Dispareunia: Miedo y evitación
- El impacto del miedo puede condicionar ansiedades fóbicas.
- Los paradigmas relacionados con el miedo al dolor son estudiados en el dolor crónico.
- Los pacientes con dolor crónico muestran déficits de aprendizaje parecidos a los que muestran los pacientes con trastornos de ansiedad.
- Para reducir el miedo y el dolor crónico se han desarrollado protocolos de exposición gradual.
- El principal foco del tratamiento no debe ser la reducción de miedo, sino mejorar la conducta de evitación.
En una época en la que las emociones se veían bajo la influencia de Freud (todas las emociones derivaban del sexo) y de Thorndike (las emociones eran innatas), John B. Watson (Psicólogo. EEUU. 1878-1958) propuso la existencia de 3 emociones básicas innatas: el miedo, la rabia y el amor, que podían terminar coloreando los estímulos que se reciben. A Watson se le conoce como uno de los padres del conductismo. Su principal referente intelectual fue Pavlov, el fisiólogo ruso que hizo los primeros descubrimientos acerca del "condicionamiento" (perro-comida-campana-salivación). Watson, por su parte, realizó un famoso estudio, conocido como el experimento del pequeño Albert (bebe-miedo a ruidos fuertes-asocia el ruido a ratas-miedo a animales). En todos los casos, el pequeño terminó condicionado y este condicionamiento se fue generalizando (transferencia). Sentía miedo al ver los animales. La segunda parte del experimento consistía en revertir el condicionamiento, «descondicionar» los miedos previamente condicionados. Sin embargo, la segunda parte nunca se realizó, por la gran polémica que suscitó su experimento.
Hoy en día, los parámetros para "cuantificar" miedos han evolucionado de los lloros y huídas del pequeño Albert, a informes verbales, respuestas fisiológicas (respuestas pupilas, frecuencia cardíaca etc) y cambios neurobiológicos. También han cambiado los estímulos para condicionar esas respuestas de miedo (no sólo estímulos relacionados con el exterior, sino también con estímulos internos tipo hipoxia, disnea, hipercapnia etc.
Miedo al movimiento, miedo a que te toquen, miedo de sensaciones viscerales, miedo a la penetración... pueden ser miedos relevantes en las diferentes clínicas de dolor crónico (dolor musculoesquelético, neuropático, visceral, genital).
El 58% de los pacientes con dolor lumbar tiene reacciones vegetativas que acompañan al miedo (aumento frecuencia cardiaca etc) y presentan aumento de la tensión muscular, cuando se les enseña un movimiento que creen que es dañino para ellos y se les comenta que ellos tienen que ejecutarlo tras la explicación.
Los pacientes con dolor crónico tienen un desequilibrio entre los aprendizajes de seguridad vs miedo y este desequilibrio se ha visto también en pacientes con trastornos de ansiedad. La exposición gradual se ha utilizado para reducir el miedo y mejorar la funcionalidad. Al inicio del entrenamiento la situación es ambigua, dado que el participante no tiene las claves necesarias para resolver la tarea, pero cuando el entrenamiento progresa y el participante aprende a controlar predictivamente la situación, el contexto irrelevante puede ser descartado.
Además de con el movimiento, el dolor puede ser activado con cuestiones propioceptivas (posturas), interoceptivas (viscerales, olfatorias) y exteroceptivas (visuales, auditivas, táctiles). El dolor puede ser considerado como un detonador de respuestas defensivas para evitar mayores daños y motivar conductas de recuperación. El dolor prioriza el aprendizaje predictivo.
Cuando una persona experimenta dolor punzante en la zona lumbar después de flexionarse, acaba relacionando ese movimiento neutral como algo dañino para el cuerpo y pone en marcha 3 respuestas defensivas: Respuestas psicofisiológicas (más tensión muscular), cognitivas (catastrofismo, expresiones verbales que utiliza) y conductuales (huída, escape). El repertorio de respuestas defensivas se agrupan en el término "kinesiofobia": miedo al dolor, miedo al movimiento, miedo a actividades relacionadas con el trabajo, miedo a hacerse daño etc.
Las respuestas defensivas son altamente adaptativas en el caso de lesiones agudas, ya que permiten dar tiempo a la curación. Cuando el dolor persiste más allá del tiempo de curación, el miedo y las conductas de evitación pueden llevarnos a la disfunción, al desuso de la zona lesionada y al refuerzo de las creencias erróneas. El dolor crónico es una situación anormal a la que los pacientes llegan, entre otras, por respuestas culturales, educacionales etc. Una imagen o visualizar un movimiento doloroso puede activar la memoria que representa la asociación entre el movimiento y el dolor.
El miedo es un predictor de la disfunción y de la intensidad del dolor en los pacientes con dolor crónico (en el dolor lumbar, cervical, abdominal, fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo, dolor miembro superior, cefaleas/migrañas). En contraste, aquellos que interpretan el dolor como algo no dañino, priorizan los objetivos que dan valor a su vida y confrontan su dolor, lo que les permite ir hacia la recuperación.
A pesar de que el modelo de miedo-evitación nos ayuda a teorizar acerca de la transición entre el dolor agudo y el crónico, necesitamos un protocolo que acompañe a los pacientes desde la kinesiofobia hacia la importancia que tiene el tolerar algo de dolor, como se hace en los trastornos de ansiedad.
Cuando el dolor neuromusculoesquelético no va ligado a un movimiento/gesto determinado, el dolor pasa a ser impredecible para el paciente y es el contexto el que parece determinar la evolución del miedo relacionado con el dolor. El paciente sabe que habrá dolor, pero no sabe cuando será, y este es el tipo de sensación que acompaña a los pacientes con fibromialgia. Los dolores no predecibles generan, por lo general, más miedo.
El aprendizaje sobre el dolor no ocurre en aislamiento, es una experiencia humana fundamentalmente social y desafía las necesidades básicas: la necesidad de autonomía, la necesidad de pertenencia y la necesidad de justicia. Ante una sensación dolorosa y manipulando el contexto social (utilizando caras enfadadas o caras felices que acompañan al "doliente"), se observó que había diferentes aprendizajes dependiendo del contexto. La adquisición de miedos relacionados con el dolor y la decisión de evitación de lo que desencadena el dolor son moduladas por el contexto social.
Hoy en día sabemos que no se extinguen/borran memorias de dolor que dependen del contexto, pero sabemos que nuevas memorias creadas inhiben las conexiones mientras se adquieren nuevas expresiones en la memoria. Aún así, las antiguas memorias pueden re-instalarse con flare-ups inesperados de dolor, estímulos relacionados con el trauma, aumento del estrés etc. Estas memorias funcionan tanto para activar el dolor crónico como para activar la ansiedad.
La exposición gradual disminuye el miedo y la disfunción. Es importante tener un contexto de seguridad durante la exposición al movimiento. Un contexto motivacional entendiendo el rol del comportamiento protector para un aprendizaje de extinción de memorias y un re-aprendizaje en las intervenciones de exposición gradual puede ser necesario.
El miedo a ser tocado asociado a alodinia está presente en diversas condiciones de dolor crónico, tales como el dolor neuropático o en el Dolor de Sindrome Regional Complejo, aunque se le ha dado menos importancia que al miedo al movimiento, aunque puede ser el detonante de una limitación de movilidad y de una pérdida de funcionalidad. La alodinia, cuando es impredecible, está más ligada al contexto, y eso puede hacer que aumente el miedo y sea motivo de conductas maladaptativas de evitación.
Parece ser que la precisión del sistema somatosensorial es un factor relevante a la hora de generar memorias de dolor, y podría ser que fuera una de las explicaciones para entender la alta prevalencia del dolor lumbar, una zona que tiene poca agudeza táctil.
La "ansiedad visceral o gastrointestinal" se ha propuesto como gactor contribuyente en el desarrollo o mantenimiento de sintomatología de los pacientes que tienen desórdenes gastrointestinales funcionales (colon irritable, diarreas funcionales, estreñimiento, hinchazón) y transtornos esofágicos (acidez, dolor torácico funcional). La interpretación de las sensaciones viscerales normales (hambre, saciedad, gases) como amenazas puede conllevar un aumento de la hipervigilancia y preocupación, teniendo como consecuencia la evitación de situaciones que parece que hacen que estos fenómenos ocurran. Cuando esta conducta de evitación es desproporcionada, puede llevar al paciente a cancelar planes y a la sensación de que "sobra en los sitios" o de que "nadie le comprende". El miedo a sensaciones viscerales inocuas puede ser aprendido, generalizado y puede cambiar la viscerocepción, que puede dar como resultado una hipersensibilidad visceral.
La adquisición de miedo se acompaña de la activación de sistemas condicionados anticipatorios (amigdala, cortex cingulado anterior, cortex somatosensorial y precúneo). Durante la extinción del miedo, el sistema de aprendizaje inhibitorio conlleva una activación prefrontal, y en la reinstalación de la memoria del miedo, hay una tendencia a la activación del parahipocampo.
La dispareunia (dolor vulvovaginal en la penetración sin causa biomédica clara) y otros tipos de dolor genital crónico, son dolores que presumiblemente pivotan entorno a conductas de miedo-evitación. Una experiencia inicial de dolor durante la penetración, puede acabar desencadenando el miedo a la penetración y la ansiedad anticipatoria que acaban haciendo que disminuya el deseo en posteriores experiencias sexuales con sequedad vaginal, hipertonicidad del suelo pélvico, reducción del hiato genital, aumento de la fricción mecánica y aumento del dolor en la penetración. Si este miedo al dolor provoca comportamientos de evitación, no habrá oportunidades de aprendizajes correctivos y pueden dar como consecuencia disfunciones crónicas y sensaciones negativas (culpa, vergüenza, sentirse rara/no normal). Tras experiencias de penetración dolorosas, las mujeres acaban alterando su comportamiento sexual, cosa que no parece incidir tanto en hombres. La conducta de evitación surgida en experiencias sexuales tempranas puede ser una explicación potencial para entender por qué el dolor crónico genital es más frecuente en mujeres.
La conducta de miedo evitación es diferente en pacientes con dolor crónico y pacientes control. Este aprendizaje maladaptativo puede ser por un problema innato, por un aprendizaje alterado por las experiencias vividas (experiencias impredecibles o incontrolables, traumas, episodios de dolores crónicos) o por un déficit de aprendizaje asociativo (con menos experiencias que transmiten seguridad, generalizaciones -cuando no solo duelen los movimientos que provocan dolor, sino que empiezan a doler TODOS los movimientos- etc). Los déficil de aprendizaje asociativos también se dan en individuos con ansiedad subclínica, que pueden indicar que no hay desórdenes, sino factores que predisponen. En los casos de ansiedad también suelen darse generalizaciones, al comienzo eran unas situaciones concretas las que provocaban ansiedad, y después se va generalizando. El aprendizaje asociativo maladaptativo también se da en los dolores relacionados con disfunciones sexuales. La falta de experiencias que transmitan protección y seguridad puede ser un factor contribuyente en la etiología y mantenimiento del dolor genital crónico.
Reducir el miedo es primordial en el tratamiento de los diferentes dolores crónicos. Los tratamientos cognitivo-conductuales basados en la exposición gradual al movimiento, enfocándose en lograr diferentes objetivos funcionales también hacen que disminuya el dolor musculoesquelético, visceral o genital. Es interesante refutar las creencias y mitos erróneos asociados al dolor o a movimientos específicos. En estos experimentos conductuales, las expectativas de dolor han de ser desafiadas.
Puede ser que haya un aumento del dolor y miedo al comienzo, aunque no ocurra todo lo que el paciente cree que va a ocurrir: se va a dañar el nervio, me voy a partir la espalda etc. También en el caso de la ansiedad, suele haber un incremento, durante o entre las sesiones. Aunque poco a poco, a medida que vamos exponiéndonos gradualmente, el miedo, dolor, ansiedad irán disminuyendo. No es necesario hacer un aprendizaje correctivo, es el choque con las expectativas y creencias erróneas lo que es de crucial importancia: desmontar los mitos.
La extinción del aprendizaje maladaptativo es frágil y depende del contexto, las sensaciones seguirán desafiando hasta que se consolide el nuevo aprendizaje inhibitorio y se facilite ese aprendizaje a nuevos contextos y otras actividades. Cambiar las conductas establecidas cuesta, no todo el mundo responde bien a las terapias de exposición gradual, y las recaídas son frecuentes incluso en la gente que a la larga responde bien. Se necesita más investigación para saber qué es lo que funciona para cada cual, y necesitamos saber más para ir individualizando el tratamiento para los casos más difíciles.
Cuando el dolor que tiene el paciente se refuerza con feedbacks verbales, el dolor se retroalimenta. Es importante el lenguaje que utilizamos.
Los afectos positivos pueden alterar los procesos de aprendizaje de miedo, facilitan la integración de nuevos conocimientos, protegen en contra de las generalizaciones de miedo, pasan a ser estímulos protectores/salvadores, no alteran la generalización de las respuestas adaptativas, disminuyen las generalizaciones de las maladaptativas y previenen la vuelta de los miedos y las conductas de evitación una vez que éstos han sido inhibidos.
Para reducir la generalización de las respuetas maladaptativas, puede ser interesante el entrenamiento discriminatorio, ya que la discriminación es lo opuesto a la generalización y la corteza tiene que distinguir los estímulos. Cuanto más precisa es la representación de un estímulo, la activación es menor.
Los pacientes con dolor musculoesquelético crónico, la agudeza propioceptiva es muy interesante, ya que hay una pobre propiocepción en diferentes condiciones de dolor crónico, lumbares, cervicales etc. Esta pobre propiocepción puede llevar a gestionar más imprecisamente los movimientos que provocan dolor, aumentando la generalización de movimientos que provocan miedo y sesgan la toma de decisiones. La pregunta es cómo afectan estos sesgos de percepción a la hora de instaurar nuevos aprendizajes.
Aunque los tratamientos de exposición gradual en el dolor crónico son bastante efectivos, todavía hay mucho que mejorar. Identificar las creencias y expectativas erróneas es crucial para que haya cambios comportamentales. Que dolor no es igual a daño es una creencia fácil de desmontar, pero el desafío está en desmontar las creencias catastrofistas en términos de hipótesis falsables. Hacer incapié en este mensaje pedagógicamente, puede no ser beneficioso, porque lo que nos puede interesar es desmontar esa creencia mediante el aprendizaje de predicción-error. Para este tipo de aprendizaje es importante acompañarse de sensación de seguridad. Si el paciente no cambia de la catastrofización a seguridad, no hay un aprendizaje de extinción de memorias de dolor/miedo.
La reducción del miedo no es el punto final del tratamiento. La finalidad del tratamiento es restaurar la funcionalidad y recuperar los objetivos que dan valor a la vida. El miedo sólo es problemático cuando se acompaña de conductas de evitación. Son las conductas de evitación las que determinan las peores respuestas a los tratamientos. Aprender durante la exposición gradual que el miedo es un estado pasajero que no requiere una acción inmediata de protección, es beneficioso a largo plazo.
El acompañamiento mediante la atención, la expresión de pena, la adopción de posturas que relajan, el descanso, el hacer ejercicio etc o mediante ser ignorado, dejar de socializar etc. puede reforzar o castigar las conductas ante el dolor. Uno de los desafíos además de derribar las creencias es cambiar todo aquello que refuerce el comportamiento maladaptativo ante el dolor. Uno de los tratamientos que se focalizan en reforzar los comportamientos adecuados y mantener las ganancias de los tratamientos es la "Terapia de aceptación y compromiso".
Es importante profundizar en los diferentes roles de los procesos de aprendizaje de miedo y profundizar en factores como la resiliencia, el optimismo y los afectos positivos.
Las comorbilidades psiquiátricas (depresión, ansiedad, sindrome postraumático) son comunes en los pacientes con dolor crónico y a veces son bidireccionales si tenemos en cuenta la relación temporal.
Los pacientes con dolor crónico no siempre tienen predictores de aumento de dolor (flare ups) y esto es más una regla que una excepción. Esta impredecibilidad hace que el camino hacia la inhibición de la parte maladaptativa sea más dificil, y hay que tener claro que la conducta de evitación a la que puede inducir la impredecibilidad no es efectiva a la hora de quitar el dolor, más bien parece reforzarlo.
Del dolor crónico y de la dispareunia se sale... Hay que tener en cuenta la afectividad positiva, el entrenamiento discriminatorio, eliminar las creencias erróneas, evitar reforzar las conductas de evitación, tener en cuenta los factores de resiliencia y el optimismo etc.
Consulta con tu fisioterapeuta ;)
