INTRODUCCIÓN

Compassionate listening and intelligent kindness are the key attributes of a good therapist. Mary O'Keeffe

Para explicar el dolor persistente debemos integrar la parte biológica, mental y comportamental. El dolor es la interpretación cerebral que se hace sobre la salud del cuerpo, muchos pequeños cambios juntos pueden hacer que la red neuronal del dolor entre en estado de hipervigilancia. El significado que le da el paciente a su dolor es crucial si tenemos como objetivo reducir su sufrimiento. 

Una aproximación reduccionista, aunque esté basada en la neurociencia, nunca puede explicar totalmente un dolor persistente. Una de las razones es la complejidad clínica, en contraste con el dolor inducido experimentalmente. En el dolor inducido experimentalmente, la ínsula, el área somatosensorial y el córtex cingulado anterior están activados constantemente. Estas áreas no son regiones específicas del dolor, pero según muchos autores, sí que son parte de la red output, encargadas de los eventos eferentes. Una diferencia crucial es que la red neuronal que se activa en el dolor clínico muestra una variedad de patrones de activación más individualizado. Otra de las diferencias cruciales es que en el dolor persistente se ven implicadas la activación de regiones emocionales y de procesos corporales.

¿Cuándo comenzó el dolor? ¿Hubo algún hecho desencadenante o circunstancias especiales que pueda relacionar con él? (...) Lo que sentía por Kurt y el dolor de mi brazo tenían un tono emocional parecido. Y como ambos surgieron al mismo tiempo, la narración del dolor y la del romance empezaron a entrelazarse hasta convertirse en una sola historia dentro de mi cabeza. Melanie Thernstrom (Las crónicas del dolor)

Las propiedades básicas del "sistema de dolor" pueden ayudar a explicar por qué fracasa frecuentemente, conduciéndonos al dolor crónico. El sistema debe ser altamente sensible para detectar amenazas, no puede ser muy específico y debe ser altamente adaptable para aprender rápidamente a hacer asociaciones importantes. Por tanto, los procesos de aprendizaje y memoria juegan un papel muy importante en el dolor persistente. El comportamiento que lleva como objetivo el evitar el dolor es rápidamente aprendido y puede mantenerse en el tiempo aunque los tejidos hayan curado. 

La evidencia experimental y clínica sugieren que el hipocampo y la neurogénesis en el giro dentado (circunvolución que está por debajo del borde medial del hipocampo y en su profundidad) están involucrados en el desarrollo y mantenimiento del dolor persistente.  

Hay evidencia de que el dolor persistente hay que comprenderlo como el resultado de la interpretación del estado de salud del organismo. Cualquier patrón anormal del sistema sensorial, así como fallos en las expectativas de información entre acción motora y feedback sensorial pueden ser interpretadas como dolor. Ésto puede ser un importante mecanismo de dolor en los casos de dolor neuropático. Muchos pacientes con dolor crónico tienen asociada una imagen corporal distorsionada. 

Otra aproximación para entender por qué fracasa el "sistema de dolor" proviene del conocimiento del caracter dinámico de la red neuronal y su comportamiento no lineal. En la vida real, el dolor crónico depende probablemente de numerosos factores, y un factor extra puede ser el colocar la red neuronal en un estado inflexible que lleva a una mayor hipersensibilidad a inputs que normalmente serían inocuos. 

Finalmente, es importante tener en cuenta el significado que el paciente atribuye a su dolor. Sólo entonces podremos entender por qué una persona sufre mucho más que otra con una patología similar, y con esa comprensión podremos ser capaces de ayudar a la persona a cambiar el significado de la situación que está viviendo. Es por eso que lo primero que tenemos que hacer es entender al paciente, sin saber desde donde habla, no podemos hablar de educar al paciente. 

Yes, your past affects you today. Yet you create your past moment by moment, like a wake off the bow of a ship. Go. Make waves. Matt Dancigers.

Estas son las preguntas que se hacen la mayoría de los pacientes según Louis Gifford (Aches and pains 2014) y Lorimer y Butler (Explain pain).  

¿Qué me pasa?

¿Cuánto tiempo me llevará estar bien?

¿Qué puedo hacer yo para sanarme?

¿Qué puede hacer el fisioterapeuta para ayudarme?

¿Cuanto me va a costar?

¿Tengo alguna cosa grave que requiera una atención especial?

¿Qué significado tienen los resultados de la exploración física, radiografías, tomografías y resonancias que me han hecho? 

Patient is the issue. Eduardo Fondevila. 

EN PROFUNDIDAD

Siempre he dicho que no importa qué habilidades clínicas obtengas, la habilidad más importante de nuestra profesión es saber interactuar con la gente. La interacción con los pacientes es a veces más relevante que la técnica que apliquemos. Luis Fernando Prato. Fisioterapeuta.

1. Conocimientos, creencias y/o mitos erróneos del paciente. 

La comunicación es clave. No importa que el paciente venga con un dolor complejo y persistente o con un simple esguince, siempre es interesante saber desde dónde nos habla, cómo ve él/ella el proceso por el que está pasando. A veces nos encontramos con pacientes que lo ven todo muy fácil, cuando la realidad clínica no parece que vaya a serlo tanto. Otras, nos encontramos con pacientes que lo ven dificil o que tienen conocimientos/mitos erróneos sobre lo que les pasa. Ir ajustando las creencias y expectativas del paciente a lo que parece la realidad clínica es importante.

Si quieres comunicarte con un paciente debes contar una historia relevante y comprensible para él. Cormac Ryan.  

2. Del modelo médico autoritario al modelo de empoderamiento del paciente.

No hace mucho, una fisioterapeuta australiana especializada en pediatría, hacía la siguiente observación, que nos puede servir para comprender mejor el modelo médico autoritario vs el modelo de empoderamiento del paciente: "Mientras estuve trabajando en la India, los padres que acudían a la consulta con su hijo/a, siempre me preguntaban qué iba a hacer con su hijo/a cual iba a ser el tratamiento, querían que les hablara de la evolución de su hijo/a, del pronóstico y eran exigentes con el trabajo que yo hacía con su hijo/a. En Australia, los padres vienen al fisioterapeuta a preguntar qué pueden hacer ellos por su hijo/a".

-Hemos pasado de un modelo que nos decía que el dolor de espalda era una enfermedad física a un modelo que nos lleva a pensar en una enfermedad biopsicosocial. 

-La relación entre el sanitario y el paciente era una relación basada en la autoridad del sanitario, mientras que la tendencia es a ir hacia relaciones más democráticas. 

-Los problemas y lo que había que enseñar al paciente era detectado por el sanitario, mientras que ahora se aboga porque sea el paciente el que las detecte y el sanitario el facilitador. 

-El objetivo era que se cumplieran las recomendaciones del sanitario, y no cumplirlas era visto como un error. 

-Los cambios de conducta eran motivados desde el exterior, mientras que ahora lo interesante es que la motivación sea interna. (locus interno vs locus externo: se sabe que los pacientes con motivación intrínseca mejoran antes).

-El paciente no tiene poder, el sanitario lo tenía. Tanto el paciente como el terapeuta tienen poder. 

3. Siete hábitos de las personas altamente efectivas (Stephen Covey)

El fisioterapeuta David Poulter, trasladaba la visión de Stephen Covey a la relación entre fisioterapeuta y paciente. Los 3 primeros puntos son para ganar independencia personal (victoria privada, según Stephen Covey) y los tres siguientes para la interdependencia (victoria pública). Dos personas efectivas (fisioterapeuta-paciente), lograrán mejor sus objetivos. 

Somos lo que hacemos cada día, de modo que la excelencia no es un acto, sino un hábito. Aristóteles.

Las personas proactivas comprenden que entre el estímulo y la respuesta existe un espacio donde encuentra libertad para elegir la acción de acuerdo a sus valores.

b) Comienza con el fin en mente: Tener claro el objetivo del tratamiento y enfocar las actividades diarias en pro de llevar a cabo el propósito.

Nada contribuye tanto a tranquilizar la mente como un propósito estable - un punto donde el alma puede fijar su visión. Mary Shelley 

c) Lo primero es lo primero: Proactivamente planificamos nuestra semana con el objetivo de minimizar crisis y emergencias e invertir nuestro mayor tiempo en las actividades importantes. 

d) Piensa en el win-win: En cualquier transacción en la vida, debemos pensar en ganar/ganar. Debemos buscar intencionalmente que ambas partes ganen.

e) Intenta entender y luego hacerte entender: Si deseas desarrollar relaciones Ganar/Ganar recuerda que debes comprender muy bien qué es lo que la otra persona quiere y qué significa ganar para ellos. No asumas que sabes. Escucha. No te opongas a lo que escuchas, simplemente ponte en los zapatos del otro. Partiendo del principio que toda persona tiene una buena intención, comprender el punto de vista del otro te ayudará enormemente a lograr también tus objetivos. Esto se llama aplicar una comunicación empática.

 f) Consigue sinergias: El poder de un todo es mayor que el de las partes. Para lograr este estado es de suma importancia que exista una excelente comunicación en el equipo. Los dos pilares de la sinergia son la comunicación y la cooperación. (características de equipo disfuncional: pincha aquí)

g) Afila el hacha: En todo lo que hagas trata de dejar a los demás mejor que antes de que te encontraran y colócalos primero.  Las personas altamente efectivas toman el tiempo para afilar sus herramientas, lo que se traduce en cultivar su:

• Cuerpo: Ejercitarse para desarrollar fortaleza, flexibilidad y resistencia física
• Alma: Oración y meditación. También leer una buena literatura, arte o música.
• Mente: Leer, educarse, investigar, aprender algo nuevo.
• Corazón: Trabajar en desarrollar una conexión emocional con otras personas.

4. Entrevista motivacional: 

La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa centrada en el paciente, para provocar un cambio en el comportamiento ayudando a los pacientes a explorar y resolver ambivalencias. 

Hay tantas variaciones en la técnica como encuentros clínicos. Sin embargo, el espíritu del método es más permanente, y tiene que ver con ciertos comportamientos terapéuticos: 

* Intentar comprender el marco de referencia de la persona, especialmente mediante una escucha reflexiva. 

* Expresar aceptación y afirmación 

* Obtener y reforzar selectivamente las propias "declaraciones de automotivación" del cliente: expresiones de reconocimiento del problema, preocupación, deseo e intención de cambio, y capacidad de cambio. 

* Determinar el grado de disponibilidad al cambio del cliente, y asegurarse que la resistencia no viene generada por adelantarse al cliente. 

* Reafirmar la libertad de elección del cliente y de autodirección . 

La entrevista motivacional representa una alternativa de desencadenamiento del cambio, frente a la persuasión directa y al enfrentamiento agresivo. Su meta es explorar y resolver la ambivalencia, que es un obstáculo clave para el cambio. 

Está centrada en el paciente y le sirve de guía. La práctica de la entrevista motivacional centra su espíritu en el paciente. El ímpetu hacia el cambio parte de los propios e intrínsecos motivos y metas del paciente, y es él, el que da las razones para el cambio. Se evita la persuasión directa, la coacción y cualquier control externo exagerado. 

La relación terapéutica tiene un carácter de asociación, enfatizándose la libertad de elección del paciente. La parte de guía tranquila que tiene la entrevista motivacional se centra en la exploración y resolución de la ambivalencia del paciente. Se resaltan y refuerzan las declaraciones de automotivación del cliente, mediante una escucha reflexiva y una potenciación selectiva. 

Los primeros resultados de los estudios han apoyado la eficacia de las intervenciones basadas en la entrevista motivacional aunque quedan por aclarar cuáles son los mecanismos de cambio subyacentes. 

QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

La evidencia científica puede usarse bien o de forma sesgada. Hablar de tratar gente con dolor lumbar a través de educarlos en el dolor y de que se muevan como quieran es faltar a la realidad clínica. El dolor lumbar ya es líder de visitas al médico en USA, seguimos teniendo una alta prevalencia y el dolor crónico va en aumento. Es justo por nuestros pacientes que hagamos una reflexión. Podemos ser más "específicos". Usemos la evidencia y nuestras carencias para avanzar, y no para acomodarnos en lo que dice... la evidencia científica. Pepe Guillart.

1. TERAPIA MANUAL

La terapia manual no es la panacea, pero es una parte muy importante del tratamiento; también en los casos crónicos (en los que el equilibrio de la balanza se ha ido hacia el "hands off" en algunos casos). La terapia manual no deja de ser una manera gradual de acercar el movimiento al paciente.  

En un paciente con gran dolor e irritabilidad, la terapia manual buscará el mayor rango articular indoloro, para activar el mayor número de mecanorreceptores posible para provocar hipoalgesia.

Una técnica puede ser algo que sólo uses una vez en la vida, dependiendo del paciente que tengas delante. Cómo, cuando y por qué es de uso diario. Gabriel Cazorla. 

2. EJERCICIOS PARA CASA

Lo expuesto a continuación está basado en el siguiente artículo: "Effective therapeutic exercise prescription: the right exercise at the right dose. (Brody LT1)" 

*¿Por qué hay que hacer ejercicios?

-Mantener el efecto del tratamiento. Integrar e implicar al paciente en el tratamiento (cuanto más implicado el paciente, mejor pronóstico). Prevenir recaídas. Controlar su dolor. Prevenir dependencia del terapeuta. 

*Barreras a la hora de hacer ejercicios

-No tener tiempo. Ejercicio muy complicado. El ejercicio le provoca más dolor. No es posible hacerlo en todos los sitios. El ejercicio no le aporta ningún beneficio. El paciente está estresado. 

*Para contrarrestar barreras

-El ejercicio tiene que ser fácil y rápido de hacer. El ejercicio tiene que disminuir el dolor. Que se pueda realizar en cualquier parte. Enseñar cómo puede reevaloarse tras el ejercicio, para que tenga un feedback de su mejoría tras el mismo. En vez de la palabra "ejercicio" usar la palabra "autotratamiento o automovilización". El ejercicio tiene que encajar con la terapia y/o el tratamiento que se le está aplicando en clínica. 

*Mecanismos de dolor

-Dolor input: Antes de meter variables al paciente, no dar ejercicios hasta que pasen las 2-3 primeras sesiones.

-Mecanismos dolor central: Movimiento activo libre de dolor. Bombardear al cerebro con muchos ejercicios de este tipo. Exposición gradual. Ya el primer día se puede empezar con los ejercicios.

-Reevaluar los ejercicios: Cuando vuelva a consulta, siempre reevaluar la ejecución de los ejercicios para asegurarse de que los hace correctamente.

-Máximo 2 ejercicios/día.

-Si le dices que haga los ejercicios cada hora, sabiendo de antemano que es un objetivo algo irrealizable, el paciente puede acabar pensando que está fallando con el compromiso, así que SIEMPRE: Pensamiento motivacional positivo.

*Principios de los ejercicios domiciliarios

-Pedir que el paciente esté activo.

-Automanejo del dolor

-Crear ambiente de "curación"

-Hacer que algo se mueva de nuevo

-Mantener movimiento

-Prevención de la fuerza, control etc.

-Reacondicionar

-Dar confianza de que pueden moverse sin dolor

-Trabajo muscular, articular o neural. 

*Automovilizaciones

-Mantener ganancias en el tratamiento

-Ganar movilidad

-Controlar síntomas y signos

-Alcanzar efecto deseado del tratamiento

-Han de reproducir la técnica usada en el tratamiento (lo más próximo posible)

-Si el paciente puede usar sus manos, mejor, sino puede utilizar cinchas, pelotas, bandas etc. 

-Que tenga una herramienta de reevaloración tras el ejercicio, para que sea consciente de las ventajas del mismo. 

*Explicación del ejercicio

-Posicion de salida, localización de la fuerza, dirección de la fuerza, posición en el recorrido articular, amplitud, velocidad, ritmo, duración y frecuencia han de estar clarificados para que el paciente pueda hacer los ejercicios correctamente.

*Ejemplos de vídeos con ejercicios para casa: 

Vídeo IMTA (Maitland) y Vídeo McKenzie.

https://www.imta.ch/de/blog/post/self-management-of-anterior-hip-impingement/

3. PEDAGOGÍA

Saber explicar a cada paciente el por qué de su dolor, el proceso inherente que puede conllevar a perpetuarlo en el tiempo y cómo modificarlo es una parte obligada de nuestro trabajo. Ricardo Miguel Tortosa.

Ampliación de información y fuentes de este texto: 

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877886017300319 

Libro: Las crónicas del dolor. Curas, mitos, misterios, plegarias, diarios, imágenes cerebrales, curación y la ciencia del sufrimiento. Melanie Thernstrom

"Effective therapeutic exercise prescription: the right exercise at the right dose. (Brody LT1)" 

https://www.jospt.org/doi/pdfplus/10.2519/jospt.1999.29.10.616?code=jospt-site

https://www.liderazgohoy.com/7-habitos-personas-altamente-efectivas-stephen-covey/

https://www.cat-barcelona.com/uploads/rets/RET06_1.pdf

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