¿Dónde queda el "hands on"?
Kindness begins with the understanding that we all struggle. Charles Glassman.
CAMBIOS EN FISIOTERAPIA... DESAPRENDER Y APRENDER
Puedes estar más o menos de acuerdo con la pirámide, pero es la forma de ver la fisioterapia neuromusculoesquelética que está cogiendo fuerza en la actualidad.
La pirámide relega al hands on y a las terapias pasivas a la última posición, a la cumbre... Algo que ha sido básico para los que llevamos unos años en la fisioterapia, pasa a ser algo no tan básico y puede llegar a crear confusión... ¿Todo lo que hacíamos ya no vale?... No, no vamos a ser nosotros los que transmitamos que el péndulo ha girado de un lado para otro.
Nosotros lo vemos como una nueva oportunidad... una nueva visión que nos enriquece... pero para ello, es indispensable reconceptualizar los mecanismos de acción de las técnicas pasivas, ahora que sabemos más sobre ello, redefiniendo siempre desde la valentía, la madurez y la asunción del cambio de paradigma y no como forma de aferrarse a lo que ya hacíamos.
Como siempre, los pacientes y hacer todo lo posible para que sus procesos mejoren, es lo que nos une.
VÉRTICE ROJO DE LA PIRÁMIDE: TERAPIAS PASIVAS, ELECTROTERAPIA, TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA (TMO), MASAJE ETC.
Someday you´ll find the right person, and you'll learn to have a lot more confidence in yourself. That's what I think. So don´t settle for anything less. In this world, there are things you can only do with somebody else. It´s important to combine the two in just the right amount. Haruki Murakami.
La fisioterapia basada en el valor, la necesidad de que los pacientes sean más proactivos con su salud y saber que las barreras de recuperación de los pacientes suelen tener que ver sobre todo con el estilo de vida y con los factores psicosociales, hace que el tratamiento fisioterápico del dolor neuromusculoesquelético esté dirigiéndose hacia una aproximación "hands off", manejando a los pacientes desde la educación y los ejercicios.
De repente, es como si las técnicas pasivas estuvieran fuera de lugar a la hora de tratar la complejidad de las disfunciones neuromusculoesqueléticas. Se empiezan a ver las técnicas pasivas como técnicas paternalistas, en las que el terapeuta es lo más, haciendo pensar al paciente que el propio terapeuta es el solucionador de sus "problemas", el que arregla lo que está "mal" en el paciente, mientras le quita/roba el poder de automanejo.
Sin embargo, los que llevamos tiempo ejerciendo la fisioterapia, sabemos que las técnicas pasivas nos han funcionado en clínica, por lo que profundizar en sus mecanismos de acción parece imprescindible, ahora que tenemos una comprensión más amplia y profunda sobre ellas, para poder redescubrirlas desde una visión más actual. ¿Tal vez funcionaban aunque no lo hicieran exactamente por la causa que pensábamos?
Las técnicas "hands on" todavía representan un elemento básico de la fisioterapia neuromusculoesquelética, son técnicas apreciadas por los pacientes, han sido ampliamente enseñadas en el programa educativo y siguen siendo utilizadas en el desarrollo práctico de la clínica profesional. Reconocer el valor de tocar a nuestros pacientes como una de las herramientas que nos cualifican como profesionales, es necesario, y sigue garantizando a los pacientes el estar siendo tratados con una buena evidencia científica.
Sabemos que mediante las técnicas de hands on (consideradas como una forma específica de tocar) podemos provocar estímulos que cambian las propiedades físicas (requiriendo conocimientos de anatomía, biomecánica y neurofisiología), las propiedades emocionales (propiedades que emergen desde el contacto simpático establecido con el paciente) y las percepciones somatosensoriales.
a) Propiedades físicas: Las técnicas manuales modulan el dolor, provocan efectos neurofisiológicos tanto a nivel de reflejos espinales como en la modulación de redes nerviosas de modulación de dolor y este puede ser uno de los factores por los que mejoran la biomecánica (la posible rigidez de las zonas). La interacción táctil parece actuar a través de interacciones sensoriales, en vez de por distracción u otros procesos cognitivos (disminuyendo niveles de ansiedad, hipervigilancia y miedo al dolor). Esta regulación a la baja del dolor (analgesia táctil) es mediada mediante las fibras a-beta, a-delta y fibras c y puede ser mediada también por el tronco encefálico y por circuitos neurales subcorticales.
b) Propiedades emocionales: Los terapeutas manuales deben desarrollar habilidades relacionales y comunicativas para favorecer este tipo de contacto que es beneficioso de manera multidimensional. Estimular las fibras C tactiles puede hacer que mejore la experiencia terapéutica y disminuya el dolor. Estos efectos se producen por la activación de opiáceos endógenos, oxitocina y dopamina. Tocar intencionalmente, puede provocar sensaciones de seguridad y relajación, reduciendo las conductas de evitación y estrés (reducción de biomarcadores relacionados con el estrés: la alfa amilasa salivar, el cortisol salivar, la frecuencia cardiaca etc). Una buena aproximación "hands on" puede derribar barreras psicosociales, ya que tocando, se pueden regular las emociones.
c) Percepción somatosensorial: Tocar puede mejorar la percepción corporal del paciente, mejorando la reorganización de la representación corporal cerebral, especialmente para aquellos pacientes que tienen afectada una parte del cuerpo que no pueden ver (la espalda). Tocar puede mejorar la localización del dolor, puede ayudar a discriminar que es seguro tocar.
Además de estos efectos, factores relacionados con el contexto (el placebo, nocebo etc) en el que se aplican las técnicas manuales pueden acabar modulando el procesamiento del dolor por parte del paciente.
Estos cambios en la percepción de los mecanismos de acción de las técnicas hands on, han dividido el debate de los fisioterapeutas. Por una parte, se encuentran los que lo ven como una oportunidad, porque ya no hay nada que "arreglar" o "curar", sino que tiene que ver con mejorar el dolor, la función y facilitar los movimientos libres de dolor. Por otra parte, están los que lo ven como una trampa: Tanto clínicos como docentes involucrados en la Terapia Manual Ortopédica, están considerando la posibilidad de disminuir el esfuerzo de enseñar y prácticar estas técnicas, focalizándose en favorecer estrategias más activas o más psicológicas (cambios de conducta, ejercicio, educación del dolor etc.)
Los que lo vemos como oportunidad, vemos el tocar como una herramienta desde la que ofrecemos cuidado, desde la que obtenemos información mediante el examen físico, preparamos al paciente para el tratamiento, los pacientes perciben nuestra habilidad para trabajar en las partes blandas o en la movilización de las articulaciones, el simple hecho de tocar es un acto de humanidad dentro de la experiencia del cuidado de la salud (se puede llegar a comunicar compasión y apoyo sin hablar), define los límites personales, profesionales y físicos creando un espacio seguro en el que puede ocurrir el acto/proceso terapéutico.
No sólo se está reconceptualiando el "hands on". Terapias pasivas como la punción seca, también están siendo redefinidas desde el conocimiento actual, tal como vemos en esta infografía.
ZONA CENTRAL AMARILLA Y VERDE DE LA PIRÁMIDE: RELACIONADA CON LA EDUCACIÓN Y LA EXPOSICIÓN GRADUAL MEDIANTE EJERCICIOS
Lost opportunities, lost possibilities, feelings we can never get back. That's part of what it means to be alive. But inside our heads -at least that's where I imagine it- there's a little room where we store those memories. A room like the stacks in this library. And to understand the workings of our own heart we have to keep on making new reference cards. We have to dust things off every once in awhile, let in fresh air, change the water in the flower vases. In other words, you'll live forever in your own private library. Haruki Murakami.
En todos los mecanismos de dolor que pueden presentar los pacientes son importantes la educación y los ejercicios a la vista de los datos que manejamos en la actualidad. Sin embargo, mientras en el dolor agudo de origen musculoesquelético somos efectivos cuando el enfoque terapéutico está en reducir la nocicepción: músculos, articulaciones etc; en los pacientes con dolor crónico, el cerebro adquiere una memoria protectiva del dolor relacionado con el movimiento y es la sensibilización central la que domina la clínica del paciente.
Muchas veces, cuadros clínicos como la osteoartritis, artritis reumatoide, esguince cervical, fibromialgia, lumbalgia, dolor pélvico, epicondilitis lateral etc. suelen estar caracterizados por la neuroplasticidad causante de una sensibilidad central. En estos casos es importante tratar más allá de los músculos y articulaciones, desensibilizando el sistema nervioso central. Los fisioterapeutas podemos alterar las memorias protectivas orquestadas por la amigdala (protagonista cerebral del miedo), mediante la educación y el ejercicio.
a) Pedagogía del dolor
Antes de iniciar la terapia mediante el ejercicio, es importante realizar una fase de educación intensiva en pedagogía de dolor basada en los últimos avances de la neurociencia.
Necesitamos entender los mecanismos del dolor y el procesamiento nociceptivo central disfuncional en los pacientes con dolor crónico. También necesitamos entender que el miedo es parte fundamental en la instauración y desarrollo del dolor crónico. Necesitamos saber explicar el mecanismo de sensibilización central a los pacientes y tener habilidades comunicativas (mejor dialogar que dar una lección).
En aquellos con dolor por sensibilización central, el neuromatrix del dolor tiene una mayor actividad en la ínsula, en el cortex cingulado anterior, cortex prefrontal, núcleos del tronco encefálico y en el cortex parietal.
La amigdala tiene un rol principal en las memorias de dolor al movimiento y colabora estrechamente con el hipocampo y el cortex cingulado anterior. Para los movimientos que una vez provocaron dolor, se desarrollan comportamientos protectores (posturas antiálgicas, patrones de movimiento antiálgicos, alteraciones en el control motor o evitación de movimientos). Movimientos como la flexión anterior en las lumbalgias, la extensión cervical en los latigazos cervicales, levantar el brazo en hombros con impignement subacromial etc acaban estando asociados a peligro, incluso prepararse para realizar esos movimientos "peligrosos" es suficiente para que el cerebro active memorias de miedo y dolor (sin nocicepción) y aplique estrategias de control motor alteradas (protectoras).
Con el ejercicio (una vez que el paciente tiene claro que el dolor no tiene que ver con el daño, sino con una interpretación cerebral) podemos desactivar las memorias protectoras de dolor relacionado con el movimiento, siguiendo el principio de exposición sin peligro.
b) Ejercicios con cognición dirigida
Realizar ejercicios con cognición dirigida tiene que ver con manejar la percepción de los ejercicios que tiene el paciente.
Los terapeutas tienen que intentar ofrecer contextos de seguridad disminuyendo las sensaciones de peligro anticipatorio, además de desafiar la naturaleza y el razonamiento de esos miedos.
Es importante estar familiarizados con una aproximación biopsicosocial con estrategias de manejo del dolor y exposición gradual (aceptación y compromiso).
Se puede pasar a la ejecución gradual con una gran variedad de ejercicios (control motor, entrenamiento aeróbico, fuerza muscular etc). Establecer objetivos es la parte principal del programa de ejercicios. Para establecer los objetivos funcionamos con el principio SMART (Specific, Measurable, Achievable, Realistic, Time targeted), ya que los objetivos han de ser específicos, medibles, realizables, realistas y dirigidos por el tiempo.
Los principios para realizar los ejercicios con cognición dirigida son los siguientes:
1. Ejercicios dirigidos por el tiempo: El dolor no tiene que ser el que determine las repeticiones o la duración de los ejercicios.
2. Poner objetivos: Deja que el paciente defina los objetivos del tratamiento. Utiliza los objetivos para diseñar el programa de ejercicios y para motivar al paciente.
3. Anotar las percepciones que tienen que ver los ejercicios: Pregunta y habla sobre las percepciones de los pacientes respecto a los ejercicios.
4. Imaginería motora: Cuando se progresa al siguiente nivel de dificultad de los ejercicios, una fase preparatoria de imaginería motora puede ser interesante.
5. Anota los movimientos que le dan miedo: Reentrena las memorias de dolor especialmente en los movimientos que le provocan miedo. Habla sobre sus miedos, desafía las percepciones acerca de las consecuencias negativas a la hora de realizar los movimientos. Aplica la exposición gradual.
6. Utiliza el estrés: Progresa hacia ejercicios que desafíen cognitiva y psicosocialmente.
Es importante monitorizar las percepciones del paciente respecto a los ejercicios, para identificar posibles creencias equivocadas y poder corregirlas. Nos pueden servir preguntas como las siguientes:
¿Este ejercicio en particular está amenazando tu zona lumbar? ¿Tienes confianza en que ejecutarás satisfactoriamente el ejercicio/movimiento/actividad? ¿Sientes que el ejercicio puede ser útil para tu recuperación? ¿Por qué crees que este ejercicio es peligroso para tí? ¿Qué crees que pasa en tu cuerpo cuando realizas este ejercicio?
Este tipo de preguntas, discusión, educación y comunicación pueden ser tan importantes como la ejecución de los ejercicios en sí.
No debemos fomentar comportamientos protectores (cocontracciones etc) porque estamos hablando de pacientes con sensibilización central, no de pacientes con dolor de predominio nociceptivo o neuropático, y lo que intentamos es convencer al cerebro de que en realidad, no hay ninguna amenaza. También es importante hablar sobre lo que ha sentido tras la realización de los ejercicios.
Para mejorar la programación de la exposición gradual de los ejercicios (sobre todo para los pacientes con dolor lumbar y cervical) podemos utilizar la escala PHODA (PHotograph series Of Daily Activities) y la Pictorial Fear of Activities Scale-Cervical.
Hacer los ejercicios bajo el efecto del estrés que supone realizar un movimiento evitado durante un tiempo, hace que se liberen sustancias como el cortisol y la adrenalina, que pueden mejorar las sinapsis cerebrales que consolidan nuevas memorias (de que no pasa nada, de que todo está ok, a salvo). Pero es importante que sea algo llevadero y equilibrado, porque en caso contrario, podrían aumentar la sensibilización central.
La aproximación mediante la educación y el ejercicio, no sólo es fundamental en los casos de dolor crónico, cada vez son más las lesiones neuromusculoesqueléticas que sabemos que se benefician con ambas(tendinopatías etc).
BASE AZUL DE LA PIRÁMIDE: ALIANZA TERAPÉUTICA
A veces, la lesión te pilla a destiempo, te pilla mal... las cosas pasan de ser predecibles y controladas a caóticas e impredecibles... es en estos momentos donde un guía nos puede ayudar... y de esto nos habla la base de la pirámide, la base desde la que construimos todo lo demás. Co-crear una relación basada en la confianza terapeuta-paciente y definir objetivos para el tratamiento es lo que nos hace emprender este viaje terapéutico lo más satisfactoriamente posible.
And once the storm is over you won´t remember how you made it through, how you managed to survive. You won´t be sure, in fact, whether the storm is really over. But one thing is certain. When you come out of the storm you won´t be the same person you walked in. Haruki Murakami.
REFLEXIONES FINALES
No son pocos los fisioterapeutas con experiencia que sienten que sus voces no son escuchadas, como si los años pasados durante su ejercicio no pudieran satisfacer ninguna inquietud de las generaciones más jóvenes.
No es un fenómeno que sólo pase en la fisioterapia... tal vez tampoco sea un fenómeno que se de sólo en la actualidad... pero está claro que con las prisas, los corta-pega, la necesidad de no esforzarse demasiado etc... hombres y mujeres cada día con más canas van mostrando sus oficios, desesperados por encontrar oyentes y aprendices que no llegan. Muchos optarán por reorientarse, la mayoría simplemente se rendirá, dejando más y más hueco a los nuevos tiempos... ¿Tiempos mejores? En algunas cosas sí... No en todas.
Eso te lo enseña el tiempo, a base de hacer una cocina que a muchos les parece primitiva, sin ningún controlador de temperatura ni de tiempo. Lo que cuenta es la mano y el ojo de uno mismo. Y yo creo que también un sexto sentido que hay que tener, que es la intuición. Eso hace que todo este oficio sea un arte, o así lo entiendo yo. (...) Está de moda comprometerse a ser más ecológicos o más sostenibles. Yo he vivido toda mi santa vida en medio de la naturaleza y he vivido de ella, la he respetado siempre y la seguiré respetando. No me están contando nada nuevo. (...) Yo no entiendo esto de los egos y muchas veces me quedo a cuadros, y digo que quienes lo padecen será porque se han equivocado de oficio y no disfrutan con lo que hacen en el día a día, porque si disfrutas de verdad con lo que haces, que es cocinar, el ego desaparece. Y yo disfruto cocinando y haciendo disfrutar a la gente que viene. Bittor Arguinzoniz (Dueño del tercer mejor restaurante del mundo según "The world's 50 Best").
Mientras a unos les sobren otros, algo no estamos haciendo bien...
#TodosIN #StrongerTogether #Respect
LECTURAS UTILIZADAS PARA ESCRIBIR ESTE ARTÍCULO
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2468781219302887
https://movimente-se4.webnode.com/_files/200000518-798e57a893/2%20Nijs%20et%20al%202014.pdf
https://latadelgofio.blogspot.com/2013/08/la-muerte-del-artesano.html