INTRODUCCIÓN

A pesar de la gran inversión en diagnósticos por imagen, fármacos, operaciones quirúrgicas etc. hoy en día, los problemas musculoesqueléticos siguen en auge. Según un estudio de Estados Unidos, el dolor lumbar afecta a más del 85% de las personas y se estima que los costos anuales que conlleva son de 100 billones de dólares. Se cree que factores como la obesidad y el sedentarismo tienen que ver con este incremento. 

Sólo el 1% de los dolores lumbares es debido a tumores, fracturas... Sólo el 5% tiene que ver con protusiones o hernias discales o compresiones nerviosas. Para localizar a ese 5%, hemos creado un problema con los diagnósticos por imagen (resonancias magnéticas RMN, por ejemplo): aparecen protusiones, hernias, degeneraciones de disco, facetarias etc. que NO tienen que ver con la clínica que presenta el paciente en los otros 95% de los casos, ya que son hallazgos que también aparecen en sujetos asintomáticos.

Por tanto, muchos pacientes que tienen dolor lumbar y son diagnosticados con hernia/protusión en su RMN, son asustados sin ninguna necesidad, porque sus síntomas NO corresponden con la imagen "anormal" que aparece en la RMN. 

Una imagen es algo poderoso. Usemos ese poder para bien. Matt Dancingers. Fisioterapeuta.

Lo primero que tiene que hacer el fisioterapeuta, es hacer el screening inicial y descartar patología seria que habría que derivar al médico. Lo segundo, es saber desde dónde está hablando el paciente con dolor lumbar. Puede ser que su gran temor sea tener un tumor, o que esté asustado por los resultados de la RMN. Sabiendo desde donde habla el paciente, aclarar la posible causa de su dolor es el tercer paso. 

Cuando nos lesionamos debemos respetar los tiempos de recuperación, pero, después, volveremos a estar listos para el movimiento. Los discos intervertebrales curan despacio, pero curan. Con el tratamiento y una vez que se han respetado los tiempos de recuperación, el movimiento es el gran aliado de la recuperación.  

El dolor está biológicamente unido a la reacción de miedo y/o enfado. Tras un episodio de dolor lumbar, a veces, es el miedo al dolor el que nos paraliza, y no el propio dolor. Debemos dejar de pensar en la columna o en los discos, como algo frágil y vulnerable: el dolor NO es proporcional al daño en los tejidos, el movimiento es bueno para el cuerpo, la espalda está diseñada para moverse. Como fisioterapeutas tenemos que hacer que los pacientes vuelvan a confiar en su espalda y cambien su forma de relacionarse con el dolor. Tanto la progresión en terapia manual, como en los ejercicios, van dando seguridad al paciente, que va viendo y sintiendo sus avances.

Existe numerosa bibliografía que informa de casos de desaparición o regresión espontánea de hernias discales sin que se realice un tratamiento quirúrgico. En esta foto, es posible ver la evolución natural, hacia mejor, de una hernia discal lumbar, en un intervalo de un año. 

El miedo al movimiento es uno de los grandes aliados del dolor crónico. ¡Muévete! David Carrascosa. Fisioterapeuta.

Mike Stewart, es fisioterapeuta de "Know Pain. Empowering Function through Education". Entre sus recursos terapéuticos está esta guía para recuperar el control a pesar del dolor que acompaña al paciente y la utilización de metáforas para trasladar los conceptos científicos abstractos a la realidad del paciente. Las metáforas mejoran la comprensión y la reconceptualización del dolor, pero el desafío del fisioterapeuta está en personalizarlas para cada paciente.

Compartimos una de las metáforas de Mike Stewart que más nos han gustado: "Antiguamente, se creía que en el interior de los volcanes, vivía un Dios con tendencia a enfadarse y escupir fuego. Para que no se enfadara, se hacían sacrificios en su honor. A veces, nos seguimos comportando así con la hernia (en este caso). Para que no se enfade el "Dios hernia de disco", sacrificamos cosas de nuestra vida, sacrificamos movimientos, hobbies... y ésto, tiene tan poco sentido para la ciencia, como los sacrificios que se hacían al Dios Volcán". 

El movimiento y la comunicación son nuestras grandes herramientas para apoyar al paciente a tomar el control de cada situación y eliminar sus señales de peligro, para afrontar con seguridad y autoeficacia su problema. Jesús Rubio. Fisioterapeuta.

Una vez respetado el tiempo de recuperación, evitar el movimiento hasta encontrarse mejor, no es buena idea, porque hay un progresivo desacondicionamiento, y sobreviene el dolor.

EN PROFUNDIDAD

Desde hace tiempo, los profesionales de la salud conocen la importancia de la inclusión de la fisioterapia neuromusculoesquelética para el dolor lumbar.

En el caso de las hernias discales, el tratamiento conservador es la primera elección de tratamiento. En estudios donde comparan el tratamiento quirúrgico frente al conservador en hernias discales, se encuentran evidencias de que la cirugía presenta resultados estadísticamente similares al tratamiento conservador después de transcurridos uno o dos años. Incluso, se ha realizado un seguimiento durante diez años de pacientes intervenidos frente a otros, a los que se les realizó un tratamiento conservador, y las diferencias en los resultados no son estadísticamente significativas cuando se comparan ambos grupos. Todo lo anterior nos indica que la alternativa del tratamiento conservador en personas que padecen una hernia o protusión lumbar debe ser tomada muy en cuenta, incluso si ha existido una lesión neurológica derivada de la compresión radicular producida por el disco lesionado: en la zona lumbar es donde más favorablemente parecen evolucionar dichas complicaciones. En Holanda por ejemplo, el 49% de los pacientes es enviado directamente a realizar fisioterapia, e incluso en otros países como EEUU esta cifra llega a alcanzar el 60%. 

Antes de nada, se debe realizar el screening en la anamnesis para descartar posibles patologías graves (red flags). Derivar aquellas que precisen de una valoración médica más en profundidad: radiculopatías, sospecha de tumores, problemas vasculares... o incluso trastornos que puedan tener por su origen, un tratamiento más psicológico. La realización de manera urgente de una RMN es necesaria y obligatoria en pacientes que presentan un síndrome de cauda equina, ya que si se mantiene durante más de 72 horas, el riesgo de padecer déficits neurológicos aumenta considerablemente.  

En caso de no presentar red flags, la persona es candidata a realizar tratamiento fisioterápico. Puede resultar complicado, pero el diagnóstico precoz es crucial en este tipo de patologías, de lo contrario puede mantenerse el dolor y aumentar el gasto en consultas reiteradas y fármacos.

El 80% del dolor lumbar es de origen mecánico simple o también llamado dolor lumbar inespecífico. La mayoría de los clínicos, pone etiquetas al dolor lumbar inespecífico implicando categorias patoanatómicas (Kent and Keating 2005): articulaciones cigoapofisarias, facetas, discos, inestabilidad, articulación sacroilíaca (ASI). La interpretación clínica, y no sólo el diagnóstico por imagen, nos puede llevar a pensar que la sintomatología del paciente tiene que ver con un transtorno de origen discal. La especifidad del examen clínico para el diagnóstico de hernia discal es del 90%, dando sólo un 10% de falsos positivos (Knuttson, 1961). Saber que estamos ante un paciente con dolor lumbar de origen discal, ayudará en nuestro tratamiento y pronóstico. El dolor lumbar discogénico se presenta como el tipo más común de dolor lumbar crónico, representando el 39% de de los casos, a los que habría que añadir otro 30% debidos a hernia discal. 

En la actualidad, a nivel de investigación, el tratamiento de la protrusión y/o hernia discal está en constante evolución, existe mucha controversia sobre cuándo utilizar una técnica u otra, y se sabe poco sobre su eficacia, por lo que queda mucho por investigar. A nivel clínico, hay hernias que evolucionan bien, y otras que no tanto como nos gustaría.

El disco intervertebral (DIV) es clave tanto en la estructura, como en la función de la columna vertebral. Las investigaciones que se han realizado sobre su biología, han permitido avanzar en el conocimiento sobre su crecimiento, remodelación, regeneración, reparación y sobre los cambios celulares continuos tanto dentro como fuera del DIV, cambios que influyen directamente en la madurez y en salud de éste. También han permitido conocer mejor la respuesta de esta estructura al estrés mecánico, el cual parece ser el causante de las alteraciones de la matriz extracelular discal (aunque no siempre coincide la gravedad de los cambios con la aparición de dolor asociado). Con todo este conocimiento, se comprende mejor la complejidad de su función: la trasmisión de fuerzas y distribución de las cargas a través de él. Sin embargo, los diferentes factores mecánicos que influyen en la columna vertebral como la edad, la genética, fenómenos electrocinéticos y el transporte de nutrientes y productos metabólicos, todavía dificultan hoy el estudio y la comprensión de todas estas interacciones.

El DIV se encuentra entre los cuerpos vertebrales, relacionando a las vértebras entre sí, formando la "unidad vertebral funcional", que comprende la parte inferior de la vértebra superior, la parte superior de la vértebra inferior, junto con el DIV y el resto de tejidos blandos (ligamentos, cápsula, musculatura) que lo complementan. El DIV proporciona seis grados de movilidad al "segmento móvil" lo que sirve para la amortiguación de cargas. Fisiológicamente, el disco experimenta combinaciones de fuerzas y deformaciones, todo ello determinado por los movimientos voluntarios, limitado por las estructuras que conforman la anatomía de la columna, ciertas complicaciones debidas a que la columna está sometida a movimientos de rotación acoplada, fuerzas que derivan de la estabilización de la columna vertebral, la presión intraabdominal y perturbaciones externas. El conjunto de todos estos elementos complica el entorno de carga del DIV, por lo que reproducir las verdaderas condiciones de carga fisiológica en el disco es complicado.

El DIV está compuesto por varias regiones: el núcleo pulposo, localizado en la parte central, compuesto por una red blanda y transparente de fibras finas en donde se encuentra un gel (sustancia fundamental constituida por un complejo proteico-polisacárido). Contiene fibras de colágeno organizadas aleatoriamente y de elastina, además de contener agrecano. Su composición y aspecto varía con la edad, y se vuelve cada vez más rígido.

El anillo fibroso, laminar y resistente (menos hidratado), compuesto de una serie de 15-25 anillos o láminas concéntricas, con las fibras de colágeno dispuestas paralelamente dentro de cada lámina. Las fibras están orientadas unos 60° con respecto al eje vertical, alternando a izquierda y derecha en laminillas adyacentes. Las fibras de elastina se encuentran entre las laminillas, y parece que ayudan al disco a volver a su disposición original tras realizar algún movimiento. Existe una variación en los componentes estructurales del anillo; mientras que en las laminillas de la parte interna se observa principalmente colágeno tipo II y fibrocondrocitos, las externas están compuestas predominantemente de colágeno tipo I y pobladas por fibroblastos.

La tercera región morfológicamente distinta, es la placa terminal o platillo vertebral cartilaginoso: una capa horizontal delgada, por lo general menos de 1 mm de espesor, de cartílago hialino. Su composición es similar a la del anillo fibroso pero con un menor porcentaje de agua y un mayor componente fibroso.

Un disco normal, está influenciado por factores genéticos (se han observado asociaciones entre la degeneración discal y polimorfismos de diversos genes, como los del agrecano, colágeno IX y receptores de vitamina D, que con el paso del tiempo dan lugar a la aparición del dolor lumbar, pudiendo llegar a ser la causa del 30% de estas patologías) y ambientales (factores psicológicos, factores sociales -obesidad, sedentarismo-mala ergonomía) que provocarán cambios biomecánicos y bioquímicos, que van provocando la degeneración del disco, tanto con fisuras en el anillo fibroso como con la respuesta inflamatoria.

CAMBIOS BIOMECÁNICOS Y BIOQUÍMICOS 

El equilibrio entre los cambios biomecánicos y los cambios bioquímicos es importante para mantener la textura del tejido sano y el tránsito normal de células por la matriz extracelular del tejido. 

Tanto el núcleo como el anillo fibroso, son parecidos, los dos contienen agua, colágeno y proteoglicano (PG), pero en diferentes concentraciones. El principal constituyente del disco es el agua, que puede suponer hasta el 65-90% del volumen del tejido, aunque este dato varía con la edad y la zona del disco. Durante el envejecimiento, los cambios que se producen en el disco son:

1. Incrementa el colageno tipo I en el núcleo pulposo: el colágeno tipo II del núcleo pulposo cambia su composición y pasa a ser del tipo I y III (en muy degenerados, de tipo X). La disposición de las fibras de colágeno en el disco muestra una alta especialización. Son más finas que en el anillo, con forma de malla irregular, mientras que en el anillo, el colágeno adquiere una disposición en láminas concéntricas. La disposición de la red de colágeno en el disco tiene una influencia fundamental en la distribución de la carga.

2. Reducción de proteoglicanos en el núcleo pulposo: Los PG del DIV dan a la matriz una elevada presión osmótica y una baja permeabilidad hidráulica, por lo cual se encargan de resistir las cargas en compresión del disco. Mientras que valores bajos de presión aumentan el número de PG, los valores altos de presión discal, aumentan la producción de metaloproteinasas que catabolizan las diferentes moléculas pudiendo degradar el DIV e inhiben la formación de PG. La pérdida de PG, se traduce en una pérdida de glicosaminoglicanos, que provoca una caída de la presión osmótica y, por tanto, de agua y con ello, de altura del disco que implica una función mecánica comprometida, ya que se modifican la trasmisión de la carga sobre las estructuras adyacentes de la columna, como músculos, ligamentos, cápsulas de las articulaciones facetarias y estructuras óseas, todos ellos con una profusa inervación.

3. Reducción de fibras de elastina en el anillo: Las células del anillo están menos influenciadas por las fuerzas de compresión. La elastina es clave en la interacción de las células con la matriz extracelular. El DIV tiene la capacidad de remodelarse, lo que implica tanto la degradación como la síntesis de nuevos componentes. Mantener el equilibrio entre la síntesis, degradación y acumulación de macromoléculas de la matriz determina su calidad e integridad, y por lo tanto el comportamiento mecánico del propio disco. Cuando la proteolisis es mayor que la inhibición, aparece la alteración de la matriz extracelular y la apóptosis, y en el caso contrario, la fibrosis tisular o cicatriz

4. Incremento de la cohesión colágeno-proteoglicano: El envejecimiento provoca que el límite entre el anillo y el núcleo se vuelva menos obvio, encontrándose el núcleo más fibrótico, desorganizado y con menor cantidad de gel, reduciendo su capacidad de funcionar como un elemento hidrostático. El anillo también aparece más irregular, con las redes de elastina y colágeno más desorganizadas. En definitiva, al aumentar la edad aumenta la incidencia de los cambios degenerativos que incluyen la muerte de determinadas células como los condrocitos (provocando la proliferación de otras), la degeneración mucosa, un cambio granular, y la aparición de fisuras anulares. Es difícil diferenciar los cambios que se producen exclusivamente debido al envejecimiento de los que podrían ser "patológicos".

5. El desuso de la columna vertebral provocando la degeneración de otras estructuras (ligamento amarillo, interespinoso etc.) y limitando el rango de movimiento vertebral. En las situaciones de dolor crónico, músculos como el multífido, importante para la estabilización local de la columna, disminuyen de tamaño y se inhiben. En clínica aparecerán cambios de rango y velocidad.

6. El dolor lumbar se asocia también a una pérdida de la organización cortical de los impulsos a los músculos de la espalda. El aumento en la representación cortical del control motor muscular, favorece la pérdida de activación diferencial de la musculatura de esta región, haciendo que estas personas necesiten más ajustes posturales, lo que provoca un desequilibrio que finalmente derivará en una discopatía. 

7. Estar sometido a exposición repetida y constante a golpes o vibraciones mecánicas por el trabajo.  

8. Mantener una determinada postura durante largos periodos de tiempo puede dañar el disco. La contracción mantenida de la musculatura espinal, puede reducir la nutrición del disco por el aumento de la presión que sufre debido a la compresión a la que está sometido por los músculos. Esta presión puede incrementarse en un 40% durante la bipedestación mantenida y hasta en un 200% cuando se está sentado e inclinado hacia adelante 40°, por lo que las posiciones mantenidas durante un tiempo prolongado facilitan la aparición de lesiones discales. Las rotaciones también aumentan la presión. La presión disminuye durante el sueño.  Durante el día se puede perder hasta un 25% de líquido, recuperándose por la noche. Ésto explica que los síntomas relacionados con el disco, desaparecen con el descanso (tumbados) y que haya rigidez matutina relacionada con la hidrodinámica.

Si la carga sobre el DIV aumenta, éste se ve alterado por un aumento entre el impacto del efecto combinado del peso del cuerpo y la tensión muscular, por lo que se expulsa líquido hasta alcanzar el equilibrio. Este hecho supone un aumento en la concentración de PG, lo que aumenta la presión osmótica, aunque a su vez la tensión de la red de colágeno disminuye. Si la carga se mantiene en el tiempo, el líquido seguirá expulsándose hasta que la presión de expansión aumente hasta igualarse con la presión aplicada. Y al contrario, cuando la carga disminuye, el DIV se expande. Como la red de colágeno es más débil en el núcleo, este fenómeno tiene más efecto sobre él, lo que explica sus lesiones. La concentración de PG es la que determina la porosidad estructural de la matriz, un cambio en el contenido de agua del disco modifica esta concentración y por lo tanto su porosidad. Así que, si el tejido aumenta, la concentración de PG es menor, aumentando la permeabilidad y viceversa. 

9. Vascularización: En los discos jóvenes existen vasos sanguíneos en el anillo fibroso y grandes canales vasculares en el seno del cartílago del platillo vertebral que van desapareciendo durante el crecimiento. En el adulto sano, el DIV dispone de una escasa vascularización e inervación, que pierde paulatinamente hasta el punto de convertirse en la mayor estructura avascular del cuerpo, por tanto no hay suministro sanguíneo al interior del disco. Consigue los nutrientes necesarios por difusión a través de la matriz, gracias a los vasos sanguíneos que se encuentran en contacto con la periferia del anillo fibroso y el platillo vertebral, fenómeno que se conoce como imbibición. Con el movimiento favorecemos la osmosis-difusión y mejora la nutrición del disco. Existen dos mecanismos por los que la carga puede alterar la altura del disco intervertebral (DIV) y por ende, su nutrición. 

-El primero consiste en que debido a su carácter viscoelástico, el disco posee la capacidad de no deformarse al someterlo a una determinada carga si no sobrepasa sus límites biológicos, pero si ésta se mantiene en el tiempo, el DIV pierde altura paulatinamente, fenómeno que se denomina "fluencia lenta" debido a la perdida de líquidos, lo que a su vez depende de la estructura e integridad de la red de colágeno. expansión del DIV por la baja carga exterior. 

-El segundo mecanismo es el fenómeno llamado histéresis, que consiste en una pérdida de energía de deformación al aumentar la carga en momentos puntuales, o sea al verse sometido el disco a ciclos secuenciales de carga-descarga. Debido a esto, el DIV se deforma por la reestructuración de la red de colágeno, esta deformación varía en relación al nivel vertebral, siendo más importante en los niveles inferiores, por lo que también serán los más propensos a sufrir lesiones. 

Con los fenómenos degenerativos y discopatías, la vascularización del anillo puede aumentar, ya que se ponen en marcha los mecanismos de cicatrización. Ahora se sabe que más que la propia degeneración, lo que parece que influye realmente en esta aparición de nuevos vasos es la presencia de lesiones discales, sobre todo en aquellas donde existen cicatrices, fisuras o incluso grandes extrusiones de material discal. Además, cuanto más joven es la persona que padece la lesión, estos vasos entran más profundamente al interior del disco, quedando hacia la periferia en personas de edad avanzada. 

10. Tabaco: Los receptores muscarínicos encontrados en los platillos podrían bloquearse por la nicotina y este factor parece aumentar la probabilidad de sufrir lesiones en esta zona, ya que se encuentra una mayor prevalencia e incidencia de dolor lumbar en fumadores que en no fumadores, siendo esta relación más acusada en adolescentes. 

11. Inervación: La inervación del DIV se origina en el nervio sinusvertebral y en el tronco nervioso simpático paravertebral y es tanto autonómica como sensitiva. Forman una red que sube y baja, bilateral y multisegmental. La inervación autonómica suele tener la misma distribución de los vasos sanguíneos del disco, al parecer para la regulación vasculonerviosa. Es habitual que en clínica nos encontremos cierta náusea, malestar general o la zona sudorosa, debido a la inervación autonómica. La inervación sensitiva está implicada tanto en la nocicepción como en la propiocepción, y se ha demostrado que existen mecanorreceptores en las dos o tres capas más externas del disco y en los ligamentos longitudinales. Los mecanorreceptores del disco pueden tener una gran influencia en la actividad muscular, ya que la estimulación eléctrica de los nervios del DIV desencadena una activación de los músculos multífido lumbar y longísimo. Además, se ha observado que en los DIV degenerados de pacientes con dolor lumbar, la inervación es más extensa y entra más centralmente que en los discos, con un aumento tanto del número como del tamaño de las fibras nerviosas. Los nervios periféricos del anillo pueden estar sensibilizados por cambios de tipo inflamatorio que provienen de la circulación o del núcleo pulposo desplazado.

12. La desaparición o regresión espontánea de hernias discales sin que se realice un tratamiento quirúrgico: El mecanismo por el cual se produce sigue aún en discusión. Las teorías que se barajan van desde la retracción mecánica, la deshidratación gradual y contracción discal, hasta la degradación enzimática del material extruído. 

QUE NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

A nivel tisular, los fisioterapeutas podemos promover la curación de la periferia del disco, estimulando las células, aumentando el transporte de metabolitos, previniendo adhesiones y recaídas. Este acercamiento, tiene el potencial de acelerar el alivio del dolor en la periferia del disco, aunque no llegue a revertir los cambios degenerativos del núcleo del disco. 

Podríamos elegir varias técnicas e ideas para llevarnos a la clínica, esta vez elegimos llevarnos algo de terapia manual, algo de ejercicio y algo de educación, de la mano de la Osteopatía, de Mckenzie y de Peter O'Sullivan. 

A) OSTEOPATÍA

Hay maniobras, que principalmente derivan de la osteopatía, para la corrección directa discal. Se necesita la aportación de estudios y trabajos de calidad para recomendarlas por la falta de evidencia (como les pasa a muchas otras técnicas de terapia manual). Tenemos la técnica indirecta en lumbar-roll y la de flexión distracción. Ambas técnicas presentan varios problemas. En primer lugar, son técnicas indirectas, que inciden sobre facetas articulares, ligamentos y músculos como el multífido, lo que supone que es posible que se provoquen efectos en el disco, aunque no haya evidencia de este hecho. Después, se conoce sobradamente los problemas que genera sobre el disco la rotación vertebral: la excesiva rotación del tronco en la colocación del paciente para la ejecución de estas maniobras, aumentan la presión discal pudiendo empeorar la lesión. También durante las posiciones de flexión y lateroflexión, hay un aumento de esta presión intradiscal. Otro problema que aparece es el de la tracción vertebral que se realiza en la técnica de flexión-distracción, según la American Physical Therapy Association, las pruebas que existen sobre la eficacia de dicha técnica son contradictorias, por lo que no puede aconsejarse su utilización (nivel de evidencia D, conflicting evidence).

Por otro lado, existe una técnica, la denominada maniobra de "absorción", que se está utilizando para la corrección discal, cuando aparece una hernia o protrusión lateralizada. En primer lugar por la posición en la que se realiza dicha maniobra, al ser en extensión tanto de la pelvis como de la columna lumbar del paciente, consigue que la hernia o protrusión encuentre una limitación en su desplazamiento hacia la zona posterior, de lo contrario se puede agravar la lesión. Esto a su vez, hace que la tensegridad del segmento lumbar presente una rigidez absoluta debido a los elementos óseos, lo que facilita que al realizar la maniobra, sólo se actúe sobre los elementos flexibles, o sea, sobre el disco directamente. Esto permite que no haya una carga aplicada sobre el anillo fibroso pudiendo generar futuras secuelas, haciéndola más segura para aquellas personas que puedan beneficiarse de este tratamiento. 

Esta maniobra supuestamente restablecerá la "compliancia" (la aptitud de una cavidad u órgano de cambiar de volumen bajo la influencia de una variación de presión y recuperar su forma inicial) , y además gracias al estímulo sobre el sistema nervioso autónomo (SNA) podría estimular los procesos de regeneración.

Investigaciones recientes, muestran que un enfoque multimodal combinando manipulaciones, fortalecimiento isométrico, reeducación neuromuscular y descompresión lumbar disminuyen significativamente el dolor en la lumbalgia aguda y subaguda. 

B) McKENZIE

El derangement se define como "La alteración de las superficies articulares en una posición de reposo". Su síntomas son: Dolor local, referido o radicular. Central, simétrico, unilateral o asimétrico. Constante o intermitente. Puede haber signos y/o síntomas neurológicos. Puede haber centralización. 

Mecanicamente, hay una obstrucción al movimiento, es decir el paciente no tiene su movilidad normal en una o más direcciones de movimiento. La obstrucción al movimiento significa que el movimiento está, pero el paciente no puede llegar a él, porque algo lo impide, lo "obstruye", pero tal como se mueve en la dirección correcta esto cambia.

Lo más característico es que el síndrome de derangement es variable por naturaleza. La presentación puede ser fija o cambiar pero cuando lo exploramos, podemos influir en la sintomatología y la mecánica.

Cuando tras nuestra historia y exploración, llegamos a la conclusión de que es un síndrome de derangement, el tratamiento se basa en la utilización de los movimientos repetidos y tiene cuatro fases. 

1- La reducción del derangement: Esta fase no está marcada por la recolocación del material discal, ni por la cicatrización del disco, sino por la eliminación de los síntomas y la recuperación completa e indolora de la movilidad (síntomas y mecánica otra vez). No existe una explicación patoanatómica de lo que ocurre, ni sabemos los efectos que llevan a ello, pero de nuevo es el uso de inputs mecánicos, puesto que la reducción se consigue con el uso de movimientos repetidos y/o posiciones estáticas y la corrección de la postura si está indicado.

2- Mantenimiento de la reducción: Es mantener lo que el paciente consigue de mejoría. Para ello, de nuevo lo ejercicios, la postura y evitar los agravantes son la clave.

3- Recuperación de la función: Una vez se ha reducido el derangement, hay que comprobar si el resto de movimientos diferentes al usado en la reducción son completos e indoloros, así como comprobar si la reducción del derangement es estable o no. Así pues si algún movimiento no está completo, se trabaja en la recuperación del mismo. El más habitual es el trabajo de la flexión, tras un derangement reducido con extensión. 

4- Profilaxis: Una vez todo el proceso está completado, al paciente se le recomienda que permanezca activo, por ser una de las mejores herramientas para evitar recidivas, así como que de vez en cuando siga haciendo los ejercicios para asegurarse de que los movimientos son completos e indoloros. Así como que ante la mínima aparición de síntomas, retome los ejercicios. 

El método McKenzie se encasilla en ejercicios de extensión y en meter el disco en su sitio, pero hay pacientes que responden a la flexión y parece ser que es más tema de inputs mecánicos que de "meter el disco en su sitio" (falta investigación en cuanto a mecanismos patoanatómicos). 

Encontrar el ejercicio adecuado, en la persona adecuada, en el rango adecuado en el momento adecuado y con la fuerza adecuada, es lo más complicado: Adecuar el movimiento al paciente y no al revés. Hay gente que centraliza en una sesión, y hay quien tarda meses. O gente que periferaliza y en la evaluación continuada centraliza. Porque como hemos dicho el derangement es variable, pero solo si aplicamos la metodología de forma sistemática y siguiendo los procedimientos correctos, conseguiremos identificar al que responde del que no.

(Para el que quiera profundizar, adjunto en "ampliación información" el debate Gifford vs Instituto Mckenzie. Este párrafo Mckenzie, está cogido de https://vicentelloret.fisioterapiasinred.com/sindrome-de-derangement-desplazando-discos-o-k-ase/ y está escrito por Pepe Guillart)

C) PETER O'SULLIVAN

Por último, nos llevamos a Peter O'Sullivan, y adjuntamos tres vídeos de este fisioterapeuta (1) -nos habla de la terapia cognitivo funcional, que trata sobre educar al paciente hacia el movimiento y la pérdida de miedo, cambiar el comportamiento ante el dolor, implica cambiar las creencias hacia el mismo-, (2) -nos habla de los subgrupos a la hora de enfrentarnos al dolor lumbar (Peter O'Sullivan's Low back pain classification system). Para hacer los subgrupos ha tenido en cuenta la complejidad del dolor lumbar, y nos habla de un porcentaje de 10-15% de factores anatómicos, patrones de movimiento, hábitos de vida, stress, cómo dormimos, actividad física vs sedentarismo, factores psicosociales, catastrofismo, miedo, hipervigilancia, ansiedad, depresión, dolor de tipo mecánico o por sensibilización central. Nos hace reflexionar sobre la pertinencia o no del "trabajo del core", el cual considera equivocado, aunque admite que él también lo estuvo trabajando durante años- (3) -En este último vídeo, nos habla de las diferencias entre la terapia cognitivo funcional y el trabajo del core, y nos desmonta el concepto "core", hablándonos de un sistema de movimiento 3D. Nuestra columna está diseñada para moverse, no para estar quieta. El problema con muchos ejercicios de core, es que no requieren ningún movimiento.

Para la recuperación, también necesitamos cambiar tanto los mitos y creencias acerca de nuestra dolencia, como nuestro comportamiento ante el dolor. Peter O'Sullivan.

Durante el año 2016, tuvo que hacer la siguiente aclaración por twitter: He oído rumores de que soy partidario del "hands off". El contacto humano, "hands on" es una poderosa herramienta, ya que puede transmitir confianza, cuidado, empatía, amabilidad, seguridad. Puede dar el feedback de cómo están los tejidos, la tensión muscular y ayuda a moverse con confianza y bajar el miedo y la hipervigilancia hacia el movimiento. Facilita la relajación del cuerpo. En algunos casos, incluso baja la sensación dolorosa facilitando el cambio de comportamiento. Para lo que no uso el "hands on" es para decir a mis pacientes que estaban "descolocados" y los "coloco en su sitio", ni para fomentar su dependencia de terapias pasivas. Creo que necesitamos empoderar a los pacientes para que sientan seguridad y confianza en sus cuerpos y controlar su propia salud. Así que vamos a cambiar cómo entendemos el concepto "hands on".

Tenemos que cambiar la historia del dolor. Es importante recuperar todo aquello que da sentido a nuestra vida. Peter O'Sullivan. 

Ampliación de información y fuentes de este texto: 

*Al tener las entradas medianamente pre-programadas, un compañero me ha pasado material para esta entrada, así que además de tener la posibilidad de subsanar lagunas con vuestras aportaciones al final de la entrada, también he tenido la posibilidad de subsanarlas previamente con el material cedido. ¡GRACIAS! 

Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration: implications for physical therapies for discogenic back pain. Adams MA. 2010

Degeneration and regeneration of the intervertebral disc: lessons from development. Lachlan J. Smith 2010

The mature organism model. Louis Gifford

https://queaprendemoshoy.com/hernias-de-disco-la-danza-viva/

https://knowpain.co.uk/wp-content/uploads/2016/04/RECUPERAR-EL-CONTROL.pdf

https://knowpain.co.uk/the-road-to-pain-reconceptualisation-do-metaphors-help-or-hinder-the-journey/

https://knowpain.co.uk/resources-2/the-metaphor-challenge/

https://giffordsachesandpains.com/download-material/the-full-mckenzie-debate/

O'Sullivan, Peter. Diagnosis and classification of low back disorders: Mal-adaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. April, 2005.

https://vicentelloret.fisioterapiasinred.com/sindrome-de-derangement-desplazando-discos-o-k-ase/

https://app.box.com/s/fo2lczvf4tn27m81isf8zrm56fqijnl2

TENEMOS PROBLEMAS PARA AÑADIR COMENTARIOS, ASÍ QUE LO HARÉ MANUALMENTE. (Podéis enviarlos, de momento a gorettiaranb@hotmail.com)

JUAN VICENTE LÓPEZ DÍAZ (Comentario 13/02/2017)

Hola Goretti

Ante todo felicitarte por la entrada que has hecho sobre el disco, me parece excelente, y he aprendido muchas cosas al leerlo, y te envía esta reflexión tal como indicas en el mismo artículo a tu correo.

Como te puedes imaginar lo he leído con mucho interés pues mi trabajo cotidiano en fisioterapia está muy orientados en ese campo, pues es de los que más recibo, dolor lumbar, tanto con, cómo sin clínica radicular y aplico esa mirada terapéutica basada en movilización oscilatoria, que denomino POLD, que tiene algunas cosas heredadas, otras evolucionadas y otras originales, en su proceso de realización.

En España hay pocos estudios científicos que busquen alguna innovación en la terapia manual para esta patología, y sí que hay mucha en otros países, y como bien referencias algunas opciones de aproximación terapéutica al problema de origen anglosajón.

No sé si tenías conocimiento de un ECA piloto que publiqué en manual therapy en el tto. de las HD agudas con clínica radicular, y seguramente no debes tener el que he terminado no hace mucho y fue motivo de mi tesis doctoral, que es un ECA con una N muestral mucho más significativa, en lumbalgia crónica mecánico degenerativa, y en los que se observan unos muy buenos resultados clínicos.

En absoluto estos dos trabajos tienen la fuerza de la evidencia que los anglosajones han demostrado con tantos años de investigación, aun me falta mucho camino por andar, pero es un pequeño paso o aportación de la fisioterapia de nuestro país en aras de hacer luces en este problema, que como bien, dices es tan complejo y que tenemos tanto por estudiar todavía.

Si lo deseas te puedo enviar los dos estudios por si consideras oportuno añadir alguna referencia a los mismos en el artículo, pues más allá de cualquier criterio personal, no dejan de ser una vía de Innovación, desarrollo e Investigación que aportan datos científicos, cuanto menos, a considerar, en estas patologías que tocas en tu entrada. Es una opción terapéutica más, que existe, que está generando evidencia y que es de nuestra tierra.

Recibe un saludo cordial y disculpa mi atrevimiento al sugerir que lo tengas en consideración. De nuevo felicidades porque lo has escrito muy bien.

Juan López Díaz

• PhD. Physiotherapist, Bachelor of Kinesiology and Physical Medicine 
  
• Certificated in Advanced Studies in Physiology and Traumatology
• Associate professor International University of Catalonia (ES)
  
• Honorary president of Omphis Foundation
  
• Director of Internationald POLD Institute

Si, por favor, envíame los estudios, y los publico junto con tu respuesta. Leo los estudios y te respondo también. "Rellenar lagunas" y "aportar" es la filosofia.

Gracias por tus palabras y por tus aportaciones, Juan.

Goretti.

JUAN VICENTE LÓPEZ DÍAZ (15/02/2017)

Hola

Muchas gracias.

En este enlace están las dos: https://www.pold.es/webs/index/367 en plan resumen

Pero para tener entera la primera te la tengo que pasar adjunta, porque sino es de pago. https://media.wix.com/ugd/3a3c3f_b19f1e78b2374cf5b3b2717d37a0fb20.pdf

Y la segunda sale aquí: https://hdl.handle.net/10803/394052 completa

Cuando escribas lo que sea avísame para verlo

Hasta pronto

Juan