuadrupedia, tocar aquiles del otro lado, sedestación con banda, supino con gomas en rodilla y toalla en pie con cadera a 30º-60º-90º, de pie con goma en mediopie, si quieres trabajar izda ir hacia dcha, tipo cangrejo. Mejorar retroversión pelvis: Bloquear pelvis y hacer puente, no juntar rodillas (hacerlo con banda, un poco de abd mejor), empujar talones haciendo puente. Puente con una pierna cogida con las manos. Lo impte es el bloqueo en retroversión, no subir del todo. Para enseñar retroversión supino, cadera y rodilla 90º y pies encima de silla, empujar talones hacia abajo (en la esquina para no activar isquios). Plancha dec prono con retroversion pelvis y levantar una pierna, igual con eeii en silla. Supino marcha en silla (flex cadera y rodilla 90º) y flexionar cadera hacia cuerpo. Trabajar estabilizadores laterales (glúteos). Mejor que almeja, levantar abd y para que no se vayan hacia adelante, poner silla o algo de referencia

FASE 3: PROGRESIÓN: ESTABILIZACIÓN DINÁMICA DE LA CADERA

En esta frase trabajaremos para un control dinámico de la extremidad inferior (bilateral/unilateral), trabajar la musculatura estabilizadora de la cadera, reestaurar la resistencia cardiovascular y hacer actividades lúdicas sin dolor y sin compensaciones. 

*Primero haremos ejercicios de reclutamiento máximo y mínima carga: Fortalecer glúteo, ejercicios de mov dinámica de cadera y mejorar CV, Estabilización dinámica de cadera y fuerza global cadera. Incorporar reentrenamiento de patrones de mov y competencias en los patrones Lunge, Dead-lift, Step up y Squat. Squat siempre último y hacerlos sin dolor. Fortalecer flexiores cadera, en rango controlado, sólo flexión y rot int indolora. Trabajar la estabilidad del tronco. Después pasamos a la fase de carga, en la que los objetivos son trabajar la fuerza del Single leg, Ejercicios dinámicos, power y pliométricos, empezar a correr gradualmente (al de 3 meses). Se trabajará la fuerza funcional, optimizar ratio add-abd, primero trabajar fuerza y después velocidad. 

FASE 4: RETURN TO SPORT

Se hará un entrenamiento específico del deporte en cuestión (velocidad, agilidad y equilibrio. FIFA 11+), restaurar power y maximizar la fuerza de pliométricos, correr sin dolor y progresar hacia el esprint, desarrollar un "plan de retorno al deporte" junto con el cirujano. No hacer deportes de contacto en 3-4 meses, los de contacto al de 5-6 meses. 

El Screening "Return to Play" tiene que estar ok para volver a practicar deporte con los objetivos de recuperación cumplidos. 

*MEDICIÓN RESULTADOS

HAGOS, VISA-G, VISA-H, Perth Hamstrings Assessment Tool.

Strengh is the gateway to speed. Have appropiate strengh before adding Plyo's or power. Glen Robins. 

QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA 

Lo primero que nos toca recordar es que el Ejercicio y la Actividad Física cuando son Terapéuticos son Fisioterapia y que tan solo pueden ser planificados,dirigidos y ejecutados por profesionales sanitarios, los que se reconocen como tales en la LOPS.

Los graduados/licenciados en Ciencias de la Educación Física y Deporte tienen la capacidad y el deber de derivar al deportista lesionado al profesional sanitario que corresponda como son los Fisioterapeutas, los especialistas en Medicina de la Educación Física y el Deporte, Medicina Familiar, Medicina Fisica y Rehabilitación, Cardiología etc. Juan Antonio López Blanco. Subdirección General de Ordenación profesional 20-12-2017(Secretaría General de Sanidad y Consumo del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)

1. ONDAS DE CHOQUE: Tras infiltración cortisona, no se pueden dar ondas de choque durante un mes. Las ondas de choque son efectivas en pacientes con tendinopatía crónica de isquiotibiales. 

2. MEJORA EN LOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN/ARTROSCOPIA DE CADERA: Clínica no correlación con imagen, pero su desarrollo es el que ha permitido conocer CAM, PINCER etc. Las resonancias 3T tienen el potencial de hacernos ver el impingnement femoroacetabular menos invasivamente. En población asintomática, con imagen, se pudo ver el 69% de desgarros labrum, 20% deformidades óseas y 24% defectos condrales.

3. ARTROSCOPIA DE CADERA: La inyección intraarticular pre-operativa con analgesia es un buen predictor de si efectivamente nos encontramos ante patología intraarticular. La artroscopia de cadera está indicada en lesiones FAI, tanto CAM como PINCER, rupturas del labrum, lesiones condrales, capsula, reconstrucción del ligamento teres, liberación tendón. Cirujanos con mayor número de operaciones cadera/año obtienen mejores resultados, se estima que son necesarias 100 cirugías/año, ya que los que así lo hacen sólo tienen un 3% que van mal. Con 50 cirugías/año, 20% mal. La artroscopia, es un GOLD STANDARD para diagnosticar lesiones de labrum o condrales. No suele haber complicaciones (0.58%). Uno de los argumentos para practicar la artroscopia es no esperar a tener una mala situación preoperatoria. El 60% de los deportistas, vuelven a la práctica deportiva tras la artroscopia. Peor resultado en presencia de OA, mucho dolor o mucha pérdida de función pre-operatoria, más de 40 años o síntomas que tienen más de 18 meses de duración. 


Ampliación de información y fuentes de este texto:  

Versión "libre" del curso "Diagnóstico diferencial y tratamiento de la cadera del adulto". Gracias al equipo de Igor Sancho Fisiotherapy por la organización de este curso en Donosti (Febrero 2018), con Benoy Mathew y Glen Robins.

Objetivos del curso: Ser capaz de examinar de una manera efectiva el complejo coxolumbopélvico, utilizando un conjunto de tests basados en la evidencia, de una forma adecuada y clínicamente razonada. 

https://www.researchgate.net/publication/267980568_Clinical_examination_and_physical_assessment_of_hip_joint-related_pain_in_athletes

https://www.physio-pedia.com/Hip_Mobilizations