V Congreso Internacional Fisioterapia y Dolor
What is simple is false,
what is complex is unusable.
Paul Valéry.
EL CONTEXTO
El dolor crónico genera inmensos beneficios a la industria farmacéutica. Sólo en EEUU se gastan más de 600.000 millones de dólares en fármacos analgésicos (más que la suma de todo lo que se gasta para tratar el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades infecciosas). Aún así, EEUU nos supera en prevalencia del dolor crónico. Algo no hemos hecho bien y es uno de los retos sociosanitarios a los que nos enfrentamos.
La Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID ) es una sociedad científica sin ánimo de lucro de carácter multidisciplinar, fundada en abril de 2009 con la intención de promocionar los avances en la investigación y estudio del dolor, y conseguir que estos nuevos conocimientos repercutan en una mejor atención del paciente con dolor. De la mano de la SEFID y el Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragón, nos hemos embarcado en el V Congreso de Fisioterapia y Dolor celebrado en Zaragoza, los días 13, 14 y 15 de Febrero de 2020.
Empezamos el viaje en 1808 durante el asedio de Zaragoza, en la Guerra de Independencia. Uno de los defensores, luchaba junto a su padre, que resulta herido.
Hay varios espacios peri-personales, en los que si aparecen amenazas, nos defendemos. Evitan o favorecen el contacto con objetos amenazantes o positivos. Se modulan por cercania de amenaza, significado, posicion del cuerpo y movimiento. Gian Domenico Iannetti
De lo que pasa después de que hieran al padre, hay dos versiones por internet. La primera dice que al verle caer herido, acudió en su auxilio y lleno de furor y venganza combatió hasta caer herido de muerte. La segunda dice que al verle herido, se interpuso para parar con su cuerpo la herida mortal. En cualquier caso, en lo que parece que está de acuerdo la red, es que su autor, José Alvarez Cubero, la ideó durante su encarcelamiento por no reconocer a José Bonaparte, adhiriéndose a Fernando VII. Gesta contemporánea que esculpe desde la corriente del Neoclasicismo que sirve de base de inspiración para el logo del Congreso, aderezado con el Modelo de Organismo Maduro de Louis Gifford y con una de las grandes ideas: EL DOLOR NO TIENE QUE VER CON EL DAÑO. Puede haber daño sin dolor, dolor sin daño.
El rol de las circunstancias (contexto) puede hacer que las lesiones no duelan. A pesar de tener lesiones importantes los soldados pueden experimentar muy poco dolor en fracturas de huesos largos o heridas penetrantes en abdomen, tórax y/o cráneo y estar en alerta dando respuestas eficaces. Beecher 1946 (de la ponencia de Thorvaldur Palsson).
En el logo podemos vislumbrar el espacio peripersonal de Gian Domenico Iannetti o la construcción cerebral del dolor que va de la nocicepción a la compasión de Luis García Larrea... todo ello aderezado del contexto en el que ocurre la escena, que sin duda, modula la experiencia. En caso de sobrevivir a esta dura experiencia que nos cuenta la escultura, ¿habría derivado en dolor crónico? ¿qué mecanismo del dolor habría surgido en primera instancia o el dolor era lo de menos en la situación? ¿habría nervios involucrados en el dolor? ¿cómo enfocarías la entrevista? ¿cómo explicarías el dolor al paciente? ¿hacia dónde dirigirías el tratamiento? ¿realmente necesitaría tratamiento? ¿cómo acabaría interpretando el cerebro esa situación?
EL CEREBRO
Gian Domenico nos comentaba que el sistema nervioso se desarrolló porque se necesitaba crear movimiento. Decía que hemos evolucionado hacia un cerebro que tiene que manejar el mundo desde la percepción y la acción, reaccionando a los diferentes estímulos ambientales, con acciones motoras dirigidas hacia la supervivencia y la reproducción.
Iñaki Aguirrezabal, nos enriquecía esta visión en la cena, diciéndonos que el cerebro está cerrado al espacio exterior, en una "caja cerrada" (cráneo) que lo protege. Verlo de esta manera, acaba de dar sentido a una de las frases de Richard Dawkings que se ha citado en el Congreso.
Un hipotético zoólogo del futuro debería ser capaz de saber reconstruir las propiedades del mundo en el que ha vivido el animal, inspeccionando el sistema nervioso y analizándolo estadísticamente. Richard Dawkings.
Según Lorimer Moseley el cerebro es una masa de redes neuroinmunes que están colaborando y compitiendo para influenciar en el posible output. Idea que se ha ido enriqueciendo con los demás ponentes.
Las percepciones subjetivas no dependen de regiones del cerebro específicas, sino de su interacción. Las cosas cambian de significado cuando ocurren simultáneamente. Luis García Larrea.
BARRERAS PARA EL CAMBIO
Lorimer Moseley nos da un baño de realidad en la educación en neurociencia del dolor a los pacientes. Alrededor del 50% de los pacientes son los que interiorizan los conocimientos acerca del dolor y es ese porcentaje el que muestra mejoría en el dolor al año de la intervención (resultados parecidos muestran nuestras compañeras de atención primaria de Burgos, en su intervención en un grupo de pacientes con fibromialgia, que presentaron en un póster que resultó ser el ganador del Congreso).
Recuerda tu último momento difícil mientras enseñabas algún concepto. Es posible que ser mejores educadores empiece por ser mejores aprendices. Lorimer Moseley.
A pesar de crear muy buenos recursos y material educativo, con esa mejora no parece cambiar el porcentaje de pacientes que interiorizan la educación en dolor, deduciendo que lo importante no solo está en el contenido y los medios, sino en cómo dar esa información y cómo hacer que el aprendizaje sea activo y participativo: con metáforas, con rimas, con lemas, con frases inacabadas que los pacientes acaban... Nos recomienda dejar espacios sin power points de fondo cuando queremos que el paciente focalice en lo que estamos explicando etc. Los detalles pedagógicos son importantes.
El conocimiento sobre neurociencia del dolor no va a aportar beneficios sobre el dolor en las 3-4 primeras semanas.
La educación es acompañada de un programa de exposición al movimiento, ya que el movimiento activa redes neuronales que pueden extinguir memorias relacionadas con el miedo y el dolor. El miedo al movimiento se desarrolla a través de las propias experiencias, a través de la información proporcionada por otros y/o a través de la observación de otros.
Sorprende al paciente de lo que puede llegar a hacer. Invítale a que defina qué actividad le da miedo y a descubrir que puede hacerlo con tu ayuda ofreciéndole un contexto de seguridad. Jeroen de Jong.
Alejandro Luque nos aconsejaba entrenar el cerebro con estrategias activas. Y es que, como dice Roy LaTouche:
La mala calidad del sueño y la inactividad física estan directamente relacionadas con un aumento de la hiperalgesia (y de la frecuencia de la cefalea). Es importante la relación que existe entre el dolor, el sueño y la actividad fisica.
Aún así...
El 50% de los pacientes con dolor crónico piensa que el ejercicio de baja intensidad va a generar un aumento en su intensidad del dolor. Henrik Bjarke Vaegter.
Pero los pacientes no son los únicos a los que les cuesta entender los nuevos conceptos o cambiar los hábitos, miremos las siguientes gráficas presentadas por Lorimer Moseley en el Congreso:
Podemos observar que la práctica clínica sigue sin seguir las guias clínicas basadas en la evidencia. A pesar de que se ha recomendado disminuir la realización de imágenes diagnósticas, la toma de opioides o la cirugía de espalda, estas intervenciones siguen aplicándose... al alza.
Tenemos que replantearnos qué buscamos en las imágenes. Una cosa es la estructura, otra la fisiología. Por mucho que se vea todo correcto, eso no significa que el nervio esté bien. Aninna Schmid.
Informar al paciente acerca del tratamiento, y del resultado esperado, potencia el efecto del tratamiento farmacológico, incluso de los opioides. Luo Colloca.
Nos tenemos que dar cuenta de que la parte activa del tratamiento es el paciente, no nosotros, y hasta que no nos demos cuenta de eso, tenemos un handicap muy importante. Fede Montero.
Según nos dijo Lorimer Moseley, a pesar de realizar el cambio del modelo biomédico al biopsicosocial, en caso de que el paciente no mejore, muchos de nosotros haremos una regresión al biomédico
La entrevista motivacional puede ser una vía importante para acercar conceptos e ideas a cambios conductuales reales. Sin duda, Mark Hensen nos dió ideas para realizar ese puente.
Es la toma de conciencia de la discrepancia entre el comportamiento y los valores principales lo que crea el cambio. Podemos detectar los valores y objetivos importantes de la persona y después clarificar si su comportamiento cuaja o no con esas ideas que son tan importantes para ella. Mark Hensen.
Las ponencias del Congreso han sido de corte científico y aunque os he puesto pinceladas en esta entrada (gracias tb a compas de twitter), cada una de ellas era mucho más profunda y compleja de lo que yo he sido capaz de transmitiros. Ponencias alejadas de mi mente más clínica, pero inspiradoras para much@s de nuestr@s compañer@s con un perfil más investigador. Han sido muchos los ojos brillantes que he visto, acompañados de querer hablar y debatir de lo que habían descubierto... inspirados por las ponencias que nos han acompañado, así que, doy fe de que hay semillas plantadas entre nosotr@s... y se verán sus frutos.
A SKY FULL OF STARS
Louis Gifford estuvo presente no sólo en el logo del Congreso y en la ponencia de Alejandro Luque... personalmente, por el momento en el que descubrí esta canción (sí, hace nada), también estuvo en la canción "A sky full of stars" de Coldplay que pusieron en el auditorio a modo de broche final mientras pasaban varias fotos de los momentos vividos en el Congreso.
Todo lo que te pasa -memorias y esperanzas, dolor y placer, moralidad y maldad- está enredado en una telaraña de 100 billones de celulas cerebrales. Cada célula se conecta 1000 veces con las otras neuronas, haciendo un total de 100.000 billones de conexiones. Hay más encuentros celulares en un cerebro humano que entre las estrellas de nuestra galaxia. Ian Robertson. Mind Sculpture, your brain's untapped potential. (cita que aparece en el libro de Gifford "Aches and Pains")
Es una canción que marca otro punto de inflexión en mi vida, que coincide con el momento en el que estuve leyendo a Louis Gifford y que me invita a seguir adelante y a reinventarme... saliendo de mí y conectando con algo más grande.
En este V Congreso Internacional de Fisioterapia y Dolor se ha dicho que el gigante dormido en el abordaje del dolor (la fisioterapia) ha despertado... Sin embargo, hay otro gigante que también ha despertado y con esa sensación vengo de Zaragoza. Ha despertado la tribu encimática, la que teje relaciones, la que comparte historias, la que se inspira un@s a otr@s, cuyos ojos ven una gran labor conciliadora, a la vez que desafiadora y coinciden en nuevos puntos de vista o en puntos de vista que de momento se tejen en las conversaciones informales, en el día a día lejos de los focos... construyendo desde lo que hay, desde lo que tenemos, desde la única parte desde la que podemos empezar a hacerlo.
He tenido la oportunidad de compartir 3 días para un buen recuerdo con mujeres y hombres encimáticos... que poco a poco se les irá viendo en una revolución silenciosa, de segundo plano... que ya está aquí.
Espera tranquilamente hasta que llegue un viento por el que valga la pena alzar el vuelo. Sherezade.
El viento ya está aquí... ¿lo sientes?... y... ¿¿LO VES??... ¡¡El cielo está lleno de estrellas que brillan para tí!!