Louis Gifford. Aches and Pains

31.07.2018

*PRESENTACIÓN DE ACHES AND PAINS

Charlotte Mason (1842-1923) fue una educadora inglesa interesada en mejorar la calidad de la educación que recibían l@s niñ@s. Era partidaria de seleccionar para su educación "libros vivos": libros que alimentan el corazón y el cerebro, dejando a un lado los libros de texto o enciclopedias escritas de un modo más "frío y aséptico". Según ella, los "libros vivos" son reconocibles por las siguientes características: Generalmente están escritos por una persona a la que le apasiona el tema sobre el que escribe, y lo hace de manera conversacional o narrativa. Los libros te absorben con su temática y acaban involucrándote emocionalmente, por lo que resulta más fácil recordar los eventos y asuntos expuestos. "Aches and Pains" de Louis Gifford reúne estas características... y pasa a ser, con diferencia, el mejor "libro vivo" que he leído sobre fisioterapia hasta el momento. 

Quiero que el lector disfrute leyendo este libro. No es un libro de texto. Es un libro acerca del dolor real, del dolor de los pacientes, es acerca de mí y de mi viaje profesional para entender y desentrañar lo que veía en la clínica para poder ser alguien más efectivo y relajado con ello. También escribo acerca de mis miserias, mis enfados, mis angustias, mis alegrías, mis quejas, mis descubrimientos, mi diversión, mi escepticismo, mi humor, mis juramentos, mis travesuras y mis incorrecciones políticas" Louis Gifford.

Ya en las primeras páginas del libro, nos percatamos que estamos ante un hombre excepcional, que es capaz de focalizarse en transmitir su legado para l@s fisioterapeutas en un momento vital muy complicado. Un legado de 1315 páginas presentados en capítulos cortos y amenos, y repartidos en tres libros: Aches and Pains, The Nerve Root (la mitad del libro sigue girando entorno a la temática de "Aches y Pains" y la otra mitad, nos habla de la raíz nerviosa) y Graded Exposure (en el que hay una sección que habla de la exposición gradual y otra que nos habla de casos clínicos). Sí, lamentablemente, no hay traducción al español de estos libros y hay que practicar el inglés.

Estoy agradecido por tener esta enfermedad progresiva y terminal, que me regala tiempo fuera del trabajo, para poder concentrarme realmente en la escritura de estos libros. Louis Gifford. 

*CONOCIENDO A LOUIS GIFFORD

Louis Gifford (Inglaterra, 1953-2014) era hijo de fisioterapeutas, aunque su primera opción de estudio fue la zoología. Su padre, al que admiraba, no llegó a conocerle como fisioterapeuta, ya que murió con 59 años, y más de una vez le echó de menos como guía en su práctica clínica. Su padre era un avezado fisioterapeuta con las manipulaciones y el Gifford más inexperto estará empeñado en dominar las diferentes técnicas de terapia manual, para lo cual, no dudará en cruzar medio mundo para ir a Australia y convertirse en alumno del mismísimo Maitland. Como compañero de clase coincidirá con un tal... ¡David Butler!... y con Mark Jones, entre otros (ahí es nada). De todas formas, antes de ir a Australia, ya había sido alumno de Mckenzie en persona y se había encargado de aprender y rodearse de los mejores fisioterapeutas ingleses.  

Inquieto, y no sólo enfocado a viajar por la fisioterapia, tenía gran interés en bucear por conocimientos que provenían de otras ramas de la ciencia. Como muestra de sus inquietudes, en uno de los prefacios del libro, su mujer, Philippa Tindle, también fisioterapeuta, siguiendo el juego de Gifford a lo largo del libro, nos hace una lista de los ¡¡30 libros y papers!!... de diferente temática que se quedaron en la mesilla de Gifford en sus últimos días. Desde "Como el ambiente modifica nuestros genes", hasta "Guía de insectos de Gran Bretaña y Norte de Europa", pasando por "Los orígenes de la humanidad" y "Los poetas románticos"... Ahí es nada. A lo largo del libro, tras cada tema tratado, el propio Gifford nos ofrece una sección con una lista de libros y papers que acaba llamando "Lee lo que yo he leído"... Para nuestro alivio, he de decir que en estas listas, se ciñe más a "material de fisioterapia-medicina"... Se me ocurre que podría hacerlo bajo el influjo del "vamos a keep it simple"... para no hacernos leer la ingente cantidad de libros que leía. 

A pesar de todas las inquietudes, actitudes escépticas, enojos, frustraciones, desesperaciones etc que le provoca el viaje a través del dolor de los pacientes, a los que a veces logra ayudar y otras no... Gifford nos regala una reflexión que a mí me ha parecido muy gratificante. Nos ofrece ese "contexto de seguridad" que l@s fisioterapeutas intentamos ofrecer a nuestr@s pacientes, como si quisiera reconciliarnos y empoderarnos con un último y significativo mensaje. Ésto es lo que nos dice en sus últimos días, este pionero de la neurociencia del dolor y su abordaje:

Mi actual forma de pensar sobre el tratamiento para aliviar el dolor, siempre que lo que hagas sea seguro y no estafes al paciente es éste: "Si funciona, házlo!!". Intenta no estar preocupado ni bloqueado por tus propias creencias y prejuicios hacia tu tratamiento favorito, ni por las teorías que lo cuestionan. Louis Gifford

Gifford dedica las primeras páginas del libro a contextualizar desde donde empieza a fraguarse el profesional en el que luego se convertirá, y marca en Australia un punto de inflexión, hablándonos del antes, durante y después. 

Desde el comienzo, enfoca su "viaje como fisioterapeuta" como un viaje por el mundo del dolor. Hay compañeros que lo enfocan como un viaje por el mundo del movimiento, otros por el mundo de la anatomía y la biomecánica, otros por el mundo de las banderas amarillas que presentan los pacientes etc. Por lo que resulta curioso, ver cómo este fisioterapeuta tenía claro que lo suyo era un viaje por el mundo del dolor, a pesar de que tenía presentes todas las demás opciones de "viaje".

El problema con los clínicos que se especializan en una rama de la terapia, es que tienden a aislarse en un nivel de actuación particular. Por ejemplo, algunos terapeutas manuales explicarán sus éxitos desde una mejora de la articulación. Este es el modelo que he usado yo mismo durante años. Para un psicólogo, la explicación versará en términos de alteración del pensamiento, automanejo y conducta. Para un acupuntor en términos de yin y yang o en la alteración del sistema nervioso central y endorfinas (dependiendo de la formación del acupuntor). Un farmacéutico ve el mundo de la terapia a través de los cambios fisiológicos y un terapeuta de Reiki en términos de campos de energía... y así con todo. Las explicaciones sobre los efectos son reduccionistas y unidimensionales, confinados a la teoría de la disciplina que se practica. Muchas veces las teorías son inadecuadas porque sólo son partes de la verdad o incluso teorías totalmente erróneas que ignoran la naturaleza multidimensional de los procesos biológicos. Louis Gifford. 

En esta primera fase de fraguado, Gifford nos habla de sus primeros casos clínicos, de los fisioterapeutas con los que va aprendiendo y compartiendo inquietudes y libros, de las preguntas que se va haciendo y de los libros que va leyendo. De todos esos elementos de su fragua personal, resaltaré algunos detalles, que seguro que no son los más relevantes, pero sí los que más me han llamado la atención:

*Tras cada caso clínico, al joven Gifford, le asaltan miles de preguntas, y es curioso ver hacia dónde van sus devaneos: ¿por qué el dolor se extiende más allá de los "dermatomas clásicos" en los casos de irritación nerviosa? ¿por qué no es siempre necesario el encontrar la causa y localización del problema? ¿podría ser que un dolor pudiera mejorar con una técnica dirigida a una estructura particular que no necesariamente fuera la fuente del problema? ¿por qué a veces parece tener mayor efecto sobre el paciente la comprensión sobre la evolución natural de su lesión (un mecanismo top-down), que el posible tratamiento que le hagas (bottom-up)?

*Su padre ejerció una gran influencia en él. Lo describe como un artista brillante en el arte de la manipulación y un comunicador eficaz que hacía que sus pacientes confiaran y se relajaran ante su arte. Con la experiencia de los años se dará cuenta que el "milagro" de la manipulación no es tal, pero refiere que si no intentas algo, no puedes hablar de ello y por supuesto, no puedes llegar a ninguna conclusión. El contraste de las fuerzas aplicadas a los pacientes es algo que le lleva a más de una reflexión: De los métodos manipulativos y maniobras "fuertes" de Cyriax a los métodos suaves de Maitland, pasando por las técnicas de ejercicios realizados por los propios pacientes de McKenzie... ¿y todo parece funcionar? ¿qué es lo que está pasando ahí? ¿por qué?

*Con el fisioterapeuta Paul Chadwick, empezará a reconocer patrones de síntomas, con Peter Wells, Joan Blair, Agneta Lando y Geoff Boyling aprenderá técnicas manuales, conversará sobre fisioterapia etc... en una época en la que leyó a Stoddard, Grieve, Maitland, Kalterborn, Cyriax, Rob Elvey etc. Y es gracias a todo este conglomerado, que empieza a reconocer patrones de presentaciones clínicas. 

*Una vez en Australia, lo que le fascina de Geoff Maitland, es su forma de comunicarse: la forma en la que preguntaba, el énfasis con el que lo hacía, el efecto de lograr ganarse la atención del paciente y de que se relajara y hablara espontáneamente, sólo dirigiendo la conversación cuando necesitaba saber más sobre algún detalle en concreto. Como herramientas, Maitland usaba el contacto visual, el interés absoluto en el problema del paciente y una intensa escucha. Sin miedos, sin prisas. Gifford define a Maitland como un terapeuta orientado al paciente y un hombre adelantado a su tiempo a la hora de recabar información y redactarla, a la hora de entender el problema del paciente y realizar la exploración física. Aunque logre quedarse con lo mejor de su ídolo, a Gifford se le cae el mito cuando ve que también tiene pacientes que van 3-4 veces/semana durante años, que los tratamientos eran pasivos en su mayoría (observa un movimiento, haz una técnica y vuelve a observar el movimiento) y no mandaba ejercicios activos a los pacientes. Y como nos pasa/pasaba a muchos de nosotr@s, Maitland también tenía un inacabable ir y venir de pacientes, a los que se les iba tratando con falta de dedicación y tiempo. Tampoco parecía estar interesado en la que por entonces era la nueva "onda": la neurodinamia. En la consulta de su gran mito, no había curas milagrosas, pero sí empatía, comprensión y deseo de ayudar. 

Por favor, no vayas pensando que los gurús acaban ayudando a todo el mundo. Si lo dicen, se están engañando, no están escuchando, no están haciendo seguimientos a largo plazo o no son mejores que los curanderos. ¡O puede ser que simplemente estén sujetando un mito que es ventajoso económicamente! Louis Gifford.

*Después de todo este periodo de fraguado, Gifford vuelve de Australia a Inglaterra, a la clínica de sus padres... ¡La clínica familiar continúa!... Y se siente libre para evaluar, pensar, examinar, razonar y tratar a su manera, ya que siente que por fin... está preparado para ello. 

Sí, la presión y frustración de la práctica privada, donde tú estás solo. No hay nadie con el que discutir nuevas ideas ni dificultades con los pacientes, no hay nadie del que aprender y sí mucha presión para conseguir resultados. Necesitas ser bueno en tu autoeducación. Pero eres libre. Eres libre de hacer las cosas a tu manera y de trabajar en tu propio sitio con tu propio horario. Louis Gifford

*Es cuando trabaja en su propia clínica cuandole vienen los primeros momentos Ah-ha (el dolor crónico y la hiperalgesia secundaria empiezan a coger sentido para él gracias a la lectura de libros que van cayendo en sus manos). Gracias a estos insights, es capaz de dar forma a todo ese primer periodo de fragua y a todo lo que nos ha acabado aportando para la profesión. Para ubicarnos, estamos ahora mismo, después de todo este primer periplo, empezando a trabajar en su consulta familiar, en Inglaterra, y sólo es el año 1988... Gifford tiene 35 años. 

En "Aches and Pains", Louis Gifford nos habla del asta dorsal, la memoria biológica, el placebo, el nocebo, los sistemas on-off del dolor, el estrés, el Modelo de Organismo Maduro, los mecanismos nociceptivos, el sistema nervioso simpático, la curación-la adaptación y el estrés físico-la recuperación... y nos acaba volviendo a convencer de que somos parte de la profesión más bonita y embaucadora del mundo: LA FISIOTERAPIA 

*EL DOLOR CRÓNICO EMPIEZA A TENER SENTIDO

David Butler, fue el culpable de que le llegara el capítulo "Neuropathic pain and injured nerve: Central Mechanisms de Peter Wall" del libro "Pain mechanisms and Management" de J.C.D. Weells y C.J. Woolf y de repente todo empezó a tener sentido... y además, empezaba a aparecer más bibliografía en esa dirección. 

En su práctica clínica, Gifford ya tenía ubicados a aquellos pacientes con dolor generalizado durante años. A sus mapas corporales les llamaba: "El cuerpo del soldado desconocido del dolor" (por aquí, les llamábamos "Totalgias"... ¿os acordáis?). Ese tipo de dolor no estaba descrito en ningún libro, pero l@s pacientes que lo padecían estaban por todas partes. El capítulo del libro era una revolución, un poderoso "insight". Todo empezaba a tener sentido: Parecía que el sistema nervioso era uno de los mecanismos más potentes para explicar las intervenciones terapéuticas para paliar el dolor, en vez de centrarnos en explicarlo desde los tejidos. ¿Se habían dado cuenta la medicina y los profesionales sanitarios de lo que este "Pain Revolution" significaba? ¿Habían empezado los docentes a hablar de ello para que los estudiantes supieran identificar estos pacientes y ayudarles a entender su cuadro clínico? Parecía que no, seguían acudiendo pacientes con dolor crónico que se sentían incomprendidos, a los que nadie escuchaba, y nadie parecía tomar en serio.

El dolor se imprimía en el sistema nervioso a pesar de que la curación de los tejidos ya hubiera ocurrido. El dolor no era igual a daño en los tejidos, el paciente con dolor crónico tenía que volver a trabajar su cuerpo, no había posibilidades de dañarlo. Todos aquellos años en los que me tomé el dolor en serio, pensando que podía hacerles daño a los pacientes y empeorarlos, comentándoles que guardaran reposo, que evitaran el dolor... Estaba en shock y aliviado a la vez. Era un punto de inflexión. Antes de esa fase de transición, los pacientes con dolor crónico me hacían exclamar "Oh, no, mierda, otroooo"... pero ahora ya no estaba desubicado ante ese dolor, ni con ese tipo de paciente. No sabía qué hacer exactamente con ell@s, pero iba a aprender a manejarlos mejor. Louis Gifford.

Estaba el dolor por sensibilización central adaptativo y el dolor maladaptativo, y ninguno de los dos se ajustaba al daño real en los tejidos. El dolor adaptativo se encargaba de proteger la zona al comienzo de la fase aguda y tenía un sentido protector de la zona y facilitador para la curación de los tejidos. El dolor maladaptativo no tenía ningún sentido de protección, el sistema de información se había vuelto en contra, como si fuera un dolor fantasma pero sin amputación, un dolor que se sentía muy real e incluso podía tener un comportamiento mecánico. La idea de la posible "memoria de dolor" fascinaba a Gifford y no podía dejar de pensar en ello. ¿Podría ser que la lumbalgia crónica, los esguinces repetitivos, el esguince cervical etc fueran un recuerdo fantasmal de lo ocurrido en esa zona?... ¿Podría ser que al decir a los pacientes que guardaran reposo, volvíamos peor su cuadro porque sus tejidos además de ser sensibles y reactivos (por la sensibilización del sistema nervioso), estaban también desacondicionados, débiles y faltos de ejercicio?... Lo que leyó a continuación fue el libro "The Making of Memory, from molecules to mind" de Steven Rose. Y tal era su curiosidad que acabó escribiendo una carta a Peter Wall, para hablar de memoria y dolor... Peter Wall no había enlazado ambos conceptos, pero tenía sentido que estuvieran enlazados: los mecanismos de memoria y de dolor tenían mucha similitud. 

Lo mejor de estas lecturas, fue darse cuenta que el dolor crónico maladaptativo frecuentemente bloquea el movimiento, pero la anatomía (músculos, huesos y articulaciones) del paciente es perfectamente capaz de realizar los movimientos. 

***NOCICEPCIÓN 

Desde los tejidos de la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal, para subir al cerebro:

-Lo primero que hay que dejar claro es que nocicepción no es igual a dolor. El dolor es con frecuencia resultado de la nocicepción, pero no es el único producto si lo vemos desde la perspectiva del estrés biológico. En vez de pensar que la nocicepción es un procesamiento cerebral del dolor, es mejor verlo como una respuesta a una amenaza que puede tener impacto en el bienestar y supervivencia del individuo. 

-Lo segundo que hay que dejar claro es que el dolor, no es igual a daño en el tejido. A nivel clínico, es interesante tener claros y  entender los fenómenos de hiperalgesia primaria y secundaria. La hiperalgesia primaria aparece como consecuencia de una lesión y en la zona de la lesión. Consiste en un aumento en la sensibilidad de las terminaciones nerviosas de los nociceptores de la región dañada, y también implica alteraciones en el procesamiento de las señales de dolor a nivel del sistema nervioso central. La hiperalgesia secundaria viene a explicar las sensaciones dolorosas se producen en regiones distintas y adyacentes a la de la lesión, para proteger la zona. También es interesante conocer y entender el fenómeno wind up: repetimos el mismo estímulo en la misma zona y vamos notando que se va volviendo más y más doloroso con las repeticiones: realizar una flexión de hombro que en principio tiene un moderado/mínimo dolor en el tope articular y con las repeticiones, el dolor va a más. El fenómeno wind up se da por la mayor activación de los mensajeros del sistema nervioso, no por la situación de los tejidos en sí. La aproximación clínica en este caso es una aproximación de desensiblización, y a veces ayudándonos de antiinflamatorios. Otras veces, lo interesante a conocer y entender es que a veces hay un solapamiento entre aferencias sensoriales de dos zonas diferentes en el mismo nivel del asta dorsal, pudiendo llevar al cerebro a interpretar que las señales dolorosas provienen de una zona en vez de la otra (en la cefalea cervicogénica, el dolor es de origen cervical, pero el paciente lo siente en la cabeza debido a este solapamiento). 

-Lo tercero que hay que dejar claro es que lo que cuando tratamos de explicar teóricamente el procesamiento del dolor lo hacemos de forma lineal, pero en la realidad, el dolor se procesa de manera circular y paralela con un contínuo componente de input y output que va cambiando dependiendo del tiempo, del paciente, del contexto etc. 

-Lo cuarto que hay que dejar claro, es que cuando en la explicación hablamos de sinapsis, lo hacemos a nivel de una sola sinapsis, cuando en realidad en el sistema nervioso central una neurona puede llegar a conectar con otras 1000. 

-Lo quinto y último, que hay que dejar claro, es que el dolor es una construcción central, un output del cerebro, que es el encargado final de ir haciendo las representaciones de las situaciones. Y que el resultado final del nivel de dolor depende de las personas, ya que algunas tienen sistemas inhibitorios del dolor mejores que otras, hay diferencias en los mecanismos de control periférico, hay diferentes formas de responder psicológicamente ante el dolor, la capacidad de recuperación y curación de los tejidos es diferente, el estado de salud general de los pacientes también etc, por lo que el estado de vulnerabilidad del sistema no es siempre el mismo en todas las personas, ni en la misma persona a lo largo del tiempo. 

***VIAJE POR LA AUTOPISTA DE LA NOCICEPCIÓN

1) Los nociceptores y otras neuronas periféricas sensoriales (neuronas de primer orden) son las encargadas de monitorizar y cuidar los tejidos. Hay dos tipos, las A-delta (mielinizadas, más rápidas llevando la información) y las de tipo C (más lentas y menos cantidad de mielina). Hacen llegar impulsos desde los tejidos hasta la médula y sinaptan con las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la médula (también llamadas células T o de transmisión). 

2) Hay dos tipos de neuronas de segundo orden, las NS que se activan sólo con estímulos nociceptivos y las WDR, que responden al tacto suave, la presión moderada etc. Son las encargadas de informar sobre los tejidos de un cuerpo no lesionado y no patológico, y su umbral de información llega hasta el nivel del "control state" que es el estado en el que los estímulos se vuelven nociceptivos. Lo maravilloso de este diseño, es que somos un organismo vivo, y las neuronas NS pueden transformarse en WDR (y al revés), el nivel de "control state" puede variar dependiendo del contexto, pudiendo estar en un estado sensibilizado (con lesión, inflamación, enfermedad, cansancio, ansiedad, catastrofismo, enfado, frustración, estrés físico o psicológico, hipervigilancia etc) o en un estado desensibilizado (con hipnosis, meditación, ejercicio, placer, optimismo, socialización, distracción etc). Hay un primer filtro de información que se da en el asta dorsal de la médula.

3) El asta dorsal es un área en el que la ciencia del dolor ha investigado mucho, porque es la parte más fácil de investigar del sistema nervioso central. Gifford sabía que era necesario entender muy bien la neurobiología de este asta dorsal, porque su plasticidad era muy inspiradora: es una de las zonas en las que el sistema nervioso central modula los inputs (periféricos -mecanismo botom up- y provenientes del cerebro -mecanismo top down-) para dar posibles respuestas a la situación, dependiendo del contexto en el que se esté. A pesar de su formación como zoólogo, Gifford refiere que es dificil y frustrante lograr entender en profundidad la fisiología del asta dorsal, pero intenta explicárnoslo con una metáfora bastante atractiva: "Sexo y Raíz Dorsal", para que por lo menos nos quedemos con la parte más relevante para nuestra práctica clínica (seguro que un lector con más conocimiento saca más provecho a este apartado del libro, aunque entre las metáforas, las maravillosas ilustraciones y los repasos de conceptos, Gifford intenta que entendamos tod@s lo que es relevante para la clinica). 

Piensa que el nociceptor es un hombre joven viril llamado Shane, y la neurona de segundo orden es una linda joven llamada Claudia. Claudia sólo envía mensajes al cerebro cuando le da por responder a lo que le dice Shane. Shane está todo el rato bombardeando a Claudia así que le da toda clase de regalos (impulsos y neurotransmisores). ¿Cuando responde ella?... Bueno, es complicado, hay una gran influencia de sus respectivas familias. A la familia de Shane, les encanta Claudia, es de buena familia y tienen dinero (son los facilitadores). A la familia de Claudia no les gusta Shane, no tiene un trabajo con futuro y no creen que sea lo suficientemente bueno para su hija (son los inhibidores). Louis Gifford

Y ahí está la competición biológica a nivel celular: Pain on-Pain off todo el rato, ya que las sinapsis pueden estar en periodo refractario (necesitan un proceso lento para activarse), inactivas (se pueden activar instantáneamente), activas o creándose nuevas sinapsis ("Las células que se activan juntas, hacen conexiones juntas"). Esta metáfora nos sirve para entender cómo funciona el "gating" (la puerta abierta o cerrada) de la información nociceptiva a nivel de sinapsis en este nivel. Lo interesante de estas puertas a nivel clínico, es que tenemos 4 diferentes canales iónicos (proteínas que actúan como compuertas): los regulados por voltaje, por ligandos (sodio, potasio, calcio, cloro), por fosforilación (añadiendo un grupo fosfato-sustancia P) y por mecanosensibilidad. Éstos últimos, hacen que a veces veamos en clínica, las típicas ciáticas con falta de conducción y neuropatía, pero con un SLR con rango normal y sin sensibilidad al movimiento. Si las sinapsis que presentan canales iónicos que responden a la mecanosensibilidad están en estado refractario, no habrá dolor en los tests físicos que estresen los tejidos. 

A nivel clínico, también es interesante saber que si la familia de Claudia (los receptores inhibidores) están bloqueados, la medicación analgésica no funciona. No hay forma de que los "pain-killers" controlen la situación. 

La historia de Shane y Claudia no termina en ellos, ya que si funciona, esta historia termina haciendo que Claudia haga muchas otras sinapsis, incluso con las fibras A delta, esas fibras de "clase más alta" que no están interesadas en la nocicepción "mugrienta" y son las encargadas de las vías más rápidas. Normalmente estas fibras A delta están tranquilas, hasta que llega el tiempo en el que se activan y hacen una "orgía" total, ya que Claudia tiene potencial para hacer alrededor de 1000 conexiones con otras neuronas. Y éste es el mecanismo por el que se explican tanto a hiperalgesia primaria, como la secundaria. 

Los tests que realicemos en la zona de la hiperalgesia secundaria, nos darán positivos, aunque la zona no esté dañada, y es que las fibras A delta, encargadas de la propiocepción y tacto, han pasado a emitir señales de nocicepción, gracias a que los pequeños tentáculos que les unen a Claudia han dado el ok a las sinapsis. Aunque Shane decidiera retirar sus mensajes, el proceso ya está en marcha, Claudia sigue de "fiesta". El peor escenario de la fiesta sería el típico síndrome de dolor regional complejo que empezó con un pequeño golpe en el codo, un pequeño esguince o una pequeña cirugía. 

En nuestro día a día, tenemos el típico dolor cervical que refiere a hombro, el dolor de cadera que va hacia la rodilla y parece que comienza a referirse a la pierna contralateral etc. Hoy en día, tenemos explicaciones científicas viables para explicar los mecanismos que validan este tipo de presentaciones clínicas. Es posible que estos procesos sean los responsables de la inexactitud de los límites de los patrones dolorosos de los diferentes dermatomas y miotomas que se describen en los libros. Las ilustraciones de los libros de texto son un mito. Louis Gifford

Claudia está tan excitada que quiere algo más de Shane y acaba haciendo que siga entrando en más y más acción gracias a un químico excitatorio presináptico (NO, oxido nitrico) que Gifford compara con las feromonas. 

Pero toda esta historia, va más lejos. Las reacciones químicas y las cascadas de reacciones mencionadas pueden llevar a cambios en los genes, a la producción de proteínas, a la síntesis de los nuevos componentes de las nuevas células y a posibles cambios físicos en las células. Un tratamiento exitoso del dolor, debería ser capaz de manipular la actividad de los genes y por tanto de la estructura, fisiología y función celular. 

Deberíamos vernos a nosotros mismos como ingenieros genéticos, bastante sutiles, pero muy competentes. Mick Thacker (Fisioterapeuta y amigo de Gifford, que escribe también un prefacio del libro)

4) Hay diferentes rutas que van del asta dorsal de la médula hasta el cerebro, algunas son más rápidas y hay menos sinapsis. Por esta ruta irían las señales nociceptivas que son vitales: que se nos esté quemando la mano etc. Las rutas más lentas tienen más sinapsis y más interacciones y suben a zonas corticales y subcorticales más primitivas y asociadas a mecanismos de estrés y amenaza. El dolor tiene siempre un componente emocional debido a esta informaición nociceptiva que circula por las vías más lentas. Las tres llaves emocionales asociadas al dolor son el miedo, la ansiedad e la ira. Como sabemos, las emociones fuertes nos motivan a dar una respuesta a la situación y conducen a la acción (lucha, huída etc).

5) La representación final que se le dará a la información nociceptiva la tiene el cerebro. Si el paciente se focaliza en el dolor, se enfada con él, se torna ansioso, lo que hace es amplificar el dolor y desactivar los inhibidores. Es importante apreciar esta modulación del consciente, porque lo que estamos buscando es la vía de que une la red cuerpo-mente. Focalizarnos en que la forma en la que pensamos y sentimos podría influenciar en los procesos biológicos de los tejidos de nuestros cuerpos nos lleva a darnos cuenta de que los mecanismos Top Down tienen un rol muy importante y un gran potencial para ser utilizados de forma productiva: modificar las creencias, el estrés, lo que se le dice al paciente, el estado emocional, la influencia familiar y laboral etc. son factores a tener en cuenta. Todo clínico debería pensar lo que puede estar pasando en paralelo a la biología y fisiología, ya que éstas no están aisladas de la persona que sufre, de su contexto y de su manera de reaccionar ante ello. 

El objetivo del sistema de nocicepción es tener influencia en otros sistemas para que se activen cuando la ayuda sea necesaria. Un esguince de tobillo necesitará que el sistema motor somático altere el tono de la musculatura y cambie patrones de movimiento para evitar que haya mayor estrés en la zona mientras ésta se esté curando. El sistema simpático ayudará brindando agentes químicos para la inflamación y curación de los tejidos, organizando la circulación sanguínea apropiada. A nivel cerebral, el ser conscientes del dolor, hará que cambiemos de conducta, nos cuidemos, nos preocupemos, pidamos ayuda, nos vengan memorias de anteriores ocasiones con dolor etc. 

*APRENDIZAJE, MEMORIA BIOLÓGICA Y DOLOR CRÓNICO

Las neuronas que están involucradas en un aprendizaje, cambian físicamente, cambian sus procesos bioquímicos y las conexiones sinápticas entre ellas crecen y se reconstruyen hacia nuevos, mejores y más rápidos patrones de conectividad inter-neuronal: "Neurons that fire together, wire together". El aprendizaje tiene un impacto físico a nivel celular, y a eso se le llama MEMORIA BIOLÓGICA.

Todo lo que te pasa -memorias y esperanzas, dolor y placer, moralidad y maldad- está enredado en una telaraña de 100 billones de celulas cerebrales. Cada célula se conecta 1000 veces con las otras neuronas, haciendo un total de 100.000 billones de conexiones. Hay más encuentros celulares en un cerebro humano que entre las estrellas de nuestra galaxia. Ian Robertson. Mind Sculpture, your brain's untapped potential. 

El dolor, también es un aprendizaje y también crea circuitos de memoria. Cuanto más emocional e intenso es el dolor/aprendizaje, más fuertes y significativos serán los circuitos neuronales que se producen para representarlo y mejor "grabados" quedan.  Curiosamente, tanto con el olvido como con el hábito (se automatizan), las conexiones sinápticas disminuyen. A comienzos de los 90, Melzack y Katz ya hablaban de circuitos cerebrales que podrían tener que ver con el miembro fantasma de los amputados. Desde entonces, la memoria del dolor ha tenido gran aceptación en la investigación, pero poco impacto a nivel clínico.

En el dolor crónico, hay un trauma o episodio que instaura el dolor, y después va y viene, a veces sin razón aparente. El dolor crónico es un dolor que no siempre puede explicarse desde la situación de los tejidos, pero sí desde el procesamiento de la información a nivel del sistema nervioso. A nivel neuronal, los circuitos de dolor pueden activarse con un pequeño estímulo físico (mecanismo bottom up) o un pensamiento/ sentimiento (mecanismo top down) o una combinación de los anteriores. 

A pesar de que el dolor crónico se desencadene a veces sin razón aparente, muchas veces acabamos asociando el dolor a factores como el tiempo meteorológico o la actividad física, cuando en realidad, a veces, esta concepción es errónea, ya que lo único que hacemos es asociar experiencias basándonos en nuestras expectativas, preocupaciones o miedos.  Los humanos tenemos tendencia a asociar la información que nos encaja y cuando asociamos el dolor crónico a la actividad física, tenemos tendencia a dejar de movernos y acabar juntando el dolor crónico con el desacondicionamiento físico. 

Después de explicar la naturaleza del dolor crónico, quería ayudar a mi paciente a ver que emparejar la actividad física con su dolor todo el tiempo, le estaba paralizando. Le aconsejé que usara un diario y le confirmó que el dolor "iba a su bola". También le mostró que a pesar de hacer bastante actividad física, no estaba ni peor ni mejor. La paciente consiguió liberar su mente de la asociación dolor-actividad física y empezó a hacer ejercicio con menos miedo. Louis Gifford

La mejor forma de prevenir un dolor crónico es un buen manejo del dolor agudo. Hoy en día, sabemos que entre los factores que provocan las memorias de dolor "más impresas" tenemos los siguientes:

1.  Altos niveles de dolor en la fase aguda de la lesión. 

2. Hipervigilancia, miedo, ansiedad y preocupación respecto a la lesión. 

3. Un sistema inhibitorio debilitado, inhibido o disfuncional, que puede ser debido tanto a un componente genético, como a influencias ambientales. Una buena inhibición del dolor podría ser resultado de una buena práctica, sobre todo en la infancia: cómo se gestionan las primeras caídas, los primeros golpes y heridas, las diferentes lesiones etc. 

La ciencia del dolor de los años 90, se centraba en dos áreas cerebrales fuertemente interrelacionadas: La sustancia gris periacueductal y la región bulbar rostroventral. Los investigadores descubrieron que enviaban fibras nerviosas al asta dorsal de la médula. En los 70, los investigadores vieron que la estimulación eléctrica en ambas áreas producían analgesia, y después se investigó con los opioides para el mismo fin. Hoy en día se sabe que hay muchas áreas cerebrales involucradas en el dolor (pain matrix), el sistema límbico (área de procesamiento emocional), el hipotálamo, el tálamo, la amigdala, los lóbulos frontales del cerebro etc también tienen que ver con las áreas PAIN ON-OFF. 

Hay evidencia que apunta a que los que padecen dolor crónico tienen significativos cambios degenerativos en la materia gris de áreas del cerebro que tienen que ver con la anti-nocicepción, la modulación del dolor y la analgesia. Lo llaman "plasticidad neuronal maladaptativa". Lo que no se sabe es si los cambios estructurales en la red neuronal de dolor (pain matrix) vienen antes o después de la cronificación del dolor a nivel clínico: qué fue antes... el huevo o la gallina. De cara al tratamiento, sería interesante saber si los cambios estructurales del cerebro se normalizan tras el tratamiento adecuado o cuando uno se recupera. 

**EL EFECTO PLACEBO Y EL EFECTO NOCEBO

A la hora del tratamiento, una de las cosas que más importancia ha cogido en los últimos años es el efecto placebo, pero no de la forma peyorativa con la que nos referíamos a este efecto, sino con una nueva forma de verlo. La forma peyorativa que tenemos de ver el efecto placebo tiene su causa en un estudio de 1955, "The Powerful Placebo" (Henry Knowles Beecher). Se decía que sólo el 33% de la población respondía al placebo y las causas de la respuesta al placebo eran que no estaban enfermos o no tenían dolor "real", que eran neuróticos, introvertidos, sugestionables etc o que estaban fabricándose sus propios síntomas por lo que no merecía la pena preocuparse. No debemos quedarnos estancados en esa forma peyorativa de ver el efecto placebo. Hoy en día, sabemos que el efecto placebo es probablemente la parte más fundamental del tratamiento del dolor crónico. El placebo es lo que confirma la importancia de los mecanismos "top-down": pacientes que con el terapeuta adecuado, en el contexto adecuado, logran mejorar y esa mejoría dura en el tiempo y provoca cambios en la biología. Los tratamientos tienen sentido si lo tienen para los dos (paciente-terapeuta). El placebo es, en definitiva, jugar con el procesamiento, cambiarlo a mejor. 

Le enseñé cómo eran sus movimientos, cómo se habían limitado y le dije que íbamos a realizar un buen programa que iba a mejorar la movilidad y fuerza de su cadera y que cada vez podría hacer más actividades de la vida diaria. Le hablé de la historia natural, que el dolor degenerativo no se iba a ir, pero que eso pasaba con todos los dolores articulares degenerativos, que tendría fases mejores y peores, pero que podría manejarlos. Cambió su forma de pensar, sentir y reaccionar a su problema. Pasaron 4 años y aquel paciente que iba a operarse cuando le conocí, acabó dando muy poca importancia a su dolor, del que se acordó cuando se lo pregunté. Había cambiado su procesamiento. Louis Gifford.

El efecto placebo es una parte importante de la medicina o cualquier otra disciplina sanitaria, pero es real, con base biológica y no hay evidencia de que sea sólo imaginación. Sabemos que el tratamiento, ya sea operación, inyección, pastilla o terapia tiene que estar acompañado con un cambio en el pensamiento y la forma de relacionarse con su problema, algo que realmente influya en su comportamiento. Los buenos clínicos son mejores dando apoyo, haciendo que el paciente se sienta cuidado, animando, empoderando y presionando suavemente al paciente para que se haga dueño de su salud. 

No iba a haber una forma de ayudarle al paciente, hasta que lograra que su cerebro se pusiera en "modo aceptar el tratamiento" y estuviera preparado para cambiar su actitud. Primera lección: tendría que hacerse un poco amigo de su dolor, dejar de estar enfadado etc. Segunda lección: Teníamos que encontrar una manera más cómoda de andar para que tolerara el dolor tipo "cuchillo". Tercera lección: Teníamos que hacer muchas pruebas para ver qué es lo que mejoraba el dolor. Cuarta lección: La gente que hace actividad física se recupera antes que la sedentaria porque ayuda al sistema endorfínico, por lo que teníamos que ser conscientes de ello y hacer algo de actividad. Louis Gifford (refiriéndose a un paciente con neuroma de Morton).

Utilizar el efecto placebo a nuestro favor requiere jugar con las expectativas, la educación del paciente y la reducción de la ansiedad, y es importante cuidar nuestro vocabulario para no provocar el efecto contrario al deseado: el NOCEBO. 

Hay que "vender" bien el tratamiento. No va a haber un tratamiento "estrella", es mejor tener una variedad de tratamientos para que puedas elegir el mejor dependiendo del paciente. Con la medicación, pasan cosas muy curiosas en el sistema ON-OFF del dolor, la progumida, por ejemplo, hace que mejore el efecto placebo y desde ahí es desde donde se activa en PAIN-OFF. No olvidemos que si la química (medicación) tiene efecto en nuestro cuerpo, es porque tenemos unos receptores para esas sustancias, que podemos crear de manera natural. Hagamos que entren en juego los "analgésicos naturales del cuerpo".

En nuestro cuerpo hay un sistema intrínseco de recuperación y de alivio de dolor cuya eficacia fisiológica puede ser modulada también con las diferentes técnicas de fisioterapia, por una combinación de actividad funcional, ejercicios graduales, terapia manual, electroterapia etc. El bottom-up es tan esencial como el top-down (los mecanismos top-down son los mecanismos psicosomáticos).

(p)****ESTRÉS

El dolor es uno de los estresores del cuerpo, aunque pocas veces se habla de dolor cuando se habla de estrés. Para desencadenar el estrés, necesitamos un mecanismo de inputs que monitorice el sistema para saber cómo va la situación, un centro de control que reúna toda la información, un mecanismo de outputs que efectue cambios y un sistema de feedback para saber cómo ha ido todo. Los niveles de estrés cuando confrontamos una lesión musculoesquelética varían mucho de un individuo a otro y todo depende de cómo es percibida la lesión por parte del paciente, cómo es el dolor que presenta y cuáles son sus circunstancias. 

Uno de los autores que ha escrito sobre el estrés es Hans Selye ("El estrés de la vida"). Selye estaba haciendo una investigación como endocrinólogo en ratones, a los que tenía que inyectar una sustancia aislada de los tejidos del ovario. Los ratones no paraban de enfermar y morir. Gracias a este "hallazgo casual" concibió por mera casualidad la idea del Síndrome de Adaptación General (SAG) o Síndrome del estrés, describiendo tres etapas de estrés: La etapa de ALARMA (preparación para la lucha o huída), la etapa de RESISTENCIA (imposible sobrevivir en la condición de excitación de la primera etapa) y la etapa del AGOTAMIENTO (una forma de envejecimiento debida al deterioro del organismo por mantener el constante desgaste de la segunda etapa).

En este libro, Gifford sólo nos habla de la primera fase del estrés, la etapa de ALARMA, (y deja las dos siguientes fases para los siguientes libros). Nos habla de dos tipos de respuesta ante el estrés agudo: La respuesta general al estrés (la típica reacción de lucha o huída, acciones dirigidas a una "gran" acción física, lejos de los procesos de curación) y la respuesta específica al estrés (cambios en la circulación local, respuestas inflamatorias, cambios en la presión sanguínea, en la actividad muscular, la producción del dolor, patrones de comportamiento relacionados con la lesión, actividad del sistema inmunológico y las respuestas del sistema del dolor a las situaciones cambiantes, por ejemplo). La respuesta general al estrés, en la que se deja de lado la curación de los tejidos, es debida a que se prioriza la salvación de todo el organismo (si te persigue un león, no te vas a poner a "curar" las heridas, sino que te preparas a luchar o huir... y tampoco vas a sentir dolor en las heridas/lesiones, porque a tu instinto de supervivencia le interesa muy poco que el dolor disminuya la velocidad de acción). 

Las clásicas respuestas adaptativas al estrés son las siguientes:

1. Mayor excitación: Te despiertas rápido, insomnio, estás más alerta y vigilante, estás enfocado en lo que te importa, una mayor cognición, una búsqueda de memorias relevantes etc. 

2. Las áreas PAIN-OFF están activas. Cuando se esté "a salvo" se permitirá al PAIN-ON activarse. 

3. Fisiológicamente hay un aumento de la sangre hacia áreas relevantes del cerebro y el sistema nervisos central, además de al sistema musculoesquelético. 

4. Inhibición del sistema vegetativo: Alimentarse, digestión, pérdida de apetito, pérdida de interés sexual, inhibición del crecimiento, reparación tejidos, función inmunológica etc.  

¿Por qué podría ser importante tener conocimientos sobre el estrés para un fisioterapeuta clínico? Porque disminuir la respuesta al estrés permite que la curación sea más eficiente. Porque la inseguridad puede ser un amplificador del dolor y podemos hacer que el paciente se sienta más seguro. Porque el estrés continuado y severo provoca cambios en el funcionamiento neurobiológico, que pueden repercutir negativamente en la capacidad de manejarse en situaciones de estrés futuras. Es importante que los pacientes sean conscientes de que muchas veces han entrado en un "hábito de pensar en el dolor" con el fin de que puedan redirigir ese hábito. Muchas veces, en el contexto de la vida moderna y las lesiones, éstas últimas son provocadas por causas ajenas al paciente, conductores imprudentes etc. Situaciones que nos hacen estar enfadados y el nivel de estrés que se produce en el caso concreto de las litigaciones tras los accidentes es alto. Gifford dice que algún día, habrá que inventar un nuevo síndrome llamado: "Síndrome del mantenimiento del dolor-enfado-estrés-disfunción por litigaciones". No le falta razón. (En este punto, quiero decir que Gifford tiene mucho humor entre sus páginas, algo que no estoy siendo capaz de plasmar en este texto, por lo que se pierde en el mismo una de las esencias de su discurso. Transcribir el humor inglés no es mi fuerte... ya me perdonaréis, pero no acabo de pillarle el punto a ese tipo de humor)

Si las emociones negativas tienen efectos negativos, las emociones positivas tendrán efectos positivos. Cambiémos las banderas amarillas por las banderas rosas. Louis Gifford. 

En los 90s, Gifford estaba entusiasmado con todo lo que tuviera que ver con el estrés, la psiconeuroinmunología, la psiconeuroendocrinología etc... Todo lo que tuviera que ver con las conexiones cuerpo-mente y los cambios que éstos provocaban en la fisiología del cuerpo.

Entre los "must read" de este tema que seguro que nos apasiona a más de uno, nos recomienda los siguientes libros: "Why evolution is true" (de Coyne), "El gen egoísta", "River out of Eden", "The blind watchmaker" y "The greatest show on earth: the evidence for evolutión" (de Dawkins), "Pensar rápido, pensar despacio" (de Kanheman), "The sickening mind: brain, behaviour, immunity and disease" (de Martin P.), "The prehistory of the mind. A search for the origins of art, religión and science" (de Mithen), "Lifelines: Life beyond the gene" (de Rose), "Galileo's Daughter: A drama of science, faith and love" (de Sobel), "Junk food monkeys and other essays on the biology of the human" (de Sapolsky), "The stress of life" y "History of the stress concept" (de Selye), "The balance within: The science connecting health and emotions" y "Healing spaces: the science of place and well-being" (de Sternberg), "Dark nature" (de Watson) y "The moral animal" (de Wright).

****MODELO DE ORGANISMO MADURO

Rodeado de su experiencia, sus compañer@s, su pasión, sus libros, sus pacientes y sus pensamientos, Gifford nos adentra a continuación en una de sus mayores aportaciones para la profesión, su Modelo de Organismo Maduro.

Descubrimiento: Es ver lo que todo el mundo ha visto pero pensar algo en lo que nadie ha pensado. Albert Szent-Gyorgyi

El dolor crónico es un dolor maladaptativo, y es uno de los costes de tener un cerebro en evolución, con una gran neuroplasticidad y con una gran capacidad de pensar y darle sentido a todo. Modelo Organismo Maduro: Nuestro sistema nervioso es un contínuo de información que más o menos está constantemente chequeando lo que está pasando y dando respuestas, al final, esa es la esencia de la vida y de estar vivo. Louis Gifford

¿Dónde nació el Modelo de Organismo Maduro? Dice Gifford, que a él, las ideas, le venían en los viajes. Era 1997, David Butler y él iban en avión hacia Dinamarca, el país de los "Lego" y de los fisioterapeutas fanáticos de la terapia manual (así los describe Gifford). Así que mientras David iba en primera clase, Gifford estaba en la parte de atrás cavilando cómo explicarles a los fisioterapeutas daneses lo del "Dynamic Nervous System", que de eso trataba el curso. Acabó haciendo cuatro esquemas a los que llamó "Modelo de Organismo Maduro".

En internet, a veces, vemos un sólo dibujo sobre el Modelo de Organismo Maduro (MOM) y creemos entenderlo. Gifford nos expone en su libro 6 dibujos diferentes y profundiza en cada uno de ellos ampliando la visión que un@ puede hacerse con ese primer dibujo de contacto sobre el MOM que solemos tener tod@s. Vale la pena profundizar en el concepto. 

1. FIGURA "ESTAR VIVO-HOMEOSTASIS": El primer dibujo nos habla sobre los inputs que llegan al cerebro (tanto desde los tejidos como desde  el ambiente/contexto) y cómo esta información se elabora en el cerebro dando un OUTPUT que puede acabar alterando tanto el comportamiento como la fisiología. Es un proceso en el que el sistema está inmerso contínuamente. 

Los medios de comunicación en el interior del cuerpo son complejos, pero básicamente hay dos vías: una química (vía sanguínea o humoral) y otra eléctrica. La comunicación utilizando químicos en los fluídos ha sido preservada por la evolución, y es el interruptor de genes relevantes en el DNA del núcleo de las células, que acaban codificando las proteínas que se manufacturarán, también es responsable de la comunicación mediante hormonas, la difusión de los neurotransmisores en las sinapsis, la liberación de mensajeros químicos al sistema sanguíneo mediante las células inmunes de los tejidos dañados (citoquinas, interleukinas, prostaglandinas etc que llegan al hipotálamo, la glándula pineal o el cuarto ventrículo, zonas de escrutinio y reacción ante situaciones de estrés). El transporte mediante fluídos está muy bien, pero es lento, por lo que en los organismos multicelulares fueron evolucionando y acabaron requiriendo un sistema de comunicación eléctrico de mayor velocidad: el sistema nervioso.

Tenemos desde inputs que tienen que ver con observar la integridad del cuerpo, tejidos y órganos, inputs que tienen que ver con mantener la homeostasis interna (nivel de glucosa y oxígeno en sangre, temperatura etc), inputs que tienen que ver con lidiar con los ataques potenciales (circuitos de miedo y dolor) e inputs que tienen que ver con la búsqueda de seguridad. 

2. FIGURA "PERCEPCIÓN DEL DOLOR-LA DIMENSIÓN SENSORIAL": En el segundo dibujo, ha habido una lesión de la que llega información al cerebro mediante diferentes INPUTS: Desde los ojos, sistema propioceptivo y cinestésico, mecanosensibilidad, sistema nociceptivo, piel, articulaciones, sistema interoceptivo etc. El cerebro, tras evaluar esa información provoca un OUTPUT de percepción del dolor en la dimensión sensorial: localización, tipo, profundidad, intensidad del dolor, comportamiento del dolor a lo largo de 24 horas etc. En esta dimensión sensorial del dolor es donde se mueven los médicos, fisioterapeutas, clínicos más tradicionales y donde nos gusta que esté ubicado el dolor, porque es un dolor claro y consistente, que refleja exactamente lo que está lesionado. Sería el dolor de la parte cuerpo de la dualidad cuerpo-mente de Descartes, pero Gifford espera que con el MOM se vaya acabando esta terrible manera dual de pensar y explicar el proceso de dolor. 

3. FIGURA "EL CEREBRO SE COTEJA A SÍ MISMO": En este tercer dibujo, vemos que ese dolor/ese output del cerebro está coloreado y contextualizado por el cerebro, porque el cerebro pone a disposición de sí mismo toda la información de la que dispone: experiencias pasadas, conocimiento, creencias, cultura, conductas exitosas del pasado y/o conductas exitosas del pasado que se ha visto realizar a otr@s etc (de ahí que en términos evolutivos, seamos muy cotillas con las situaciones que nos parecen "morbosas", estamos aprendiendo). 

El cerebro puede colorear cuando es un organismo maduro, cuando ya tenemos cierta experiencia y vivencias, cuando podemos cuidarnos de nosotros mismos. Cuando somos bebés, otros tienen que cuidar de nosotros y somos organismos "ingenuos" que no tenemos con qué colorear y contextualizar lo que nos pasa ('Naive Organism' lo llama Gifford en contraposición al 'Mature Organism'). Tanto el ambiente como la genética irán "madurando" nuestro cerebro/organismo, que acabará coloreando hacia uno u otro lado. Sí, la genética también influye en la nocicepción y el dolor: nada es fácil, según Gifford. 

No hay dos cerebros iguales que coloreen las vivencias del mismo modo, y recordemos que los cerebros no colorean las vivencias con verdades, porque la memoria del pasado y las creencias están unidas a emociones significativas que acaban dando la dimensión afectiva al dolor: los sentimientos, emociones y estados de ánimo del pasado nos acabarán dando como resultado dolores actuales "nuevos" acompañados de miedo, ansiedad, enfado, estrés, tensión, bajo ánimo, placer etc... En general, a la gran mayoría de los pacientes les gusta escuchar que su dolor está acompañado de "preocupación". 

4. FIGURA "LAS DIMENSIONES COGNITIVAS Y AFECTIVAS DEL DOLOR Y DAR VALOR A LA EXPERIENCIA DEL DOLOR": El color y contexto que se le da desde el cerebro a esas primeras señales de alarma nociceptivas dan valor a la situación. Y el valor que se le da a la situación nos conduce el comportamiento posterior. 

a) "Este dolor va a arruinar mi vida, estoy tan enfadado, asustado, ansioso que no puedo ni pensar... Oh, Dios... voy a morir..."

b) "Pienso que mi situación es mala, me siento ansioso acerca de ello, pero debería hacer algo, tal vez pedir ayuda."

c) "Esta situación no es un problema, siento que controlo la situación y que puedo llevarlo."

d) "WOW... ¡¡sí que me ha hecho daño!!... pero me siento entusiasmado con la experiencia."

Este valor positivo o negativo que le damos a la experiencia es la llave que abrirá la intensidad del estrés, tanto a nivel de comportamiento como a nivel fisiológico. El grado de preocupación tiene muchísimo poder.  El OUTPUT enlaza el sistema motor-somático, el sistema autónomo, el neuroendocrino, neuroinmunológico y los sistemas descendentes de control del dolor. 

5. FIGURA "LA NUEVA EXPERIENCIA CONVIRTIÉNDOSE EN MEMORIA-LA POSIBILIDAD DE UNA MEMORIA DE DOLOR": El quinto dibujo tiene que ver con poner esta nueva experiencia en la memoria. Como ya se ha dicho, la memoria será más vivida si lo acontecido ha sido acompañado con emociones intensas. Estas memorias nos servirán como referencia para el futuro para actuar con mayor éxito, aunque también pueden acabar imprimiendo un dolor subconsciente, que puede aflorar con algún acontecimiento futuro. 

6. FIGURA "CON EL TIEMPO, LA FUENTE DE DOLOR Y LA SENSIBILIDAD SE EXPANDEN Y ES IMPOSIBLE APLICAR UN RAZONAMIENTO BIOMÉDICO A LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO": La sexta figura es una figura que uso en mis clases para explicar a la audiencia la complejidad del dolor: ¿Dónde empezamos a mirar? Tejidos, fibras sensoriales, sistema nervioso central, el procesamiento, los mecanismos de memoria, los sistemas y mecanismos de output etc. 

1. Un aumento de la sensibilidad de los tejidos y en los procesos de análisis de la homeostasis. 

2. Un aumento de la actividad de análisis de los tejidos y del medio externo

3. Una magnificación de las respuestas procedentes del SNC. 

4. Una alteración en las dimensiones afectiva y cognitiva que afecta a la emisión de las respuestas. 

****HUMANISMO

A estas alturas del libro, empezamos a ver a Louis Gifford como un gran humanista, de hecho fue miembro de la British Humanist Association y él mismo nos define el humanismo como una rama de la filosofía que persigue la dignidad humana y la capacidad del hombre de alcanzar la plenitud a través de la razón y el método científico (frecuentemente rechazando la religión).  

Si entendemos el lado oscuro de nuestra propia naturaleza, podemos trabajar duro, superarlo y vivir mejor, con una forma de vida más humanista. Watson (Dark Nature). 

***MECANISMOS NOCICEPTIVOS

A la hora de estudiar los mecanismos nociceptivos tenemos dos hándicaps: 

1. Casi toda la investigación médica se ha centrado en qué es lo que hace que el dolor vaya a peor o a mejor, con el objetivo de poder controlarlo (con medicación, muchas veces). Eso ha hecho que no se hayan investigado lo suficiente los mecanismos desde una visión biológica, conociendo en primer lugar y perfectamente, cual sería un proceso normal. Clínicamente es interesante saber cuales son las mejores condiciones para que ocurra la curación más eficiente y facilitarla. 

2. Lo que pasa en los tejidos tras una lesión se ha investigado sobre todo en las heridas de la piel, porque es una zona fácil de acceder y observar. Pero los tejidos como el colágeno (presente en ligamentos, tendones, discos intervertebrales etc que son tejidos con poco aporte sanguíneo) son metabólicamente lentos y suelen tener una respuesta inflamatoria y de curación lenta. Los tejidos más profundos (como son los de la columna y vísceras) suelen tener más fibras nerviosas silentes, y ésto puede explicar la no consciencia inmediata de dolor/lesión en esas zonas. La piel tiene mayor densidad de fibras sensoriales. 

Tras una lesión, suele haber un aplastamiento de células, un rasgado de vasos sanguíneos y extravasación. Hay un nuevo ambiente químico para nuestro sistema nociceptivo, algo que últimamente se denomina "sopa inflamatoria". En cada reacción biológica hay dos polos opuestos luchando entre ellos: uno diciendo que es urgente, que se necesita ayuda, que no hay que mover la zona ni tocarla... y otro diciendo que no es para tanto, que se está sobreactuando. Actualmente sabemos que este proceso inflamatorio y de curación no es lineal, sino que puede parar y continuar. Sobre este sistema informativo, se ha estudiado tanto el componente eléctrico como el componente químico e inflamatorio. 

a) COMPONENTE ELÉCTRICO: La vida media de un nociceptor se pasa sin enviar impulsos nociceptivos, pero hoy en día sabemos que son importantes para el trofismo. Con lesión nerviosa, suele haber peor salud en los tejidos denervados. Muchos nociceptores tienen un contínuo nivel bajo de electricidad y se cree que puede ser un mecanismo tanto de "use it or loose it", como un mensaje contínuo de "todo está ok". Se han hecho estudios en rodillas de gato y se sabe que en una rodilla sana en reposo, hay un 36% de fibras C dando impulsos, las a-delta igual y las a-beta 10%. Cuando esa articulación sana se mueve suavemente, se activan el 90% de las a-beta, 45% a-delta y 30% fibras C. Si se mueve de manera caótica se activan todas las a-beta, 30% a-delta y 30% fibras C. En una articulación inflamada en reposo, el 75% de las a-delta están activas, y el 83% de las fibras C. En una articulación inflamada en movimiento, no se activan el 3% de las fibras a-beta y el 7% de las fibras C. Este número de neuronas silentes, es mayor en las vísceras. En presencia de inflamación, los nociceptores silentes tardan entre 2-3 horas en despertarse y la velocidad de inflamación de un tejido depende de este tiempo. Este tiempo de "despertarse" es menor si el tejido tuvo una lesión previa, ya que el sistema queda sensibilizado por la liberación de la proteína Factor de Crecimiento Nervioso (NGF),  probablemente para actuar más rápido, ya que la calidad del tejido lesionado a pesar de la cicatrización no es igual después de "curarse", y la zona queda algo más vulnerable. El problema sería que el sistema nervioso se sensibilizara demasiado. Clínicamente nos encontraríamos más tensión a la palpación, reacciones dolorosas al estiramiento, movimiento o presión en los diferentes tests que a veces creemos que son "dolor mecánico" y sin embargo puede ser una mecanosensibilidad por las reacciones neuroquímicas, y hay que tener cuidado porque los dolores mecánicos, nos sugieren "arreglar" algo. 

b) COMPONENTE QUÍMICO E INFLAMATORIO: Gifford sugiere la posibilidad de que las fibras C actúen en ocasiones no estresantes/urgentes o en situaciones en las que hay otras prioridades, enviando señales de inhibición de dolor y siendo ejecutoras de la respuesta inflamatoria en los tejidos. En estas situaciones, las fibras nerviosas se centran en enviar mensajes a sus cuerpos celulares (en la médula espinal) para que empiecen a fabricar químicos (proteínas estructurales, receptores específicos, canales de iones, neuropéptidos para los procesos de curación -sustancia P, CGRP, VIP, SOM, NKA- etc) que ayuden en la zona de lesión, ya que las fibras terminales también pueden haber sufrido durante la lesión. Estos químicos tienen que ir en contra de los impulsos que van hacia el sistema nervioso central (conducción antidrómica vs ortodrómica -que es la que va hacia SNC). La conducción antidrómica es lenta (4-5 días tras la lesión empezarían a llegar los productos a las terminaciones periféricas). Parece ser que es el SNC quien controla si debe comenzar o no el proceso de curación o si hay otras prioridades. En clínica es frecuente escuchar a los pacientes haberse torcido/estirado etc una estructura y no haber tenido dolor hasta unos días después y otras veces no recuerdan el mecanismo lesional y hay que hacerles retroceder unos días. Estos retardos de dolor pueden ser explicados por este mecanismo. 

Como curiosidad, sabemos que en las lesiones de disco intervertebral hay una proliferación de tejido nervioso tras la lesión. Podría ser que los nervios y la inervación nos acaben dando mayor información sensorial y paralelamente haya un aumento de vascularización que ayuda a la cicatrización, el dolor por el aumento de inervación sería un desafortunado coste del proceso de curación. Y ésto pasa en todos los tejidos. La falta de tejido nervioso tiene un profundo efecto en la curación (diabetes, por ejemplo). 

Desde la perspectiva del tejido, la falta de aporte sanguíneo es lo peor. La vida es sangre, oxígeno, nutrientes, limpieza de tóxicos y la muerte es isquemia. Es por eso que las posturas mantenidas provocan que se liberen sustancias inflamatorias prostaglandinas, bradiquinina, serotonina... que provocan dolor. El dolor hace que te muevas: la mejor postura es la siguiente, moverse. Poco movimiento es malo, los mismos movimientos repetitivos a los que no acabamos de adaptarnos también. 

Un buen balance entre los químicos que a nivel de los tejidos hacen on-off al comportamiento del dolor es fundamental. Tenemos analgésicos endógenos. Tenemos receptores para opioides en las fibras sensoriales, en las fibras simpáticas post-ganglionares terminales, en los tejidos lesionados etc. Parece que la inflamación activa los receptores opiáceos que están en periodo refractario. Los opioides reducen la excitabilidad y sensibilidad de las fibras nociceptivas, mitigan la propagación de impulsos, inhiben los péptidos pro-inflamatorios (sustancia P, noradrenalina, neuropéptido Y de las terminas simpáticas), reducen y controlan la inflamacion, la extravasación y vasodilatación, mejoran la respuesta inmune local y la analgesia etc. Un buen sistema inmune es fundamental. En la mayoría de los pacientes el dolor va disminuyendo de manera progresiva por la activación de los procesos de curación y resolución de la inflamación, y a su vez, el descenso de los niveles de dolor favorece la curación.

***LA IMPORTANCIA DEL MOVIMIENTO

El movimiento es nuestro lubricante natural. Con los años, es normal estar más rígido a las mañanas etc. La presencia de cambios degenerativos, inflamatorios, lesiones, estrés físico etc en los tejidos hacen que la rigidez normal sea amplificada ya que provocan cambios en el colágeno, que se vuelve más sensible a los cambios de presión osmótica. Durante el reposo, se acumulan en los tejidos sustancias inflamatorias, ácido hialurónico (favorece regeneración), agua etc. provocando un estado de turgencia que dificulta el movimiento al principio. Y ésto es importante que lo sepan los pacientes y lo "normalicen" en cierta forma. Después de cambiar su percepción del dolor, se sabe que  no hay cambios en los tejidos, pero sí un aumento de secreción de endorfinas y disminución de algógenos (que provocan dolor/algia), provocando una reducción de canales iónicos, de tráfico de sustancias nociceptivas y de sensibilización de los nociceptores periféricos. 

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO 

El Sistema Nervioso Simpático está distribuido por todo el organismo y contribuye a regular el equilibrio interno del cuerpo. El sistema simpático es un sistema output del cerebro. Las fibras terminales del sistema nervioso simpático y los tejidos actuan como órganos micro-endocrinos que secretan neuropéptidos (sustancia P, NPY, CGRP)  para una función saludable que provea apoyo a los tejidos lesionados, tanto en los procesos inflamatorios como en la curación. Uno de los mayores roles del sistema nervioso simpático es controlar la circulación periférica, con la noradrenalina habrá vasoconstricción, la guanetidina bloquea la noradrenalina etc. Se cree que algunas ramas del SN autónomo controlan la maduración y activación de células del sistema inmunitario. 

Clínicamente tod@s conocemos algún caso en el que le hicieron una bloqueo simpático o un bloqueio del ganglio estrellado por esos dolores mantenidos por el sistema simpático. Pero parece que esos mecanismos inflamatorios tan desproporcionados podrían ser una reacción maladaptativa del sistema circulatorio. 

Hasta no hace mucho, se decía que la inflamación era mala, que había que evitarla, hacer reposo, hielo, compresión y elevación (RICE) y tomarse antiinflamatorios. Hoy en día, sabemos que la inflamación crea un ambiente propicio para la curación de los tejidos: crecimiento tejido, prevención de entrada de microorganismos, reparación de vasos sanguíneos y fibras nerviosas, creación de dolor e incomodidad etc. La inflamación diluye la concentración de los químicos inflamatorios y los productos de deshecho, reduciendo su efecto tóxico. Lo inflamado, hace que queramos moverlo, para así bombear y limpiar mejor la zona. 

Hay que "normalizar" la inflamación, en vez de hacer de ella algo de lo que preocuparse. No todos los pacientes se curan igual, unos son más rápidos que otros. Hay presentaciones clínicas complicadas en gente con historias complicadas, con respuestas maladaptativas tanto en dolor como en inflamación. Si eres capaz de cambiar el pensamiento de los pacientes y hacerles ver que verdaderamente pueden mejorar su estructura, dolor y recuperación, puedes hacer que rápidamente se coloquen en una situación mejor para afrontar su lesión. Parece fácil, pero antes de hablar, hay que edificar una relación de confianza, donde ven que alguien les escucha, entiende y apoya. Es bueno observar ésto y saber cuando es el momento de hablarle al paciente... puede llevar años hacerlo bien. Si ésto funciona en el caso del dolor y la sensibilización, ¿por qué no en la respuesta simpática?

El sistema simpático se describe como un sistema de respuesta general, pero en caso de lesión puede ser un sistema muy preciso. Cuando el tono del sistema simpático es elevado, se sabe que la reacción del proceso inflamatorio de la artritis es mayor. Clínicamente, ésto se traduce en que cualquier cosa que reduzca el estrés de la vida del paciente, será mejor para su curación. En los viejos tiempos, a los pacientes se les enviaba a las montañas suizas, ¿no es así?... Los sistemas que controlan la inflamación son varios: el sistema simpático, el neuroendocrino, el procesamiento central, el psiconeuroinmunológico y otros. 

*Bueno, ella está caminando a través de las nubes, con un circo en su mente, que se va volviendo salvaje. Mariposas y cebras, destellos de luna y cuentos de hadas. Eso es en lo que ella piensa, mientras cabalga en el viento. Cuando estoy triste ella viene a mí, con un millón de sonrisas y sin pedir nada a cambio. "Todo está bien", dice ella "Todo está bien", "Toma lo que quieras de mí, lo que quieras." Vuela pequeña ala. Jimi Hendrix

**LAS PRISAS DE LOS PACIENTES

Las preguntas a las que la mayoría de los pacientes buscan respuesta cuando acuden a nosotros, podrían ser: ¿Qué me pasa? ¿Cuánto tardaré en recuperarme? ¿Hay algo que pueda hacer por mí para que me ponga mejor más rápido? ¿Hay algo que yo pueda hacer?  Pero hay pacientes con prisas que quieren tratamientos rápidos y de efectividad instantánea, que nos hacen caer en aplicar técnicas, sin tiempo de crear el ambiente propicio para el tratamiento "real", pacientes que no parecen estar muy en la línea de hacerse estas 4 preguntas. 

¿Qué fisioterapeuta no ha querido hacer algo espectacular? ¿que el paciente viniera doblado y saliera perfecto? Los pacientes desesperados hacen que hagamos cosas desesperadas. ¡Qué peligrosos podemos volvernos cuando estamos bajo la presión de hacer algo espectacular y lograr un resultado! Louis Gifford. 

Gifford no se encontraba cómodo cayendo en la "trampa" de estos pacientes que le presionaban para que les diera una solución inmediata, ya que le parecía que sucumbía a la ilusión de los pacientes que pensaban que iba a haber una rápida mejoría de sus síntomas, sabiendo que esas expectativas no eran realistas. Él necesitaba hacer cambios en esas expectativas, hacerlas más realistas, necesitaba hacerles entrar en esas 4 preguntas, se encontraba más cómodo incorporando un buen diagnóstico, hablándoles de la historia natural y ofreciendo los mejores inputs como educador, profesor, apoyo de su recuperación, ofreciendo conocimiento, hands on-terapia manual, diferentes máquinas de electroterapia u otros etc. Necesitaba hacer cambios en los pacientes que presionaban haciéndoles ser más realistas con sus lesiones, porque una vez que se acepta la situación, ésta va a mejor, ya que mejora el procesamiento. Para Gifford, una de las claves estaba en el PROCESAMIENTO: Un mejor procesamiento podía reducir el dolor y los síntomas, provocar cambios fisiológicos en los tejidos y cambios en el comportamiento ante la lesión/dolor. 

Hay personas que recuperan antes que otras, incluso la misma persona, puede recuperar de forma diferente dependiendo de su contexto. Es muy difícil establecer la evolución natural de cualquier patrón clínico, aunque sabemos que según el tejido afectado hay diferentes patrones evolutivos. Gifford los plasmaba en diferentes gráficas que utilizaba con sus pacientes (en la misma gráfica, realizaba 2-3 líneas para representar la variabilidad interpersonal en cuanto a la intensidad y duración del dolor).  

Las líneas de las gráficas serpentean para reflejar la realidad de la mayoría de las recuperaciones:  Es la gráfica de recuperación "Toblerone". En ésto del Toblerone, David Butler tiene un vídeo muy gracioso (Therapeutic Toblerone. Noigroup) y es que cuenta Gifford en su libro que la historia del Toblerone empezó con David Butler mientras estaban dando un curso a mediados de los 90, en Suiza, el país del chocolate. Gifford estaba explicando este tipo de gráficas, cuando David le dijo: "Hey, Louis, eso es recuperación Toblerone" entre las risas de los estudiantes... y a partir de ahí, la gráfica quedó así bautizada, una gráfica que se usa para explicar que lo altibajos en la recuperación de cualquier lesión, son normales, y el pan de cada día de lo que vemos los fisioterapeutas. 

Tienes que ser bueno reconociendo los patrones clínicos, realizando los tests clínicos básicos y preparando a los pacientes (set the scene) antes de empezar a trabajar con ellos. Louis Gifford.  

**LA CURACIÓN Y ADAPTACIÓN DE LOS TEJIDOS

Para tener confianza en clínica, es importante saber si el dolor que padece el paciente es adaptativo, proporcional y necesario o si no lo es. Es lo que nos va a ayudar a saber cuando empezar con las cargas y dar confianza al paciente de que eso no va a dañarle, sino que va a ayudarle en el proceso de recuperación. Para ello, necesitamos entender el proceso normal de curación. 

-Fase inflamatoria: Es la fase inmediata tras la lesión. La inflamación es una forma que tiene nuestro cuerpo de acondicionar la zona para prepararla para la reparación, mejorar la circulación de la misma y acercar células inmunitarias para estar preparados en caso de infecciones. Se elabora durante los 2-3 primeros días tras la lesión, y puede durar alrededor de dos semanas. El dolor empeora en esta fase de inflamación y es común encontrarse peor al de varias horas/días tras la lesión, y después, la situación empieza a mejorar. El dolor tiene un componente inflamatorio normal, ya que no es sólo producto de la mecánica.Este dolor es bastante alto al principio, cuando los tejidos están más débiles. El dolor cambia el comportamiento del lesionado para que cuide a sus tejidos mientras descansa o se mueve.  

-Fase de proliferación: Es una fase reparadora, en la que hay una proliferación de células que construyen una fuerte red alrededor de la lesión. Empieza un poco más tarde que la inflamación y se alarga junto a ella durante un máximo de un par de semanas. Estamos diseñados para curarnos mientras seguimos moviéndonos, y esto es importante saberlo, hay que ir cargando la zona progresivamente. 

-Fase de remodelación: Aquí es donde la red de fibras formada en la fase de proliferación, se va volviendo algo más organizada gracias a las líneas de fuerza. Empieza al de 1-2 semanas y necesita movimiento y estrés físico para estimular el remodelaje. El nivel de colágeno llega a un máximo al de 2-3 semanas tras la lesión pero al de un mes, la fuerza tensil es sólo del 40% de la fuerza original. Incluso al de un año, la cicatriz de la piel llega al 80% de su fuerza original. 

A veces el dolor se vuelve maladaptativo, y persiste muchos meses después, con pacientes que siguen evitando el movimiento. La vida moderna nos permite descansar, evitar el estrés y la carga de los tejidos porque no tenemos que movernos para cazar o recolectar comida para nuestra supervivencia. En este contexto, añadimos el factor de que muchas veces ha sido el propio profesional sanitario el que nos ha recomendado seguir con el reposo, cuando deberíamos haber vuelto a la actividad. Según Gifford, deberíamos rescatar la "buena terapia" de tener que movernos, esa terapia que utilizábamos cuando éramos cazadores-recolectores.

Como terapeuta siempre he querido saber más acerca de la dosificación de ejercicio. Toda mi carrera profesional he estado muy poco convencido de las patéticas formas de dosificar los ejercicios. Por ejemplo, 10 repeticiones, 3 veces al día.

La realidad es que el movimiento humano son cientos de repeticiones, miles por día. El mensaje es que los tejidos musculoesqueléticos, incluso los degenerados, son mucho más capaces de aguantar carga de lo que pensamos. En clínica, una de mis frases con todos los pacientes era: EMPIEZA FÁCIL, CONSTRUYE DESPACIO. Esa fue la frase que le dije a un paciente llamado Wallace, de 90 años... empieza con 5-10-15 repeticiones. No acudió a la cita que teníamos prevista un mes después, pero al de 9 meses, hacía 100 repeticiones de cada uno de los 5 ejercicios. Me hizo comprender lo patéticos que nos hemos vuelto los terapeutas occidentales. ¿Qué estamos haciendo cuando mandamos 10 repeticiones/3 veces al día, sin aumentar la dosis ni modificar la progresión de los ejercicios? Louis Gifford.

**LA PREPARACIÓN DE LOS PACIENTES

Antes de empezar a tratarles, es importe que los pacientes tengan claros algunos puntos sobre su lesión y se alejen de la postura "Quiero que me arregles y que lo hagas ahora". Es interesante redirigírles para que tengan un conocimiento más ajustado a la realidad de su lesión: qué les pasa, la historia natural del tipo de lesión que padecen, qué pueden hacer para mejorarla, cual es el objetivo de la fisioterapia etc. 

Tener conocimientos acerca de la curación y adaptación de los tejidos es un arte olvidado, ¿o es que nunca fue un arte?... ¿Cómo puede confiar un paciente en el proceso de recuperación si no sabes acerca de lo que le va a costar a su tejido recuperarse de la lesión y cuanto va a tardar en fortalecerse?... Aquí van unas pistas:

*Dolor de nervio

-Lo que tienen que tener claro los pacientes es que el dolor es variable (tipo Toblerone). Es importante que el paciente entienda las fluctuaciones naturales y normales que va a padecer en los síntomas para que no entre ni en pánico, ni se enfade, ni se harte, ni se escape. Pueden estar en una postura 5 minutos, necesitar cambiarla y tener que volverla a cambiar después de otros 5 minutos.

-El dolor de nervio, puede ser muy doloroso durante las tres primeras semanas y a partir de ahí se hace más manejable, presentando mucha mejoría al de 3 meses. 

-Se sabe que un tratamiento adecuado puede disminuir el dolor durante la evolución natural de la lesión haciendo que ésta sea más llevadera durante esos tres primeros meses. 

-Algunos pacientes pierden los reflejos y tienen los músculos debilitados, presentando muy poco dolor, y otros tienen muchísimo dolor. Gifford utilizaba láminas de anatomía y modelos de anatomía para explicar lo que pasa a nivel de la raíz del nervio, enseñándoles el foramen etc. si el problema venía de ahí. Comenta que usaba lenguaje patológico, porque los pacientes tenían que tener claro este punto cuando el músculo está debilitado y no hay reflejos. Sí, utilizaba el nocebo, porque la realidad del nervio es la que es y los pacientes tienen que aprender a tener paciencia. 

-Si el paciente se mostraba obsesionado con la idea de hacerse una RMN o Rx, les comentaba que no era una prueba que ayudara a mejorar la clínica. Una imagen actual (una artrosis, por ejemplo) puede ser igual a la de hace unos años (en las que también habría artrosis, pero no sintomatología). Las imágenes no ayudan en clínica y tampoco son siempre relevantes, ya que hay un porcentaje importante de lesiones que aparecen en las pruebas de imagen de sujetos asintomáticos. Le aclaraba al paciente que el objetivo principal de las pruebas de imagen es descartar "red flags" (y se encarga de que el paciente sepa que las tiene descartadas).

-Utilizar también explicaciones que tranquilizan al paciente, para que tenga más confianza en el proceso de recuperación. 

Los nervios son empujados y pinzados en cualquiera de nosotros, en cualquier momento del día o noche. A veces algunos vasos sanguíneos que van a los nervios son presionados y no llega la sangre necesaria y el brazo puede sentirse como dormido, ¿no te ha pasado por las noches? Louis Gifford.

-El dolor de raíz nerviosa siempre es un dolor maladaptativo, desde su comienzo. Es un dolor que está por encima del daño. Es muy importante que los pacientes lo sepan.

*Músculo 

-La curación de la piel es lenta, la de los tendones y ligamentos es más lenta, pero la del músculo puede ser razonablemente rápida. 

-Cada célula muscular vive para toda la vida. Las nuevas células sólo son producidas tras un trauma agudo. Las fibras musculares son capaces de sanarse mediante la regeneración. Pueden recuperarse como lo hace un rabo de lagartija. No tardan mucho en regenerarse tras la lesión, porque tienen buen suplemento sanguíneo. En la zona también se formará tejido cicatricial.

-El tejido muscular es el tejido que mejor responde a la carga. Hay que tomárselo con calma los dos-tres primeros días, pero luego hay que ir cargando y moviéndose.

-Cuando el tejido muscular descansa, su biología desciende en horas, se hace más vago, empieza a acortarse y pierde flexibilidad, pierde volumen y capacidad oxidativa de las miofibras y miofibrillas, aumenta el tejido conectivo y disminuye la densidad capilar. 

-Los cambios adaptativos a la carga dependen del patrón de carga. El entrenamiento de resistencia, de fuerza o estiramiento provocan diferentes reacciones musculares. Con la resistencia se puede doblar la capacidad oxidativa muscular, con la fuerza se producen más miofibrillas y las células musculares se agrandan, con el estiramiento se acelera la producción de sarcómeros, por lo que el estiramiento mejora la fuerza. 

-Se necesitan dos semanas para lograr cambios significativos en la eficacia muscular, pero un mínimo de 2 meses para hacer cambios reales en el músculo. La mejora antes de esos 2 meses es gracias al tejido neural y no por el impacto del ejercicio en las fibras musculares propiamente dichas. 

*Hueso

El desuso es catabólico. Si los órganos y sistemas biológicos están en desuso, fisiológicamente se degeneran y tienen peores respuestas. Walter Bortz 1984

-En el caso de fracturas o fracturas por osteoporosis, puede no ser seguro cargar en un periodo corto tras la lesión. Pero una carga baja enlentece la recuperación de la fractura. El ejercicio aumenta el contenido mineral. 

Si yo tuviera una fractura haría contracciones isométricas para crear un poco de estímulo compresivo en la zona. Louis Gifford.

-Una vez creado el callo óseo la zona se vuelve más fuerte de lo que era, a partir de ahí, hay que usar la zona, cargarla etc y el callo empezara a remodelarse para volver a su forma normal. 

-El hueso cura por regeneración.

*Tendones y ligamentos 

-No hay gran diferencia entre la curación de tendones y ligamentos, formados de tejido colágeno, tienen ambos poca vascularización y un metabolismo muy lento. Los discos intervertebrales también entrarían en esta categoría. 

-Es importante saber que en el caso de los ligamentos es seguro empezar a utilizar y cargar la zona después de un muy corto periodo de descanso, y que la carga ayuda a la recuperación.

-La curación del tejido colágeno es vía cicatrización, no por regeneración, así que toma tiempo y nunca es al 100% de cómo era.  

-El secreto del éxito con los tendones está en cargar la zona regularmente, dosificar la carga, aumentándola progresivamente, y eso lleva tiempo, ya que el proceso de remodelaje y fortalecimiento es bastante lento.

**LOS TIEMPOS DE CURACIÓN... ¿SON UN MITO?

Sí, hay pacientes con problemas musculares, tendinosos, ligamentarios, articulatorios que parece que siguen inflamados y sensibilizados a pesar del paso del tiempo y de lo que diga la literatura y la investigación. No acaban de estar bien. Curaciones incompletas, imperfectas... Podríamos encontrar respuestas en los mecanismos centrales, diciendo que hay dolor a pesar de que los tejidos están bien, pero este recurso de achacarlo a los mecanismos centrales bien merece un toque de atención. 

David Butler y yo hicimos por unir lo que veíamos a los "Mecanismos del dolor" de las "Categorías de hipotesis" del razonamiento clínico de Mark Jones. Así que cuando estábamos delante del paciente, nos pareció adecuado ver si lo categorizábamos como dolor nociceptivo, neurogénico periférico, central, afectivo/psicosocial o dolor output. Quiero deconstruir un poco este mito, porque se cae a menudo en clasificar el dolor de forma simplista. Por ejemplo, decimos que un dolor es nociceptivo si es local, proporcionado, responde mecánicamente etc o decimos que es central si es impreciso, vago, no tan mecánico etc. 

La realidad es que en el dolor, presentamos todos los mecanismos. La cuestión clínica clave es preguntarse si el dolor es razonable y proporcional. ¿Es un dolor adaptativo o maladaptativo en relación al estado de los tejidos? ¿Cuanto tiempo hace que tiene la sintomatología? ¿Está cargando los tejidos o los protege? ¿Ha realizado correctamente la carga progresiva o se pasó/se quedó corto? ¿Se hizo el timing correcto a la hora de progresar y dosificar cargas en el tejido? ¿Se tuvo en cuenta la historia natural y la curación de los tejidos a la hora de cargar los tejidos? ¿Tenemos claro como clínicos que hay que empezar a cargar lo antes posible y que el reposo no hay que prolongarlo más allá de lo estrictamente necesario? ¿Le decimos al paciente que cuide su estado físico general ya que se sabe que a mejor estado físico general, mejor recuperación de la zona lesionada?

Gifford comenta que lo que se ha encontrado en clínica es que focalizarse en el dolor tiende a bloquear el proceso de proveer una buena y adecuada carga. Refiere que esta observación es la antítesis de los conceptos en los que le educaron, ya que entonces había que focalizarse en escuchar obsesivamente la localización del dolor, la intensidad, el comportamiento e intentar cambiarlo. Refiere que como terapeutas nos acompañaba el miedo a hacer algo que pudiera empeorar el cuadro clínico, y que de alguna forma, hubo una generación de fisioterapeutas que acabó interiorizando que hasta que el dolor desapareciera no había que cargar los tejidos.  Para él, esa visión es la causa que nos llevó al patético escenario de decirles a nuestros pacientes que hicieran ejercicios en series de 10/3veces al día.

Los pacientes han de saber que los tejidos necesitan carga progresiva para remodelar las fibras de colágeno y fortalecer la zona. También necesitan entender que la evolución va a ser "Toblerone", con altibajos. El paciente del siglo XXI y su terapeuta necesitan aceptar que el dolor fluctúa y que no es real eso de estabilizar el dolor, así que no tiene sentido esperar a que eso ocurra para meter carga a los tejidos. Louis Gifford. 

**DESBLOQUEAR "PUNTOS MUERTOS"

¿Qué hacer ante ese paciente que viene con miedo a la carga, con un dolor de mucho tiempo de duración? ¿Que hacer con ese paciente que parece prolongar el reposo porque cada vez que pone a prueba su zona lesionada, ésta le acaba doliendo? ¿Cómo salimos de ese "punto muerto" que escapa a la lógica de los "tiempos de recuperación"? Gifford nos sugiere pasar a la acción en dos pasos:

1) FIRE APART-DEPART APPROACH

Cuando hablábamos sobre la memoria, decíamos aquello de "Neurons that fire together, wire together" (las neuronas/los circuitos que se acostumbran a hacer sinapsis juntas, acaban haciéndolo cada vez mejor). Sabemos que también ocurre al contrario, que los circuitos que no sinaptan juntos, acaban separándose "Circuits/Neurons that fire apart, depart". Y en esta idea se basa esta aproximación clínica.

Estamos en las últimas páginas del libro, y Gifford nos comenta que tuvo un dolor de hombro por un problema de impignement de más de tres años de duración... Síííííí, dice... ya os escucho decir eso de "pues tenías que haber descansado, o haberte puesto un tape o hacer Mulligans o acupuntura o haberte ido a Australia o Nueva Zelanda... Yaaaaaaa, dice... probé un montón de inputs y hacía un Toblerone y otra vez se presentaba el dolor. Gifford ironiza diciendo que debería haber más pacientes como él, ya que serían un avance para la ciencia: Descubriendo la historia natural de las lesiones. Una historia natural que hizo que hiciera varios experimentos con su hombro, y entre ellos, se dió cuenta de que si cambias tu manera de hacer un ejercicio, puedes llegar a encontrar una forma de hacer el movimiento sin dolor: cambiando la posición inicial, la velocidad, la tensión muscular, bajando el miedo, la preocupación, cambiando hábitos, conteniendo el aliento etc etc... Así que ahí va el primer consejo: BUSCA SI HAY UNA MANERA DE REALIZAR EL MOVIMIENTO SIN DOLOR. 

Hasta encontrar esa manera de realizar el movimiento sin dolor, para el paciente el movimiento y el dolor iban juntos, pero con esta nueva forma de moverse sin dolor, va interiorizando que el movimiento no necesariamente implica dolor y se va retomando poco a poco la funcionalidad. Tal vez se provoque un poco de tensión o rigidez tras el reposo realizado tras el movimiento, pero hay que moverlo un poco y tomar esta rigidez como algo normal (MOVE-BEFORE-YOU-MOVE). 

Encuentra una base desde la que poder empezar a construir con confianza. Empieza fácil, construye despacio. SUCCEED-NOT-FAIL. Louis Gifford.

2) DESENSIBILIZACIÓN

Sabemos que el progreso real está cuando ese paciente logra correr (si era corredor) o acaba realizando aquello que tiene que realizar (su trabajo, su hobby etc). Aún así, es importante para el paciente, saber que empezamos a construir una forma segura para llegar a ese objetivo.

Cargar los tejidos es importante, cargarlos con el procesamiento "top-down" adecuado es todavía mejor. Si vas confiando en el proceso y vas normalizando las respuestas a la carga, en vez de verlo como un problema, es otro nivel... y finalmente si logras una exposición gradual, aumentando gradualmente la carga y las fuerzas en los tejidos alterados, desensibilizando los circuitos... has llegado al objetivo final. 

Focalizarse en el dolor ayuda a que los circuitos de dolor y movimiento sigan juntos. Es importante distraerse un poco, no entrar en pánico, tomar ciertas molestias como normales y manejarlas con un poco de automasaje, hielo, sprays etc... cualquier cosa que nos haga sentirnos mejor. No es cuestión de pensar en reposo otra vez, es cuestión de que el paciente piense que estamos modificando la situación, que se sienta acompañado por nosotros, los terapeutas, que somos los encargados de diseñar un preciso "timing" para que vuelva al deporte/trabajo/actividad y recupere su calidad de vida. Porque nosotros, los fisioterapeutas, añadimos calidad de vida a nuestros pacientes. ¡Que no se nos olvide nunca!

*NOS VAMOS DESPIDIENDO 

Me despido con una canción de Jimi Hendrix, que aparece en el libro, y que era uno de los cantantes favoritos de Gifford. Las canciones nos acercan a la esencia de los que nos las comparten. 

¡¡Gracias por el libro, por tu forma de escribirlo y por ser como eras!! Sigo leyéndote, Sir Gifford.  

https://www.youtube.com/watch?v=hquqxwUjLMU

Tengo la gran suerte de poder hablar de este libro con la fisioterapeuta Inés Vicente Muñoz, que ha realizado su Trabajo Fin de Máster sobre "Aches and Pains". Si queréis saber de nosotras, de lo que hemos hablado y de lo que nos ha dado el libro de sí cuando hemos intercambiado pareceres, os tendréis que pasar por LaFisioterapia.net

*MENCIÓN ESPECIAL

Inés Vicente Muñoz, fisioterapeuta, ha diseccionado el libro "Aches and Pains" de Louis Gifford para su Trabajo de Fin de Máster, y es con ella con la que comparto entradas sobre este libro en Lafisioterapia.net.  Ha sido un placer poder intercambiar pareceres con una compañera a la que se le nota que este tema le apasiona tanto o más que a mí. ¡Gracias Miguel Ángel Galán, por habernos hecho de contacto!

¡Muchas gracias Inés!... Sobre todo por alentarme diciendo que lo interesante empezaba justo cuando a mí me parecía que iba a empezar el lado más rollo-teórico-científico del libro y por ayudarme a entender mejor esa parte con tu trabajo.

Tenemos otra lectura y otra conversación pendiente con el segundo libro de Gifford… "The Nerve Root"... Es más fácil leer sabiendo que tú también estás ahí, y luego vamos a compartir reflexiones. ¡Nos vemos y caña al inglés que "we can"!...

P.D. Por cierto, que he visto en la sección de "Lecturas añadidas" de tu TFM que también has leído "Explain Pain" de Lorimer y Butler y "Las crónicas del dolor" de Melanie Thernstrom… qué buenos ambos, sobre todo el de Melanie... ¡¡otro "libro vivo"!!... El de "Migraña: Una pesadilla cerebral" de Arturo Goicoechea, no lo he leído... (todavía). Todo llegará.