Fisioterapia Invasiva
INTRODUCCIÓN
Luis Fernando Prato comentó en uno de sus cursos, que en la utilización de técnicas como la punción seca, la manipulación y las terapias invasivas, el fisioterapeuta español está entre los mejores del mundo. No está mal que nos recuerden nuestros puntos fuertes, y no estaría mal que así lo reconociéramos entre los compañeros. ¿Hemos caído los fisioterapeutas también en ese complejo de inferioridad que nos caracteriza en otros campos cuando nos comparamos internacionalmente?... A pesar de ciertas reticencias, es una realidad: la invasiva ha traspasado nuestras fronteras.
Los puntos débiles los sabemos de sobra: Nos falta experiencia en investigación, nos faltan dinámicas de grupo positivas, remar en la misma dirección, objetivos comunes por encima de los individuales etc, pero todo se andará.
Physiotherapy is not only a matter of learning and applying techniques. It is a matter of knowing when and how to use which technique, how to adapt the technique to a particular situation of the patient. Geoff Maitland.
Me atrevería a decir que en utilización de técnicas como la punción seca, la manipulación, y lo que ustedes llaman terapias invasivas, el fisioterapeuta español es de los mejores del mundo. Luis Fernando Prato
IDEAS DE LOS QUE CONOCEN LA FISIOTERAPIA INVASIVA EN CLÍNICA
(Nos queda pendiente una entrada profundizando en este tema... o aportando investigación... o ya veremos cómo la enfocamos... pero os debemos una entrada... ¡La tendréis!... Estamos en ello. Probablemente la acabemos publicando en la sección de borradores de esta misma página https://hacia-una-fisioterapia-basada-en-la-evidencia.webnode.es/l/fisioterapia-invasiva/)
La mayoría de las técnicas de fisioterapia invasiva van directamente al tejido lesionado (de forma percutánea), poniendo en marcha un proceso de reparación-regeneración. Francisco Minaya.
La neuromodulación es una técnica invasiva, segura, efectiva y prácticamente indolora y se trabaja a través de la estimulación nerviosa, útil para cualquier patología del sistema músculo-esquelético. Jordi Reig
En las roturas musculares agudas la cicatrización del tejido lesionado es mucho mejor y evita re-roturas, tan frecuentes en músculos como el gemelo, el cuádriceps o los isquiotibiales. Fermín Valera.
Reflexiones de Louis Gifford acerca del ultrasonido y de una operación quirúrgica de rodilla: Su forma de ver el efecto que pueden provocar estas intervenciones terapéuticas:
*En el libro "Aches y Pains" de Louis Gifford, en uno de los capítulos donde habla de la importancia del efecto placebo y de la importancia que tiene "vender" el tratamiento a los pacientes: le hacen la siguiente pregunta: "¿Cómo "vendes" tú (Louis Gifford) el ultrasonido a tus pacientes?" Y él contesta: "¿Qué os parece esto?... El ultrasonido crea un pequeño efecto vibratorio que es "recogido" por los tejidos y el nervio que están en esa zona. Los nervios recogen el estímulo y envían un mensaje al asta posterior de la médula y de ahí al cerebro, donde vuelve el mensaje de control a los nervios que son los desencadenantes de la inflamación y de la señal de dolor. De alguna manera amortigua las señales de inflamación y dolor y ayuda a los que estimulan la curación. Si pudiéramos adentrarnos en los tejidos tras el ultrasonido que los nociceptores (los nervios que pueden acabar provocando dolor) están menos sensibilizados y hay más químicos anti-dolor y antiinflamatorios -endorfinas, por ejemplo-. Esa es una de las herramientas que junto con el ejercicio y otras cosas puede hacer que el proceso de recuperación se active. Es una parte del proceso que puede hacer desencadenar una respuesta positiva.
*¿Cómo puede ayudar una operación a la osteartritits de rodilla?"... "Podría ser una especie de reset del sistema nervioso, algo que lleva del dolor al no dolor y probablemente tiene que ver con el nivel de procesamiento top down más que por el cambio realizado en los tejidos. A nivel tisular, un lavado articular provocaría un cambio dramático en el equilibrio de electrolitos, células inmunes, hormonas, concentración de fluidos, sobre todo en el sinovial etc. Se supone que tras la exposición de una situación así, el dolor debería subir. Dañar a los tejidos en el adecuado podría mejorar la situación del dolor".
Leyendo estas dos reflexiones de Gifford, nos gustaría saber qué reflexión podría extrapolar de los efectos de la electrolisis. ¿Cuál es la tuya?
QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA
1. DIAGNÓSTICOS PATOANATÓMICOS VS DISFUNCIONES DE MOVIMIENTO
¿Diagnósticos patoanatómicos vs disfunciones del movimiento? ¿Realmente nos encontramos ante dos enfoques contrapuestos a la hora de abordar a los pacientes? ¿Un enfoque siempre tiende a las terapias pasivas y el otro a las activas? ¿Son excluyentes?
Observar el movimiento de una forma global y ser capaz de detectar problemas en patrones de movimiento es el comienzo para una adecuada programación y progresión del ejercicio terapéutico.
A la hora de pautar ejercicio terapéutico, algunos pecan de no tener paciencia en hacer un proceso de adaptación más progresivo, acumulativo y añaden cargas muy elevadas en un tiempo corto de cicatrización. Otros pecan de ser muy conservadores y ni siquiera utilizan estrategias de carga o hacen un volumen muy bajo de ejercicios que no facilitan el proceso de adaptación del tejido.
Muchas veces no se comprenden los principios de dosificación y las variables que se pueden manejar y, algo fundamental: debemos saber mucho de patología para saber en qué estado puede encontrarse cada tejido según la fase de curación tisular en la que nos encontremos, para poder así dosificar mejor las cargas.
En este enlace, podéis ver interesantes vídeos de conferencias sobre tendinopatías realizadas en el "Sportfisio 15. Symposium" en 2017:
https://www.youtube.com/playlist?list=PLEyFKL_-aBmynP-B-EreIO_gD1dh19Fxc&app=desktop
2. DIFERENTES MODELOS DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
El diagnóstico patoanatómico es el que ha prevalecido en la fisioterapia, y el que se ha incentivado desde el sistema biomédico. Dentro del razonamiento clínico hay diferentes modelos:
El modelo patoanatómico, es en el que se basa la medicina. Autores como Ciriax, se movían en este modelo. "Tiene Ud. una fascitis plantar, una periartritis escapulohumeral, un esguince el el ligamente lateral interno del tobillo, una hernia discal L4-L5" etc, serían diagnósticos basados en este modelo de razonamiento. Es un modelo que prevaleció entre los fisioterapeutas anglosajones durante los años 80, y es muchas veces el modelo en el que se mueven nuestros pacientes, que buscan en los fisioterapeutas las etiquetas médicas/los diagnósticos médicos de lo que les pasa.
En los 90, vinieron a relevar a este modelo patoanatómico, los modelos biomecánico y modelo de signos y síntomas. En el modelo biomecánico caben destacar dos corrientes con dos autores diferentes: Root y McPoil. En este modelo, se le da importancia a "cómo está el pie -pronado o supinado- y cómo afecta ésto a la biomecánica del miembro inferior etc".
En el modelo de signos y síntomas, entrarían autores como Bob Elvey, Maitland, Shacklock, Sahrman, Jeremy Lewis, McKenzie etc. Algunos de ellos, verdaderos pioneros que ya se movían en este modelo en los 70s. En este modelo, se busca la modificación de los signos y síntomas que presenta el paciente con la intervención de la fisioterapia. "Encontrar lo relevante para la clínica del paciente, buscar el movimiento (activo, pasivo o combinado) que cambia la situación, y retestar para ver si hay modificación de síntomas."
A finales de los 90s, autores como Louis Gifford, señalaban que el modelo de signos y síntomas no era suficiente para explicar lo que pasaba en clínica. Gifford, formado en Maitland, tuvo su fase de criticar ese concepto, y en los últimos años autores como Lorimer Moseley, David Butler, Peter O'Sullivan, Mark Jones etc. han ido configurando y dando forma a un modelo multifactorial biopsicosocial en fisioterapia, que ha llevado consigo un auge dentro de la fisioterapia, de los partidarios del "Hands off".
No todos los que se mueven en este concepto biopsicosocial son necesariamente "Hands off", ya que conceptos como Maitland, que contemplan un porcentaje alto del tratamiento con la terapia manual, han evolucionado hacia este modelo. Se estima que el 70% de los fisioterapeutas de Reino Unido, se mueven en el razonamiento clínico basado en este modelo multifactorial biopsicosocial.
Muchos autores se preguntan actualmente si no se ha ido demasiado lejos con el abordaje "hands off". Hay una especie de regreso, sobre todo entre los investigadores, hacia modelos más patoanatómicos y biomecánicos y se están publicando numerosos estudios desde estos enfoques. El enriquecimiento que ha aportado a la profesión el paso por estos cuatro modelos, ha sido fundamental para su progreso. Cabe preguntárnos si estos cuatro modelos de razonamiento por los que han ido evolucionando los fisioterapeutas anglosajones son suficientemente conocidos en nuestro país.
3. CRÓNICAS DE NARNIA: ESTANQUES CON ACCESOS A DIFERENTES MUNDOS
Últimamente estamos sumergidos en la fisioterapia basada en la evidencia científica, en la que las aguas que con sus investigaciones nos ofrecen los diferentes autores anglosajones (en su mayoría), parecen estar interrelacionadas y todo parece tener cierta coherencia.
"El sobrino del mago" es el primer libro de las "Crónicas de Narnia" de C.S. Lewis. En uno de sus capítulos, habla sobre un bosque que ni siquiera es un mundo, un bosque que parece un lugar intermedio, tranquilo y soñoliento, donde nunca sucede nunca. Pero en el bosque, hay algo realmente maravilloso, unos estanques en cuyo fondo, existe un mundo. Los estanques son los accesos a los diferentes mundos.
Llevamos más de 20 años en la profesión, y no sé si tenéis la misma sensación, pero aquí, a veces, la fisioterapia neuromusculoesquelética es como ese bosque con esos estanques. A los que no nos gusta quedarnos en el bosque durante mucho tiempo y nos sumergimos en los estanques, nos acaba pareciendo que unos mundos no se conocen a otros... formando una extraña colección de mundos paralelos dentro de la misma profesión.
¿Por qué prosperan las naciones? Porque la vertebradora sensación de pertenecer a un mismo colectivo hace que se puedan aglutinar los esfuerzos individuales dirigiéndolos hacia objetivos compartidos y porque las iniciativas que ponen en marcha sus miembros más sobresalientes son secundadas ampliamente por el resto de la población. ¿Por qué decaen las naciones? Porque en ellas faltan objetivos comunes vertebradores, porque cada cual atiende sólo a su interés personal y porque los que mandan son personajes mediocres que entienden el poder más como un medio al servicio de su promoción personal que como un servicio público.
Javier Martínez Gracia
Tal vez sea cuestión de tiempo el que nuestro colectivo acabe yendo en la dirección de aglutinar esfuerzos individuales hacia objetivos compartidos, (por lo menos a nivel nacional, internacionalmente parece que sí que se va en esa dirección), pero antes, es importante que conozcamos los esfuerzos de los diferentes miembros del colectivo.
Con la entrada de hoy, os hemos invitado a meteros en el estanque de la "fisioterapia invasiva" y conocer un poco más ese mundo, tan lejano para algunos y tan cotidiano para otros. Sí, es uno más de esos estanques en los que la clínica va por delante de la ciencia, y además, parece que algunos autores anglosajones relacionados con el mundo de la tendinopatía no lo acaban de ver claro.
Aún así, hay pacientes que parecen tenerlo claro, y clínicamente es una herramienta de la que los compañeros que lo aplican correctamente, hablan muy bien.
In physical therapy, many treatments evolve and are used clinically before we understand how they produce their effects. Enrique Lluch.
Ampliación de información y fuentes de este texto:
https://www.podiatrytoday.com/are-root-biomechanics-dying
https://www.webconsultas.com/belleza-y-bienestar/terapias-alternativas/entrevista-fermin-valera-y-francisco-minaya