Louis Gifford. Aches and Pains

21.09.2018

Charlotte Mason (1842-1923) fue una educadora inglesa interesada en mejorar la calidad de la educación que recibían l@s niñ@s. Era partidaria de seleccionar para su educación "libros vivos": libros que alimentan el corazón y el cerebro, dejando a un lado los libros de texto o enciclopedias escritas de un modo más "frío y aséptico". Según ella, los "libros vivos" son reconocibles por las siguientes características: Generalmente están escritos por una persona a la que le apasiona el tema sobre el que escribe, y lo hace de manera conversacional o narrativa. Los libros te absorben con su temática y acaban involucrándote emocionalmente, por lo que resulta más fácil recordar los eventos y asuntos expuestos. "Aches and Pains" de Louis Gifford reúne estas características... y pasa a ser, con diferencia, el mejor "libro vivo" que he leído sobre fisioterapia hasta el momento. 

Quiero que el lector disfrute leyendo este libro. No es un libro de texto. Es un libro acerca del dolor real, del dolor de los pacientes, es acerca de mí y de mi viaje profesional para entender y desentrañar lo que veía en la clínica para poder ser alguien más efectivo y relajado con ello. También escribo acerca de mis miserias, mis enfados, mis angustias, mis alegrías, mis quejas, mis descubrimientos, mi diversión, mi escepticismo, mi humor, mis juramentos, mis travesuras y mis incorrecciones políticas" Louis Gifford.

Ya en las primeras páginas del libro, nos percatamos que estamos ante un hombre excepcional, que es capaz de focalizarse en transmitir su legado para l@s fisioterapeutas en un momento vital muy complicado. Un legado de 1315 páginas presentados en capítulos cortos y amenos, y repartidos en tres libros: Aches and Pains, The Nerve Root y Graded Exposure. (Sí, lamentablemente, no hay traducción al español y hay que practicar el inglés.) 

Estoy agradecido por tener esta enfermedad progresiva y terminal, que me regala tiempo fuera del trabajo, para poder concentrarme realmente en la escritura de estos libros. Louis Gifford. 

Louis Gifford (Inglaterra, 1953-2014) era hijo de fisioterapeutas, aunque su primera opción de estudio fue la zoología. Su padre, al que admiraba, no llegó a conocerle como fisioterapeuta, ya que murió con 59 años, y más de una vez le echó de menos como guía en su práctica clínica. Su padre era un avezado fisioterapeuta con las manipulaciones y el Gifford más inexperto estará empeñado en dominar las diferentes técnicas de terapia manual, para lo cual, no dudará en cruzar medio mundo para ir a Australia y convertirse en alumno del mismísimo Maitland. Como compañero de clase coincidirá con un tal... ¡David Butler!... y con Mark Jones, entre otros (ahí es nada). De todas formas, antes de ir a Australia, ya había sido alumno de Mckenzie en persona y se había encargado de aprender y rodearse de los mejores fisioterapeutas ingleses.  

Inquieto, y no sólo enfocado a viajar por la fisioterapia, tenía gran interés en bucear por conocimientos que provenían de otras ramas de la ciencia. Como muestra de sus inquietudes, en uno de los prefacios del libro, su mujer, Philippa Tindle, también fisioterapeuta, siguiendo el juego de Gifford a lo largo del libro, nos hace una lista de los ¡¡30 libros y papers!!... de diferente temática que se quedaron en la mesilla de Gifford en sus últimos días. Desde "Como el ambiente modifica nuestros genes", hasta "Guía de insectos de Gran Bretaña y Norte de Europa", pasando por "Los orígenes de la humanidad" y "Los poetas románticos"... Ahí es nada. A lo largo del libro, tras cada tema tratado, el propio Gifford nos ofrece una sección con una lista de libros y papers que acaba llamando "Lee lo que yo he leído"... Para nuestro alivio, he de decir que en estas listas, se ciñe más a "material de fisioterapia-medicina"... Se me ocurre que podría hacerlo bajo el influjo del "vamos a keep it simple"... para no hacernos leer la ingente cantidad de libros que leía. 

A pesar de todas las inquietudes, actitudes escépticas, enojos, frustraciones, desesperaciones etc que le provoca el viaje a través del dolor de los pacientes, a los que a veces logra ayudar y otras no... Gifford nos regala una reflexión que a mí me ha parecido muy gratificante. Nos ofrece ese "contexto de seguridad" que l@s fisioterapeutas intentamos ofrecer a nuestr@s pacientes, como si quisiera reconciliarnos y empoderarnos con un último y significativo mensaje. Ésto es lo que nos dice en sus últimos días, este pionero de la neurociencia del dolor y su abordaje:

Mi actual forma de pensar sobre el tratamiento para aliviar el dolor, siempre que lo que hagas sea seguro y no estafes al paciente es éste: "Si funciona, házlo!!". Intenta no estar preocupado ni bloqueado por tus propias creencias y prejuicios hacia tu tratamiento favorito, ni por las teorías que lo cuestionan. Louis Gifford

Gifford dedica las primeras páginas del libro a contextualizar desde donde empieza a fraguarse el profesional en el que luego se convertirá, y marca en Australia un punto de inflexión, hablándonos del antes, durante y después. 

Desde el comienzo, enfoca su "viaje como fisioterapeuta" como un viaje por el mundo del dolor. Hay compañeros que lo enfocan como un viaje por el mundo del movimiento, otros por el mundo de la anatomía y la biomecánica, otros por el mundo de las banderas amarillas que presentan los pacientes etc. Por lo que resulta curioso, ver cómo este fisioterapeuta tenía claro que lo suyo era un viaje por el mundo del dolor, a pesar de que tenía presentes todas las demás opciones de "viaje".

El problema con los clínicos que se especializan en una rama de la terapia, es que tienden a aislarse en un nivel de actuación particular. Por ejemplo, algunos terapeutas manuales explicarán sus éxitos desde una mejora de la articulación. Este es el modelo que he usado yo mismo durante años. Para un psicólogo, la explicación versará en términos de alteración del pensamiento, automanejo y conducta. Para un acupuntor en términos de yin y yang o en la alteración del sistema nervioso central y endorfinas (dependiendo de la formación del acupuntor). Un farmacéutico ve el mundo de la terapia a través de los cambios fisiológicos y un terapeuta de Reiki en términos de campos de energía... y así con todo. Las explicaciones sobre los efectos son reduccionistas y unidimensionales, confinados a la teoría de la disciplina que se practica. Muchas veces las teorías son inadecuadas porque sólo son partes de la verdad o incluso teorías totalmente erróneas que ignoran la naturaleza multidimensional de los procesos biológicos. Louis Gifford. 

En esta primera fase de fraguado, Gifford nos habla de sus primeros casos clínicos, de los fisioterapeutas con los que va aprendiendo y compartiendo inquietudes y libros, de las preguntas que se va haciendo y de los libros que va leyendo. De todos esos elementos de su fragua personal, resaltaré algunos detalles, que seguro que no son los más relevantes, pero sí los que más me han llamado la atención:

*Tras cada caso clínico, al joven Gifford, le asaltan miles de preguntas, y es curioso ver hacia dónde van sus devaneos: ¿por qué el dolor se extiende más allá de los "dermatomas clásicos" en los casos de irritación nerviosa? ¿por qué no es siempre necesario el encontrar la causa y localización del problema? ¿podría ser que un dolor pudiera mejorar con una técnica dirigida a una estructura particular que no necesariamente fuera la fuente del problema? ¿por qué a veces parece tener mayor efecto sobre el paciente la comprensión sobre la evolución natural de su lesión (un mecanismo top-down), que el posible tratamiento que le hagas (bottom-up)?

*Su padre ejerció una gran influencia en él. Lo describe como un artista brillante en el arte de la manipulación y un comunicador eficaz que hacía que sus pacientes confiaran y se relajaran ante su arte. Con la experiencia de los años se dará cuenta que el "milagro" de la manipulación no es tal, pero refiere que si no intentas algo, no puedes hablar de ello y por supuesto, no puedes llegar a ninguna conclusión. El contraste de las fuerzas aplicadas a los pacientes es algo que le lleva a más de una reflexión: De los métodos manipulativos y maniobras "fuertes" de Cyriax a los métodos suaves de Maitland, pasando por las técnicas de ejercicios realizados por los propios pacientes de McKenzie... ¿y todo parece funcionar? ¿qué es lo que está pasando ahí? ¿por qué?

*Con el fisioterapeuta Paul Chadwick, empezará a reconocer patrones de síntomas, con Peter Wells, Joan Blair, Agneta Lando y Geoff Boyling aprenderá técnicas manuales, conversará sobre fisioterapia etc... en una época en la que leyó a Stoddard, Grieve, Maitland, Kalterborn, Cyriax, Rob Elvey etc. Y es gracias a todo este conglomerado, que empieza a reconocer patrones de presentaciones clínicas. 

*Una vez en Australia, lo que le fascina de Geoff Maitland, es su forma de comunicarse: la forma en la que preguntaba, el énfasis con el que lo hacía, el efecto de lograr ganarse la atención del paciente y de que se relajara y hablara espontáneamente, sólo dirigiendo la conversación cuando necesitaba saber más sobre algún detalle en concreto. Como herramientas, Maitland usaba el contacto visual, el interés absoluto en el problema del paciente y una intensa escucha. Sin miedos, sin prisas. Gifford define a Maitland como un terapeuta orientado al paciente y un hombre adelantado a su tiempo a la hora de recabar información y redactarla, a la hora de entender el problema del paciente y realizar la exploración física. Aunque logre quedarse con lo mejor de su ídolo, a Gifford se le cae el mito cuando ve que también tiene pacientes que van 3-4 veces/semana durante años, que los tratamientos eran pasivos en su mayoría (observa un movimiento, haz una técnica y vuelve a observar el movimiento) y no mandaba ejercicios activos a los pacientes. Y como nos pasa/pasaba a muchos de nosotr@s, Maitland también tenía un inacabable ir y venir de pacientes, a los que se les iba tratando con falta de dedicación y tiempo. Tampoco parecía estar interesado en la que por entonces era la nueva "onda": la neurodinamia. En la consulta de su gran mito, no había curas milagrosas, pero sí empatía, comprensión y deseo de ayudar. 

Por favor, no vayas pensando que los gurús acaban ayudando a todo el mundo. Si lo dicen, se están engañando, no están escuchando, no están haciendo seguimientos a largo plazo o no son mejores que los curanderos. ¡O puede ser que simplemente estén sujetando un mito que es ventajoso económicamente! Louis Gifford.

*Después de todo este periodo de fraguado, Gifford vuelve de Australia a Inglaterra, a la clínica de sus padres... ¡La clínica familiar continúa!... Y se siente libre para evaluar, pensar, examinar, razonar y tratar a su manera, ya que siente que por fin... está preparado para ello. 

Sí, la presión y frustración de la práctica privada, donde tú estás solo. No hay nadie con el que discutir nuevas ideas ni dificultades con los pacientes, no hay nadie del que aprender y sí mucha presión para conseguir resultados. Necesitas ser bueno en tu autoeducación. Pero eres libre. Eres libre de hacer las cosas a tu manera y de trabajar en tu propio sitio con tu propio horario. Louis Gifford

*Es cuando trabaja en su propia clínica cuandole vienen los primeros momentos Ah-ha (el dolor crónico y la hiperalgesia secundaria empiezan a coger sentido para él gracias a la lectura de libros que van cayendo en sus manos). Gracias a estos insights, es capaz de dar forma a todo ese primer periodo de fragua y a todo lo que nos ha acabado aportando para la profesión. Para ubicarnos, estamos ahora mismo, después de todo este primer periplo, empezando a trabajar en su consulta familiar, en Inglaterra, y sólo es el año 1988... Gifford tiene 35 años. 

En "Aches and Pains", Louis Gifford nos habla del asta dorsal, la memoria biológica, el placebo, el nocebo, los sistemas on-off del dolor, el estrés, el Modelo de Organismo Maduro, los mecanismos nociceptivos, el sistema nervioso simpático, la curación-la adaptación y el estrés físico-la recuperación... y nos acaba volviendo a convencer de que somos parte de la profesión más bonita y embaucadora del mundo: LA FISIOTERAPIA 

David Butler, fue el culpable de que le llegara el capítulo "Neuropathic pain and injured nerve: Central Mechanisms de Peter Wall" del libro "Pain mechanisms and Management" de J.C.D. Weells y C.J. Woolf y de repente todo empezó a tener sentido... y además, empezaba a aparecer más bibliografía en esa dirección. 

En su práctica clínica, Gifford ya tenía ubicados a aquellos pacientes con dolor generalizado durante años. A sus mapas corporales les llamaba: "El cuerpo del soldado desconocido del dolor" (por aquí, les llamábamos "Totalgias"... ¿os acordáis?). Ese tipo de dolor no estaba descrito en ningún libro, pero l@s pacientes que lo padecían estaban por todas partes. El capítulo del libro era una revolución, un poderoso "insight". Todo empezaba a tener sentido: Parecía que el sistema nervioso era uno de los mecanismos más potentes para explicar las intervenciones terapéuticas para paliar el dolor, en vez de centrarnos en explicarlo desde los tejidos. ¿Se habían dado cuenta la medicina y los profesionales sanitarios de lo que este "Pain Revolution" significaba? ¿Habían empezado los docentes a hablar de ello para que los estudiantes supieran identificar estos pacientes y ayudarles a entender su cuadro clínico? Parecía que no, seguían acudiendo pacientes con dolor crónico que se sentían incomprendidos, a los que nadie escuchaba, y nadie parecía tomar en serio.

El dolor se imprimía en el sistema nervioso a pesar de que la curación de los tejidos ya hubiera ocurrido. El dolor no era igual a daño en los tejidos, el paciente con dolor crónico tenía que volver a trabajar su cuerpo, no había posibilidades de dañarlo. Todos aquellos años en los que me tomé el dolor en serio, pensando que podía hacerles daño a los pacientes y empeorarlos, comentándoles que guardaran reposo, que evitaran el dolor... Estaba en shock y aliviado a la vez. Era un punto de inflexión. Antes de esa fase de transición, los pacientes con dolor crónico me hacían exclamar "Oh, no, mierda, otroooo"... pero ahora ya no estaba desubicado ante ese dolor, ni con ese tipo de paciente. No sabía qué hacer exactamente con ell@s, pero iba a aprender a manejarlos mejor. Louis Gifford.

Estaba el dolor por sensibilización central adaptativo y el dolor maladaptativo, y ninguno de los dos se ajustaba al daño real en los tejidos. El dolor adaptativo se encargaba de proteger la zona al comienzo de la fase aguda y tenía un sentido protector de la zona y facilitador para la curación de los tejidos. El dolor maladaptativo no tenía ningún sentido de protección, el sistema de información se había vuelto en contra, como si fuera un dolor fantasma pero sin amputación, un dolor que se sentía muy real e incluso podía tener un comportamiento mecánico. La idea de la posible "memoria de dolor" fascinaba a Gifford y no podía dejar de pensar en ello. ¿Podría ser que la lumbalgia crónica, los esguinces repetitivos, el esguince cervical etc fueran un recuerdo fantasmal de lo ocurrido en esa zona?... ¿Podría ser que al decir a los pacientes que guardaran reposo, volvíamos peor su cuadro porque sus tejidos además de ser sensibles y reactivos (por la sensibilización del sistema nervioso), estaban también desacondicionados, débiles y faltos de ejercicio?... Lo que leyó a continuación fue el libro "The Making of Memory, from molecules to mind" de Steven Rose. Y tal era su curiosidad que acabó escribiendo una carta a Peter Wall, para hablar de memoria y dolor... Peter Wall no había enlazado ambos conceptos, pero tenía sentido que estuvieran enlazados: los mecanismos de memoria y de dolor tenían mucha similitud. 

Lo mejor de estas lecturas, fue darse cuenta que el dolor crónico maladaptativo frecuentemente bloquea el movimiento, pero la anatomía (músculos, huesos y articulaciones) del paciente es perfectamente capaz de realizar los movimientos. 

*VIAJE POR LA AUTOPISTA DE LA NOCICEPCIÓN: DESDE LOS TEJIDOS  DE LA PERIFERIA, HASTA LA MÉDULA ESPINAL... PARA SUBIR HASTA EL CEREBRO

-Lo primero que hay que dejar claro es que nocicepción no es igual a dolor. El dolor es con frecuencia resultado de la nocicepción, pero no es el único producto si lo vemos desde la perspectiva del estrés biológico. En vez de pensar que la nocicepción es un procesamiento cerebral del dolor, es mejor verlo como una respuesta a una amenaza que puede tener impacto en el bienestar y supervivencia del individuo. 

-Lo segundo que hay que dejar claro es que el dolor, no es igual a daño en el tejido. A nivel clínico, es interesante tener claros y  entender los fenómenos de hiperalgesia primaria y secundaria. La hiperalgesia primaria aparece como consecuencia de una lesión y en la zona de la lesión. Consiste en un aumento en la sensibilidad de las terminaciones nerviosas de los nociceptores de la región dañada, y también implica alteraciones en el procesamiento de las señales de dolor a nivel del sistema nervioso central. La hiperalgesia secundaria viene a explicar las sensaciones dolorosas se producen en regiones distintas y adyacentes a la de la lesión, para proteger la zona. También es interesante conocer y entender el fenómeno wind up: repetimos el mismo estímulo en la misma zona y vamos notando que se va volviendo más y más doloroso con las repeticiones: realizar una flexión de hombro que en principio tiene un moderado/mínimo dolor en el tope articular y con las repeticiones, el dolor va a más. El fenómeno wind up se da por la mayor activación de los mensajeros del sistema nervioso, no por la situación de los tejidos en sí. La aproximación clínica en este caso es una aproximación de desensiblización, y a veces ayudándonos de antiinflamatorios. Otras veces, lo interesante a conocer y entender es que a veces hay un solapamiento entre aferencias sensoriales de dos zonas diferentes en el mismo nivel del asta dorsal, pudiendo llevar al cerebro a interpretar que las señales dolorosas provienen de una zona en vez de la otra (en la cefalea cervicogénica, el dolor es de origen cervical, pero el paciente lo siente en la cabeza debido a este solapamiento). 

-Lo tercero que hay que dejar claro es que lo que cuando tratamos de explicar teóricamente el procesamiento del dolor lo hacemos de forma lineal, pero en la realidad, el dolor se procesa de manera circular y paralela con un contínuo componente de input y output que va cambiando dependiendo del tiempo, del paciente, del contexto etc. 

-Lo cuarto que hay que dejar claro, es que cuando en la explicación hablamos de sinapsis, lo hacemos a nivel de una sola sinapsis, cuando en realidad en el sistema nervioso central una neurona puede llegar a conectar con otras 1000. 

-Lo quinto y último, que hay que dejar claro, es que el dolor es una construcción central, un output del cerebro, que es el encargado final de ir haciendo las representaciones de las situaciones. Y que el resultado final del nivel de dolor depende de las personas, ya que algunas tienen sistemas inhibitorios del dolor mejores que otras, hay diferencias en los mecanismos de control periférico, hay diferentes formas de responder psicológicamente ante el dolor, la capacidad de recuperación y curación de los tejidos es diferente, el estado de salud general de los pacientes también etc, por lo que el estado de vulnerabilidad del sistema no es siempre el mismo en todas las personas, ni en la misma persona a lo largo del tiempo. 

¡Empezamos el viaje!

1) Los nociceptores y otras neuronas periféricas sensoriales (neuronas de primer orden) son las encargadas de monitorizar y cuidar los tejidos. Hay dos tipos, las A-delta (mielinizadas, más rápidas llevando la información) y las de tipo C (más lentas y menos cantidad de mielina). Hacen llegar impulsos desde los tejidos hasta la médula y sinaptan con las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la médula (también llamadas células T o de transmisión). 

2) Hay dos tipos de neuronas de segundo orden, las NS que se activan sólo con estímulos nociceptivos y las WDR, que responden al tacto suave, la presión moderada etc. Son las encargadas de informar sobre los tejidos de un cuerpo no lesionado y no patológico, y su umbral de información llega hasta el nivel del "control state" que es el estado en el que los estímulos se vuelven nociceptivos. Lo maravilloso de este diseño, es que somos un organismo vivo, y las neuronas NS pueden transformarse en WDR (y al revés), el nivel de "control state" puede variar dependiendo del contexto, pudiendo estar en un estado sensibilizado (con lesión, inflamación, enfermedad, cansancio, ansiedad, catastrofismo, enfado, frustración, estrés físico o psicológico, hipervigilancia etc) o en un estado desensibilizado (con hipnosis, meditación, ejercicio, placer, optimismo, socialización, distracción etc). Hay un primer filtro de información que se da en el asta dorsal de la médula.

3) El asta dorsal es un área en el que la ciencia del dolor ha investigado mucho, porque es la parte más fácil de investigar del sistema nervioso central. Gifford sabía que era necesario entender muy bien la neurobiología de este asta dorsal, porque su plasticidad era muy inspiradora: es una de las zonas en las que el sistema nervioso central modula los inputs (periféricos -mecanismo botom up- y provenientes del cerebro -mecanismo top down-) para dar posibles respuestas a la situación, dependiendo del contexto en el que se esté. A pesar de su formación como zoólogo, Gifford refiere que es dificil y frustrante lograr entender en profundidad la fisiología del asta dorsal, pero intenta explicárnoslo con una metáfora bastante atractiva: "Sexo y Raíz Dorsal", para que por lo menos nos quedemos con la parte más relevante para nuestra práctica clínica (seguro que un lector con más conocimiento saca más provecho a este apartado del libro, aunque entre las metáforas, las maravillosas ilustraciones y los repasos de conceptos, Gifford intenta que entendamos tod@s lo que es relevante para la clinica). 

Piensa que el nociceptor es un hombre joven viril llamado Shane, y la neurona de segundo orden es una linda joven llamada Claudia. Claudia sólo envía mensajes al cerebro cuando le da por responder a lo que le dice Shane. Shane está todo el rato bombardeando a Claudia así que le da toda clase de regalos (impulsos y neurotransmisores). ¿Cuando responde ella?... Bueno, es complicado, hay una gran influencia de sus respectivas familias. A la familia de Shane, les encanta Claudia, es de buena familia y tienen dinero (son los facilitadores). A la familia de Claudia no les gusta Shane, no tiene un trabajo con futuro y no creen que sea lo suficientemente bueno para su hija (son los inhibidores). Louis Gifford

Y ahí está la competición biológica a nivel celular: Pain on-Pain off todo el rato, ya que las sinapsis pueden estar en periodo refractario (necesitan un proceso lento para activarse), inactivas (se pueden activar instantáneamente), activas o creándose nuevas sinapsis ("Las células que se activan juntas, hacen conexiones juntas"). Esta metáfora nos sirve para entender cómo funciona el "gating" (la puerta abierta o cerrada) de la información nociceptiva a nivel de sinapsis en este nivel. Lo interesante de estas puertas a nivel clínico, es que tenemos 4 diferentes canales iónicos (proteínas que actúan como compuertas): los regulados por voltaje, por ligandos (sodio, potasio, calcio, cloro), por fosforilación (añadiendo un grupo fosfato-sustancia P) y por mecanosensibilidad. Éstos últimos, hacen que a veces veamos en clínica, las típicas ciáticas con falta de conducción y neuropatía, pero con un SLR con rango normal y sin sensibilidad al movimiento. Si las sinapsis que presentan canales iónicos que responden a la mecanosensibilidad están en estado refractario, no habrá dolor en los tests físicos que estresen los tejidos. 

A nivel clínico, también es interesante saber que si la familia de Claudia (los receptores inhibidores) están bloqueados, la medicación analgésica no funciona. No hay forma de que los "pain-killers" controlen la situación. 

La historia de Shane y Claudia no termina en ellos, ya que si funciona, esta historia termina haciendo que Claudia haga muchas otras sinapsis, incluso con las fibras A delta, esas fibras de "clase más alta" que no están interesadas en la nocicepción "mugrienta" y son las encargadas de las vías más rápidas. Normalmente estas fibras A delta están tranquilas, hasta que llega el tiempo en el que se activan y hacen una "orgía" total, ya que Claudia tiene potencial para hacer alrededor de 1000 conexiones con otras neuronas. Y éste es el mecanismo por el que se explican tanto a hiperalgesia primaria, como la secundaria. 

Los tests que realicemos en la zona de la hiperalgesia secundaria, nos darán positivos, aunque la zona no esté dañada, y es que las fibras A delta, encargadas de la propiocepción y tacto, han pasado a emitir señales de nocicepción, gracias a que los pequeños tentáculos que les unen a Claudia han dado el ok a las sinapsis. Aunque Shane decidiera retirar sus mensajes, el proceso ya está en marcha, Claudia sigue de "fiesta". El peor escenario de la fiesta sería el típico síndrome de dolor regional complejo que empezó con un pequeño golpe en el codo, un pequeño esguince o una pequeña cirugía. 

En nuestro día a día, tenemos el típico dolor cervical que refiere a hombro, el dolor de cadera que va hacia la rodilla y parece que comienza a referirse a la pierna contralateral etc. Hoy en día, tenemos explicaciones científicas viables para explicar los mecanismos que validan este tipo de presentaciones clínicas. Es posible que estos procesos sean los responsables de la inexactitud de los límites de los patrones dolorosos de los diferentes dermatomas y miotomas que se describen en los libros. Las ilustraciones de los libros de texto son un mito. Louis Gifford

Claudia está tan excitada que quiere algo más de Shane y acaba haciendo que siga entrando en más y más acción gracias a un químico excitatorio presináptico (NO, oxido nitrico) que Gifford compara con las feromonas. 

Pero toda esta historia, va más lejos. Las reacciones químicas y las cascadas de reacciones mencionadas pueden llevar a cambios en los genes, a la producción de proteínas, a la síntesis de los nuevos componentes de las nuevas células y a posibles cambios físicos en las células. Un tratamiento exitoso del dolor, debería ser capaz de manipular la actividad de los genes y por tanto de la estructura, fisiología y función celular. 

Deberíamos vernos a nosotros mismos como ingenieros genéticos, bastante sutiles, pero muy competentes. Mick Thacker (Fisioterapeuta y amigo de Gifford, que escribe también un prefacio del libro)

4) Hay diferentes rutas que van del asta dorsal de la médula hasta el cerebro, algunas son más rápidas y hay menos sinapsis. Por esta ruta irían las señales nociceptivas que son vitales: que se nos esté quemando la mano etc. Las rutas más lentas tienen más sinapsis y más interacciones y suben a zonas corticales y subcorticales más primitivas y asociadas a mecanismos de estrés y amenaza. El dolor tiene siempre un componente emocional debido a esta informaición nociceptiva que circula por las vías más lentas. Las tres llaves emocionales asociadas al dolor son el miedo, la ansiedad e la ira. Como sabemos, las emociones fuertes nos motivan a dar una respuesta a la situación y conducen a la acción (lucha, huída etc).

5) La representación final que se le dará a la información nociceptiva la tiene el cerebro. Si el paciente se focaliza en el dolor, se enfada con él, se torna ansioso, lo que hace es amplificar el dolor y desactivar los inhibidores. Es importante apreciar esta modulación del consciente, porque lo que estamos buscando es la vía de que une la red cuerpo-mente. Focalizarnos en que la forma en la que pensamos y sentimos podría influenciar en los procesos biológicos de los tejidos de nuestros cuerpos nos lleva a darnos cuenta de que los mecanismos Top Down tienen un rol muy importante y un gran potencial para ser utilizados de forma productiva: modificar las creencias, el estrés, lo que se le dice al paciente, el estado emocional, la influencia familiar y laboral etc. son factores a tener en cuenta. Todo clínico debería pensar lo que puede estar pasando en paralelo a la biología y fisiología, ya que éstas no están aisladas de la persona que sufre, de su contexto y de su manera de reaccionar ante ello. 

El objetivo del sistema de nocicepción es tener influencia en otros sistemas para que se activen cuando la ayuda sea necesaria. Un esguince de tobillo necesitará que el sistema motor somático altere el tono de la musculatura y cambie patrones de movimiento para evitar que haya mayor estrés en la zona mientras ésta se esté curando. El sistema simpático ayudará brindando agentes químicos para la inflamación y curación de los tejidos, organizando la circulación sanguínea apropiada. A nivel cerebral, el ser conscientes del dolor, hará que cambiemos de conducta, nos cuidemos, nos preocupemos, pidamos ayuda, nos vengan memorias de anteriores ocasiones con dolor etc. 

Las neuronas que están involucradas en un aprendizaje, cambian físicamente, cambian sus procesos bioquímicos y las conexiones sinápticas entre ellas crecen y se reconstruyen hacia nuevos, mejores y más rápidos patrones de conectividad inter-neuronal: "Neurons that fire together, wire together". El aprendizaje tiene un impacto físico a nivel celular, y a eso se le llama MEMORIA BIOLÓGICA.

Todo lo que te pasa -memorias y esperanzas, dolor y placer, moralidad y maldad- está enredado en una telaraña de 100 billones de celulas cerebrales. Cada célula se conecta 1000 veces con las otras neuronas, haciendo un total de 100.000 billones de conexiones. Hay más encuentros celulares en un cerebro humano que entre las estrellas de nuestra galaxia. Ian Robertson. Mind Sculpture, your brain's untapped potential. 

El dolor, también es un aprendizaje y también crea circuitos de memoria. Cuanto más emocional e intenso es el dolor/aprendizaje, más fuertes y significativos serán los circuitos neuronales que se producen para representarlo y mejor "grabados" quedan.  Curiosamente, tanto con el olvido como con el hábito (se automatizan), las conexiones sinápticas disminuyen. A comienzos de los 90, Melzack y Katz ya hablaban de circuitos cerebrales que podrían tener que ver con el miembro fantasma de los amputados. Desde entonces, la memoria del dolor ha tenido gran aceptación en la investigación, pero poco impacto a nivel clínico.

En el dolor crónico, hay un trauma o episodio que instaura el dolor, y después va y viene, a veces sin razón aparente. El dolor crónico es un dolor que no siempre puede explicarse desde la situación de los tejidos, pero sí desde el procesamiento de la información a nivel del sistema nervioso. A nivel neuronal, los circuitos de dolor pueden activarse con un pequeño estímulo físico (mecanismo bottom up) o un pensamiento/ sentimiento (mecanismo top down) o una combinación de los anteriores. 

A pesar de que el dolor crónico se desencadene a veces sin razón aparente, muchas veces acabamos asociando el dolor a factores como el tiempo meteorológico o la actividad física, cuando en realidad, a veces, esta concepción es errónea, ya que lo único que hacemos es asociar experiencias basándonos en nuestras expectativas, preocupaciones o miedos.  Los humanos tenemos tendencia a asociar la información que nos encaja y cuando asociamos el dolor crónico a la actividad física, tenemos tendencia a dejar de movernos y acabar juntando el dolor crónico con el desacondicionamiento físico. 

Después de explicar la naturaleza del dolor crónico, quería ayudar a mi paciente a ver que emparejar la actividad física con su dolor todo el tiempo, le estaba paralizando. Le aconsejé que usara un diario y le confirmó que el dolor "iba a su bola". También le mostró que a pesar de hacer bastante actividad física, no estaba ni peor ni mejor. La paciente consiguió liberar su mente de la asociación dolor-actividad física y empezó a hacer ejercicio con menos miedo. Louis Gifford

La mejor forma de prevenir un dolor crónico es un buen manejo del dolor agudo. Hoy en día, sabemos que entre los factores que provocan las memorias de dolor "más impresas" tenemos los siguientes:

1.  Altos niveles de dolor en la fase aguda de la lesión. 

2. Hipervigilancia, miedo, ansiedad y preocupación respecto a la lesión. 

3. Un sistema inhibitorio debilitado, inhibido o disfuncional, que puede ser debido tanto a un componente genético, como a influencias ambientales. Una buena inhibición del dolor podría ser resultado de una buena práctica, sobre todo en la infancia: cómo se gestionan las primeras caídas, los primeros golpes y heridas, las diferentes lesiones etc. 

La ciencia del dolor de los años 90, se centraba en dos áreas cerebrales fuertemente interrelacionadas: La sustancia gris periacueductal y la región bulbar rostroventral. Los investigadores descubrieron que enviaban fibras nerviosas al asta dorsal de la médula. En los 70, los investigadores vieron que la estimulación eléctrica en ambas áreas producían analgesia, y después se investigó con los opioides para el mismo fin. Hoy en día se sabe que hay muchas áreas cerebrales involucradas en el dolor (pain matrix), el sistema límbico (área de procesamiento emocional), el hipotálamo, el tálamo, la amigdala, los lóbulos frontales del cerebro etc también tienen que ver con las áreas PAIN ON-OFF. 

Hay evidencia que apunta a que los que padecen dolor crónico tienen significativos cambios degenerativos en la materia gris de áreas del cerebro que tienen que ver con la anti-nocicepción, la modulación del dolor y la analgesia. Lo llaman "plasticidad neuronal maladaptativa". Lo que no se sabe es si los cambios estructurales en la red neuronal de dolor (pain matrix) vienen antes o después de la cronificación del dolor a nivel clínico: qué fue antes... el huevo o la gallina. De cara al tratamiento, sería interesante saber si los cambios estructurales del cerebro se normalizan tras el tratamiento adecuado o cuando uno se recupera. 

A la hora del tratamiento, una de las cosas que más importancia ha cogido en los últimos años es el efecto placebo, pero no de la forma peyorativa con la que nos referíamos a este efecto, sino con una nueva forma de verlo. La forma peyorativa que tenemos de ver el efecto placebo tiene su causa en un estudio de 1955, "The Powerful Placebo" (Henry Knowles Beecher). Se decía que sólo el 33% de la población respondía al placebo y las causas de la respuesta al placebo eran que no estaban enfermos o no tenían dolor "real", que eran neuróticos, introvertidos, sugestionables etc o que estaban fabricándose sus propios síntomas por lo que no merecía la pena preocuparse. No debemos quedarnos estancados en esa forma peyorativa de ver el efecto placebo. Hoy en día, sabemos que el efecto placebo es probablemente la parte más fundamental del tratamiento del dolor crónico. El placebo es lo que confirma la importancia de los mecanismos "top-down": pacientes que con el terapeuta adecuado, en el contexto adecuado, logran mejorar y esa mejoría dura en el tiempo y provoca cambios en la biología. Los tratamientos tienen sentido si lo tienen para los dos (paciente-terapeuta). El placebo es, en definitiva, jugar con el procesamiento, cambiarlo a mejor. 

Le enseñé cómo eran sus movimientos, cómo se habían limitado y le dije que íbamos a realizar un buen programa que iba a mejorar la movilidad y fuerza de su cadera y que cada vez podría hacer más actividades de la vida diaria. Le hablé de la historia natural, que el dolor degenerativo no se iba a ir, pero que eso pasaba con todos los dolores articulares degenerativos, que tendría fases mejores y peores, pero que podría manejarlos. Cambió su forma de pensar, sentir y reaccionar a su problema. Pasaron 4 años y aquel paciente que iba a operarse cuando le conocí, acabó dando muy poca importancia a su dolor, del que se acordó cuando se lo pregunté. Había cambiado su procesamiento. Louis Gifford.

El efecto placebo es una parte importante de la medicina o cualquier otra disciplina sanitaria, pero es real, con base biológica y no hay evidencia de que sea sólo imaginación. Sabemos que el tratamiento, ya sea operación, inyección, pastilla o terapia tiene que estar acompañado con un cambio en el pensamiento y la forma de relacionarse con su problema, algo que realmente influya en su comportamiento. Los buenos clínicos son mejores dando apoyo, haciendo que el paciente se sienta cuidado, animando, empoderando y presionando suavemente al paciente para que se haga dueño de su salud. 

No iba a haber una forma de ayudarle al paciente, hasta que lograra que su cerebro se pusiera en "modo aceptar el tratamiento" y estuviera preparado para cambiar su actitud. Primera lección: tendría que hacerse un poco amigo de su dolor, dejar de estar enfadado etc. Segunda lección: Teníamos que encontrar una manera más cómoda de andar para que tolerara el dolor tipo "cuchillo". Tercera lección: Teníamos que hacer muchas pruebas para ver qué es lo que mejoraba el dolor. Cuarta lección: La gente que hace actividad física se recupera antes que la sedentaria porque ayuda al sistema endorfínico, por lo que teníamos que ser conscientes de ello y hacer algo de actividad. Louis Gifford (refiriéndose a un paciente con neuroma de Morton).

Utilizar el efecto placebo a nuestro favor requiere jugar con las expectativas, la educación del paciente y la reducción de la ansiedad, y es importante cuidar nuestro vocabulario para no provocar el efecto contrario al deseado: el NOCEBO. 

Hay que "vender" bien el tratamiento. No va a haber un tratamiento "estrella", es mejor tener una variedad de tratamientos para que puedas elegir el mejor dependiendo del paciente. Con la medicación, pasan cosas muy curiosas en el sistema ON-OFF del dolor, la progumida, por ejemplo, hace que mejore el efecto placebo y desde ahí es desde donde se activa en PAIN-OFF. No olvidemos que si la química (medicación) tiene efecto en nuestro cuerpo, es porque tenemos unos receptores para esas sustancias, que podemos crear de manera natural. Hagamos que entren en juego los "analgésicos naturales del cuerpo".

En nuestro cuerpo hay un sistema intrínseco de recuperación y de alivio de dolor cuya eficacia fisiológica puede ser modulada también con las diferentes técnicas de fisioterapia, por una combinación de actividad funcional, ejercicios graduales, terapia manual, electroterapia etc. El bottom-up es tan esencial como el top-down (los mecanismos top-down son los mecanismos psicosomáticos).

El dolor es uno de los estresores del cuerpo, aunque pocas veces se habla de dolor cuando se habla de estrés. Para desencadenar el estrés, necesitamos un mecanismo de inputs que monitorice el sistema para saber cómo va la situación, un centro de control que reúna toda la información, un mecanismo de outputs que efectue cambios y un sistema de feedback para saber cómo ha ido todo. Los niveles de estrés cuando confrontamos una lesión musculoesquelética varían mucho de un individuo a otro y todo depende de cómo es percibida la lesión por parte del paciente, cómo es el dolor que presenta y cuáles son sus circunstancias. 

Uno de los autores que ha escrito sobre el estrés es Hans Selye ("El estrés de la vida"). Selye estaba haciendo una investigación como endocrinólogo en ratones, a los que tenía que inyectar una sustancia aislada de los tejidos del ovario. Los ratones no paraban de enfermar y morir. Gracias a este "hallazgo casual" concibió por mera casualidad la idea del Síndrome de Adaptación General (SAG) o Síndrome del estrés, describiendo tres etapas de estrés: La etapa de ALARMA (preparación para la lucha o huída), la etapa de RESISTENCIA (imposible sobrevivir en la condición de excitación de la primera etapa) y la etapa del AGOTAMIENTO (una forma de envejecimiento debida al deterioro del organismo por mantener el constante desgaste de la segunda etapa).

En este libro, Gifford sólo nos habla de la primera fase del estrés, la etapa de ALARMA, (y deja las dos siguientes fases para los siguientes libros). Nos habla de dos tipos de respuesta ante el estrés agudo: La respuesta general al estrés (la típica reacción de lucha o huída, acciones dirigidas a una "gran" acción física, lejos de los procesos de curación) y la respuesta específica al estrés (cambios en la circulación local, respuestas inflamatorias, cambios en la presión sanguínea, en la actividad muscular, la producción del dolor, patrones de comportamiento relacionados con la lesión, actividad del sistema inmunológico y las respuestas del sistema del dolor a las situaciones cambiantes, por ejemplo). La respuesta general al estrés, en la que se deja de lado la curación de los tejidos, es debida a que se prioriza la salvación de todo el organismo (si te persigue un león, no te vas a poner a "curar" las heridas, sino que te preparas a luchar o huir... y tampoco vas a sentir dolor en las heridas/lesiones, porque a tu instinto de supervivencia le interesa muy poco que el dolor disminuya la velocidad de acción). 

Las clásicas respuestas adaptativas al estrés son las siguientes:

1. Mayor excitación: Te despiertas rápido, insomnio, estás más alerta y vigilante, estás enfocado en lo que te importa, una mayor cognición, una búsqueda de memorias relevantes etc. 

2. Las áreas PAIN-OFF están activas. Cuando se esté "a salvo" se permitirá al PAIN-ON activarse. 

3. Fisiológicamente hay un aumento de la sangre hacia áreas relevantes del cerebro y el sistema nervisos central, además de al sistema musculoesquelético. 

4. Inhibición del sistema vegetativo: Alimentarse, digestión, pérdida de apetito, pérdida de interés sexual, inhibición del crecimiento, reparación tejidos, función inmunológica etc.  

¿Por qué podría ser importante tener conocimientos sobre el estrés para un fisioterapeuta clínico? Porque disminuir la respuesta al estrés permite que la curación sea más eficiente. Porque la inseguridad puede ser un amplificador del dolor y podemos hacer que el paciente se sienta más seguro. Porque el estrés continuado y severo provoca cambios en el funcionamiento neurobiológico, que pueden repercutir negativamente en la capacidad de manejarse en situaciones de estrés futuras. Es importante que los pacientes sean conscientes de que muchas veces han entrado en un "hábito de pensar en el dolor" con el fin de que puedan redirigir ese hábito. Muchas veces, en el contexto de la vida moderna y las lesiones, éstas últimas son provocadas por causas ajenas al paciente, conductores imprudentes etc. Situaciones que nos hacen estar enfadados y el nivel de estrés que se produce en el caso concreto de las litigaciones tras los accidentes es alto. Gifford dice que algún día, habrá que inventar un nuevo síndrome llamado: "Síndrome del mantenimiento del dolor-enfado-estrés-disfunción por litigaciones". No le falta razón. (En este punto, quiero decir que Gifford tiene mucho humor entre sus páginas, algo que no estoy siendo capaz de plasmar en este texto, por lo que se pierde en el mismo una de las esencias de su discurso. Transcribir el humor inglés no es mi fuerte... ya me perdonaréis, pero no acabo de pillarle el punto a ese tipo de humor)

Si las emociones negativas tienen efectos negativos, las emociones positivas tendrán efectos positivos. Cambiémos las banderas amarillas por las banderas rosas. Louis Gifford. 

En los 90s, Gifford estaba entusiasmado con todo lo que tuviera que ver con el estrés, la psiconeuroinmunología, la psiconeuroendocrinología etc... Todo lo que tuviera que ver con las conexiones cuerpo-mente y los cambios que éstos provocaban en la fisiología del cuerpo.

Entre los "must read" de este tema que seguro que nos apasiona a más de uno, nos recomienda los siguientes libros: "Why evolution is true" (de Coyne), "El gen egoísta", "River out of Eden", "The blind watchmaker" y "The greatest show on earth: the evidence for evolutión" (de Dawkins), "Pensar rápido, pensar despacio" (de Kanheman), "The sickening mind: brain, behaviour, immunity and disease" (de Martin P.), "The prehistory of the mind. A search for the origins of art, religión and science" (de Mithen), "Lifelines: Life beyond the gene" (de Rose), "Galileo's Daughter: A drama of science, faith and love" (de Sobel), "Junk food monkeys and other essays on the biology of the human" (de Sapolsky), "The stress of life" y "History of the stress concept" (de Selye), "The balance within: The science connecting health and emotions" y "Healing spaces: the science of place and well-being" (de Sternberg), "Dark nature" (de Watson) y "The moral animal" (de Wright).

Rodeado de su experiencia, sus compañer@s, su pasión, sus libros, sus pacientes y sus pensamientos, Gifford nos adentra a continuación en una de sus mayores aportaciones para la profesión, su Modelo de Organismo Maduro.

Descubrimiento: Es ver lo que todo el mundo ha visto pero pensar algo en lo que nadie ha pensado. Albert Szent-Gyorgyi

El dolor crónico es un dolor maladaptativo, y es uno de los costes de tener un cerebro en evolución, con una gran neuroplasticidad y con una gran capacidad de pensar y darle sentido a todo. Modelo Organismo Maduro: Nuestro sistema nervioso es un contínuo de información que más o menos está constantemente chequeando lo que está pasando y dando respuestas, al final, esa es la esencia de la vida y de estar vivo. Louis Gifford

¿Dónde nació el Modelo de Organismo Maduro? Dice Gifford, que a él, las ideas, le venían en los viajes. Era 1997, David Butler y él iban en avión hacia Dinamarca, el país de los "Lego" y de los fisioterapeutas fanáticos de la terapia manual (así los describe Gifford). Así que mientras David iba en primera clase, Gifford estaba en la parte de atrás cavilando cómo explicarles a los fisioterapeutas daneses lo del "Dynamic Nervous System", que de eso trataba el curso. Acabó haciendo cuatro esquemas a los que llamó "Modelo de Organismo Maduro".

En internet, a veces, vemos un sólo dibujo sobre el Modelo de Organismo Maduro (MOM) y creemos entenderlo. Gifford nos pone en su libro 6 dibujos diferentes y profundiza en cada uno de ellos y amplia la visión que un@ puede hacerse con ese primer dibujo de contacto sobre el MOM que solemos tener tod@s. Vale la pena profundizar en el concepto. 

1. FIGURA "ESTAR VIVO-HOMEOSTASIS": El primer dibujo nos habla sobre los inputs que llegan al cerebro (tanto desde los tejidos como del ambiente/contexto) y cómo esta información se elabora en el cerebro dando un OUTPUT que puede acabar alterando tanto el comportamiento como la fisiología. Es un proceso en el que el sistema está inmerso contínuamente. 

2. FIGURA "PERCEPCIÓN DEL DOLOR-LA DIMENSIÓN SENSORIAL": En el segundo dibujo, ha habido una lesión de la que llega información al cerebro mediante diferentes INPUTS: Desde los ojos, sistema propioceptivo y cinestésico, mecanosensibilidad, sistema nociceptivo, piel, articulaciones, sistema interoceptivo etc. El cerebro, tras evaluar esa información provoca un OUTPUT de percepción del dolor en la dimensión sensorial: localización, tipo, profundidad, intensidad del dolor, comportamiento del dolor a lo largo de 24 horas etc. En esta dimensión sensorial del dolor es donde se mueven los médicos, fisioterapeutas, clínicos más tradicionales y donde nos gusta que esté el dolor, porque es un dolor claro y consistente, que refleja exactamente lo que está lesionado. Sería un dolor de la parte cuerpo de la dualidad cuerpo-mente de Descartes, pero Gifford espera que con el MOM se vaya acabando esta terrible manera unidimensional de pensar y explicar el proceso de dolor. 

3. FIGURA "EL CEREBRO SE COTEJA A SÍ MISMO": En este tercer dibujo, vemos que ese dolor/ese output del cerebro está coloreado y contextualizado por el cerebro, porque el cerebro pone a disposición de sí mismo toda la información de la que dispone: Experiencias pasadas, conocimiento, creencias, cultura, conductas exitosas del pasado y/o conductas exitosas del pasado que se ha visto realizar a otr@s etc (de ahí que en términos evolutivos, seamos muy cotillas con las situaciones que nos parecen "morbosas", estamos aprendiendo). 

El cerebro puede colorear y contextualizar porque es un organismo maduro, porque ya tenemos cierta experiencia y vivencias, porque podemos cuidarnos de nosotros mismos. Cuando somos bebés, otros tienen que cuidar de nosotros y somos organismos "ingenuos" que no tenemos con qué colorear y contextualizar lo que nos pasa ('Naive Organism' lo llama Gifford en contraposición al 'Mature Organism'). Tanto el ambiente como la genética irán "madurando" nuestro cerebro/organismo, que acabará coloreando hacia uno u otro lado. Sí, la genética también influye en la nocicepción y el dolor: Nada es fácil, según Gifford. 

No hay dos cerebros iguales que coloreen las vivencias del mismo modo, y recordemos que los cerebros no colorean las vivencias con verdades, porque la memoria del pasado y las creencias están unidas a emociones significativas que acaban dando la dimensión afectiva al dolor: los sentimientos, emociones y estados de ánimo del pasado nos acabarán dando como resultado dolores actuales "nuevos" acompañados de miedo, ansiedad, enfado, estrés, tensión, bajo ánimo, placer etc... En general, a la gran mayoría de los pacientes les gusta escuchar que su dolor está acompañado de preocupación. 

4. FIGURA "LAS DIMENSIONES COGNITIVAS Y AFECTIVAS DEL DOLOR Y DAR VALOR A LA EXPERIENCIA DEL DOLOR": El color y contexto que se le da desde el cerebro a esas primeras señales de alarma nociceptivas dan valor a la situación. Y el valor que se le da a la situación nos conduce el comportamiento posterior. 

a) "Este dolor va a arruinar mi vida, estoy tan enfadado, asustado, ansioso que no puedo ni pensar... Oh, Dios... voy a morir..."

b) "Pienso que mi situación es mala, me siento ansioso acerca de ello, pero debería hacer algo, tal vez pedir ayuda."

c) "Esta situación no es un problema, siento que controlo la situación y que puedo llevarlo."

d) "WOW... ¡¡sí que me ha hecho daño!!... pero me siento entusiasmado con la experiencia."

Este valor positivo o negativo que le damos a la experiencia es la llave que abrirá la intensidad del estrés, tanto a nivel de comportamiento como a nivel fisiológico. El grado de preocupación tiene muchísimo poder.  

5. FIGURA "LA NUEVA EXPERIENCIA CONVIRTIÉNDOSE EN MEMORIA-LA POSIBILIDAD DE UNA MEMORIA DE DOLOR": El quinto dibujo tiene que ver con poner esta nueva experiencia en la memoria. Como ya se ha dicho, la memoria será más vivida si lo acontecido ha sido acompañado con emociones intensas. Estas memorias nos servirán como referencias para el futuro y poder actuar con mayor éxito, aunque también pueden acabar imprimiendo un dolor subconsciente, que puede aflorar con algún acontecimiento futuro. 

6. FIGURA "CON EL TIEMPO, LA FUENTE DE DOLOR Y LA SENSIBILIDAD SE EXPANDEN Y ES IMPOSIBLE APLICAR UN RAZONAMIENTO BIOMÉDICO A LO QUE ESTÁ SUCEDIENDO": La sexta figura es una figura que uso en mis clases para explicar a la audiencia la complejidad del dolor: ¿Dónde empezamos a mirar? Tejidos, fibras sensoriales, sistema nervioso central, el procesamiento, los mecanismos de memoria, los sitemas y mecanismos de output etc. 


A estas alturas del libro, empezamos a ver a Louis Gifford como un gran humanista, de hecho fue miembro de la British Humanist Association y él mismo nos define el humanismo como una rama de la filosofía que persigue la dignidad humana y la capacidad del hombre de alcanzar la plenitud a través de la razón y el método científico (frecuentemente rechazando la religión).  

Si entendemos el lado oscuro de nuestra propia naturaleza, podemos trabajar duro, superarlo y vivir mejor, con una forma de vida más humanista. Watson (Dark Nature). 


Lado humanista Gifford, explicaciones evolutivas, explicación sobre el circuito (pag 248-230-223-222-221-219). Numskull.



MOM, mecanismos nociceptivos y SN simpatico

*Bueno, ella está caminando a través de las nubes Con un circo en su mente, que está volviéndose salvaje. Mariposas y cebras, destellos de luna y cuentos de hadas. Es todo en lo que ella piensa, mientras cabalga en el viento. Cuando estoy triste ella viene a mí, Con un millón de sonrisas sin pedir nada a cambio. "Todo está bien", ella dice "todo está bien", Toma lo que quieras de mí, "Lo que quieras". Vuela pequeña ala. Jimi Hendrix

Curación y adaptación y Estrés y recuperación

*Me despido de este libro, con esta canción de Jimi Hendrix, "Fly on little wing", uno de los músicos favoritos de Louis Gifford... porque la música y las canciones favoritas de los demás, parece que nos acaban haciendo entender parte de su esencia. ¡¡Gracias por "Aches and Pains" y sobre todo, por ser como eras e intentar plasmarlo en este libro!!... Sigo leyéndote, Sir Gifford.   

https://www.youtube.com/watch?v=NdHHsoW6mMg

Tengo la gran suerte de poder hablar de este libro con la fisioterapeuta Inés Vicente Muñoz, que ha realizado su Trabajo Fin de Máster sobre "Aches and Pains". Si queréis saber de nosotras, de lo que hemos hablado y de lo que nos ha dado el libro de sí cuando hemos intercambiado pareceres, os tendréis que pasar por LaFisioterapia.net

Inés Vicente Muñoz, fisioterapeuta, ha diseccionado el libro "Aches and Pains" de Louis Gifford para su Trabajo de Fin de Máster, y es un placer poder intercambiar pareceres con una compañera a la que se le nota que este tema le apasiona tanto o más que a mí. ¡Gracias Miguel Ángel Galán, por habernos hecho de contacto!

¡Muchas gracias Inés!... Sobre todo por alentarme diciendo que lo interesante empezaba justo cuando a mí me parecía que iba a empezar el lado más rollo-teórico-científico del libro y por ayudarme a entender mejor esa parte con tu trabajo.

Tenemos otra lectura y otra conversación pendiente con el segundo libro de Gifford… "The Nerve Root"... Es más fácil leer sabiendo que tú también estás ahí, y luego vamos a compartir reflexiones. ¡Nos vemos y caña al inglés que "we can"!...

P.D. Por cierto, que he visto en la sección de "Lecturas añadidas" de tu TFM que también has leído "Explain Pain" de Lorimer y Butler y "Las crónicas del dolor" de Melanie Thernstrom… qué buenos ambos, sobre todo el de Melanie... ¡¡otro "libro vivo"!!... El de "Migraña: Una pesadilla cerebral" de Arturo Goicoechea, no lo he leído... (todavía). Todo llegará.