El único valor que importa

es aquel que te lleva de un lugar a otro.

Mignon McLaughlin. 

LA SANIDAD BASADA EN EL VALOR

Da igual si la amas, la odias o no la entiendes del todo, la sanidad basada en el valor va a venir para quedarse... Tengamos claro lo que esto significa para poder ser proactivos en este cambio de paradigma en el que como fisioterapeutas tenemos mucho que aportar.

1. Con el modelo sanitario actual pasivo, incluso con una gestión óptima, no se podrá manejar la demanda creciente. El 30% de las cosas que se hacen hoy en medicina no aportan valor clínico. Ocurren a nivel clínico, como por ejemplo, en el uso de antibióticos de forma innecesaria o la sobre indicación de muchas pruebas diagnósticas.

2. Cambiar el paradigma de la financiación por volumen a uno basado en el valor hace que necesitemos una mayor eficiencia en la asistencia sanitaria. Sanidad basada en el valor = Resultados logrados en la salud + Satisfacción del paciente/Coste directo + indirecto. Si queremos mantener la confianza del público con la sanidad pública no debemos sólo conformarnos con gestionar lo mejor posible su degradación progresiva sino lanzar ya su transformación hacia otro modelo más pro-activo y costoefectivo.
3. Todo se basa en la colaboración. Los modelos alternativos de financiación incentivan la colaboración entre los diferentes miembros del sistema de salud, intentando lograr alta calidad asistencial con bajo coste. Funcionamos en un sistema sanitario organizado en silos. Lo ideal es deshacerlos, construyendo redes integradas entre los niveles asistenciales. El trabajo en equipo es fundamental.
4. La recogida de datos es crucial para el éxito: Para cambiar el enfoque y el abordaje actual, es necesario desarrollar metodologías que permitan medir el valor que aportan las soluciones, terapias y tecnologías a todos los ámbitos del cuidado de la salud y a los agentes que intervienen. De este modo seremos capaces de aprovechar todos los beneficios y las mejoras que aportan tanto en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el control de las enfermedades, como en la eficiencia del sistema.  La digitalización y el BigData son compañeros de viaje inseparables del nuevo modelo sanitario a construir.
   
5. Los profesionales sanitarios necesitan una nueva visión, una apuesta por un modelo de futuro que refuerce la calidad y los valores del Sistema Nacional de Salud (público). Los fisioterapeutas tienen que involucrarse, mejor antes que después.
6. Es importante apoyar las intervenciones que ven al paciente como un activo. Es necesario involucrar a los pacientes en el desarrollo de los proyectos.

7. El liderazgo es el factor más influyente en la configuración de la cultura organizativa y, por tanto, garantizar que se desarrollen los comportamientos, estrategias y cualidades de liderazgo necesarios es fundamental. Los líderes necesitan los comportamientos correctos para construir alianzas con una amplia gama de profesionales, más allá de la organización, para atender las necesidades de diversas comunidades con necesidades duraderas y complejas. El éxito del sector sanitario durante la próxima década dependerá en gran medida de los comportamientos adoptados por los líderes en todos los niveles.
   

LA RECETA DEPORTIVA CON AUSENCIAS E INCONGRUENCIAS

La "receta deportiva" es una de esas apuestas de cambio hacia modelos más proactivos. Esto es lo que comunicaba Osakidetza en el 2014, cuando presentaron el proyecto piloto de la "receta deportiva" en Getxo: 

• La receta deportiva es una iniciativa que busca mejorar la salud mediante la actividad física adecuada a cada persona y que se quiere extender al resto de Euskadi. Según los datos recogidos en la Encuesta de Salud de la Comunidad Autónoma Vasca 2013, un 34% de las mujeres y un 27% de los hombres en Euskadi son inactivos, es decir, no cumplen con los mínimos de actividad física que la Organización Mundial de la Salud, la OMS, contempla para obtener beneficios en salud. Estos datos no se pueden dejar de lado si se tiene en cuenta que la inactividad física supone la cuarta causa de mortalidad en el mundo. 
• El programa se realiza mediante la colaboración de los profesionales sanitarios (medicina y enfermería) de los Centros de Salud de Osakidetza y los gestores deportivos de Getxo. 
• Dar respuesta al envejecimiento de nuestra sociedad y a las necesidades de las personas que padecen enfermedades crónicas es una de las líneas estratégicas del Departamento de Salud y Osakidetza. Los responsables sanitarios son conscientes de que cambiar los hábitos, los estilos de vida, el comportamiento en definitiva, es difícil. Osakidetza ha proyectado una forma nueva de concienciar a las personas que acuden a los centros sanitarios con un problema de salud: recetar deporte. 

Hasta ahora se hacían recomendaciones como haz deporte pero ahora, se va a prescribir. El médico y la enfermera de familia son quienes mejor conocen a sus pacientes y a través de la Receta Deportiva prescribirán el deporte o actividad física que mejor convenga en base a: beneficios esperados, limitaciones derivadas de su patología, preferencias personales y motivación, y disponibilidad de tiempo. Jon Darpón.

• El paciente tendrá una cita con el profesional deportivo a coste cero, en este caso, de Getxo Kirolak, quien le adaptará la actividad física más conveniente a sus necesidades y preferencias. Actualmente, existe una oferta deportiva con más de 300 actividades, por lo que según opinan los profesionales, es difícil no encontrar la adecuada a cada persona. Este "tratamiento" con sus avances y resultados será seguido y evaluado en todo momento por los profesionales deportivos y los sanitarios.

• Este proyecto piloto añade un importante valor por su transversalidad y por la colaboración interinstitucional e intersectorial que conlleva y, porque supone un primer paso del camino que nos llevará a extenderlo e implantarlo en el resto de municipios vascos. 

¿Estamos llegando los fisioterapeutas a los gestores sanitarios? ¿Qué imagen tienen de nosotros? ¿Por qué nadie menciona a la fisioterapia en temas como la "receta deportiva" cuando la dosificación y progresión de ejercicio terapéutico/funcional es uno de los caminos en los que más hemos evolucionado como colectivo en los últimos años? Algo estamos haciendo mal si un Departamento de Salud no tiene en cuenta a los fisioterapeutas a la hora de pautar ejercicio a los pacientes. Las afecciones mecánicas inespecíficas son las afecciones más frecuentemente consultadas en fisioterapia y el entrenamiento funcional correctamente dosificado, supone el principal tratamiento en fisioterapia. 

El fisioterapeuta está infrautilizado en nuestro sistema público de salud. En estos momentos, el fisioterapeuta está al final de un circuito muy largo. Hay menos fisios de los que debería haber trabajando en la red pública, y a los que hay no se les deja aprovechar sus capacidades. Tito Pampín. 

Tal vez sea momento de cuestionarnos cómo hacemos llegar nuestro "valor" a los gestores sanitarios, a los demás sanitarios y a la sociedad en general... pero también es momento de que se nos escuche como profesionales que tenemos mucho que aportar en este cambio del sistema sanitario.

Si una profesión no quiere que su imagen de marca sea malinterpretada, como parece ser el caso (de la Fisioterapia), ha de reflexionar seria y activamente sobre su razón de ser y sobre su propuesta de valor (esto es importante porque los consumidores/gestores sanitarios intercambian su tiempo y su dinero solamente por aquello que consideran valioso). Y para ello es fundamental que las distintas instituciones relacionadas con esa profesión, tales como asociaciones, federaciones, colegios profesionales o universidades, construyan y promuevan una imagen de marca que haga que los grupos de interés la perciban de una manera acorde con su propuesta de valor y relevancia social. Jesús Alcoba.

VALOR QUE PODRÍAMOS APORTAR LOS FISIOTERAPEUTAS AL SISTEMA

Para optimizar los recursos limitados del sistema, que tiene que responder a un incremento exponencial del número de enfermos crónicos (aproximadamente el 70 por ciento del presupuesto sanitario se dedica a la atención a crónicos), una sanidad basada en valor permitirá mejorar la eficiencia en el tratamiento, el cuidado y el control de estos pacientes. La inversión en prevención temprana, en soluciones de e health que faciliten el autocuidado en el domicilio o allí donde se encuentre el paciente y la adherencia al tratamiento, contribuirá al empoderamiento del ciudadano y a la gestión responsable de su propia salud. Mª Luz López- Carrasco Presidenta de Fenin (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria). Enero 2017.

Desde diferentes colectivos, van llegando propuestas que facilitan el camino hacia la sanidad basada en el valor y el empoderamiento de los pacientes.

En el contexto actual, el colectivo de fisioterapeutas parece estar sumido en la insatisfacción, ya que tanto a nivel académico como a nivel de investigación la progresión de la Fisioterapia ha sido exponencial en los últimos años, pero no se ha reflejado en la evolución como clínicos, en la marca "Fisioterapia", en nuestra presencia en el sistema público y/o en nuestra presencia en equipos multidisciplinares que disfrutan de relaciones horizontales. 

¿Para qué formo Doctores/as en Fisioterapia si el médico les dice lo que tienen que hacer? Antonio Manuel Fernández.

Muchos profesionales sanitarios están calificando la situación actual como insostenible. Por diferentes motivos, otros profesionales sanitarios también están cruzando este valle de insatisfacción, una sensación que prepara el camino para los cambios que esperamos sean para mejor y de los que esperamos ser co-creadores.

Las apariciones públicas de los médicos hospitalarios británicos son para compartir su conocimiento, mientras que las escasas intervenciones de sus colegas de medicina de familia se centran en la defensa de su especialidad o en informar sobre las diferentes crisis que ha sufrido su ámbito de actuación. [...] Desafortunadamente aquí ocurre prácticamente lo mismo. Joan Gené Badia "Atención primaria: urge cambiar para mantener la calidad". Mayo 2019. 

Hacer posible un sistema sanitario que tenga en cuenta el valor más allá de los enfoques cortoplacistas tradicionales, nos permite disponer de soluciones económicamente más ventajosas y mejorar la calidad del cuidado de los pacientes, así como el acceso de los profesionales y del sistema a dichas soluciones.

Gracias sobre todo a los fisioterapeutas anglosajones y a su trayectoria y sus sistemas de salud e investigación (y gracias a la WCPT -World Confederation of Physical Therapists- que nos ofrece un liderazgo mundial inclusivo y open-minded) hoy en día tenemos gran cantidad de estudios que nos guían en la práctica clínica y que demuestran que con fisioterapia se obtienen muy buenos resultados a medio-largo plazo, con logros similares a los obtenidos con intervenciones quirúrgicas, siempre más costosas. 

Be strong. Be stronger together. It's a wonderful profession that makes a massive difference. You have the evidence on your side! Thank you for everything -as clinicians, as researchers, as leaders-. Karim Khan (Sport Medicine Legend about physiotherapists).  

El "Pain Revolution" es una realidad en la fisioterapia. Hay mucha investigación entorno al dolor crónico, con enfoques terapéuticos que tienen en cuenta los avances en Neurociencia y ya están en marcha grupos de pacientes y equipos multidisciplinares (médicos, enfermeros, psicólogos y fisioterapeutas), que están teniendo muy buenos resultados. Una apuesta más firme por esta opción podría ser muy interesante. 

El ejercicio, la dosificación, la progresión etc, es otro de los campos en los que más ha evolucionado la fisioterapia, buscando fórmulas efectivas para hacer cambios cognitivo-conductuales en los pacientes sedentarios. 

Finalmente, el acceso directo a la Fisioterapia, desde el sistema público es una de las reivindicaciones históricas de los fisioterapeutas, ya que pensamos que podríamos mejorar la situación de los pacientes haciéndoles más proactivos frente a su lesión, descongestionar el sistema sanitario y abaratar costes desde esa situación de prestar servicios con acceso directo.

El cuadro que ponemos a continuación, nos habla de los frentes en los que podemos actuar desde la fisioterapia musculoesquelética (que es a la que nos dedicamos los autores de este blog) aportando mejoras significativas. 

MENTALIDAD INWARD (HACIA ADENTRO) Y MENTALIDAD OUTWARD (HACIA AFUERA)

Un cambio es más efectivo cuando cambiamos la forma de ver y pensar, y no sólo la forma de actuar. 

El núcleo del problema de la mentalidad es sencillo: las estructuras incentivan determinadas medidas de auto-promoción dentro del sistema y los objetivos profesionales/egos personales/egos colectivos conspiran para mantener a la gente focalizada en ella misma, en sus necesidades y desafíos, en detrimento de pensar en la globalidad, en el equipo multidisciplinar o en los pacientes. Los sistemas quedan encorsetados en una mentalidad inward y se acaban estancando.

De eso se trata, de coincidir con gente que te haga ver cosas que tú no ves, que te enseñe a mirar con otros ojos. Mario Benedetti

Cuanto más conozcamos a los demás miembros del sistema sanitario, más respetaremos sus desafíos y cederemos parte de nuestro terreno para preservar el mejor resultado final posible para el paciente y la sociedad. Desafíos como el de ahorrar recursos mientras trabajamos por modelos más proactivos, pueden dividir equipos o convertirse en la semilla de un pensamiento innovador que haga que el sistema se vuelva más saludable y mejor. 

The mindset is our choice, no matter the difficulty of our challenges. When my mindset is inward, I essentially turn my back on others. I don't really care about their needs or objectives. When my mindset is outward, I am open to helping. The Outward Mindset (book).

Nos puede parecer que mirar por nosotros, simplifica nuestras vidas, nos puede parecer que focalizarnos en lo que los demás nos pueden aportar es mejor que focalizarnos en lo que nosotros podemos aportar... pero eso puede estar lejos de la realidad. No tener en cuenta a los demás requiere un tremendo peaje personal y social: Necesitamos justificarnos por no cuidar a los demás. 

People plagued with an inward mindset are ignoring the needs, objectives and challengues of others, they will see their circumstances and execute their work in ways that justify their self-focus. The Outward Mindset book. 

Nos autojustificamos buscando fallos en los demás, culpabilizándolos, acabamos distorsionando nuestra forma de ver a los demás, y esto nos ayuda en nuestra decisión de no tener en cuenta a los demás. "¿por qué tengo que compartir esta interesante información con los compañeros? Si trabajaran duro, habrían descubierto la información por ellos mismos y no voy a recompensar a los vagos, sería un error compartir esto". 

¿En qué relaciones ves que estás interesado en las necesidades, objetivos y desafíos de los demás? ¿En cuales no lo estás? Las áreas en las que tendemos a tener más problemas son las áreas en las que nos resistimos a ver la humanidad de los demás. Ésta es una verdad esperanzadora, significa que si nos hacemos conscientes de nuestra forma distorsionada de ver las cosas, podemos mejorar la conexión con los demás. 

El problema es que no sólo nos puede pasar a nivel individual, a veces organizaciones enteras caen en mentalidades inward con resultados espectacularmente dramáticos. ¿En qué objetivos nos vamos a centrar, en los nuestros o en los de nuestros clientes? 

A veces nos centramos en la calidad de nuestro propio trabajo sin valorar qué valor le están dando los demás, sin saber cual es su objetivo, que es lo que le importa, cual es la actividad que da sentido a su vida, qué es lo que necesita... Como fisioterapeutas, mientras estábamos centrados en la recuperación del paciente, sintiendo que hacíamos lo mejor para él/ella... ¿Cuántas veces hemos hecho rehabilitaciones de hombro, por ejemplo, sin saber el objetivo final que quería recuperar ese paciente? ¿quería volver a ir a pescar, a escalar, a hacer punto, a tocar el violín?... Seguro que hemos tratado pacientes a los que no hemos preguntado por sus objetivos... Como padres, cuando nos daba por dar tiempo de calidad a nuestros hijos jugando a cosas que nos gustaban a nosotros, ir al monte, a la playa... ¿les gustaba también a ellos?... A veces, descubrimos que no les gustaba tanto... Como médicos que trabajan con fisioterapeutas, ¿pensarán que nos han dado espacio para sacar todo nuestro potencial?... Podría ser, mientras nosotros, a veces, hemos sentido todo lo contrario... Son cosas que pasan y que se pueden mejorar. 

I wasn't paying attention to what they wanted to do. I was an outwardly nice -even fun loving- inward mindset father. This trap is easy to fall into, especially for those whose roles keep them doing things for others. When people focus on themselves rather than on their impact, lots of activity and effort get wasted on the wrong things. The Outward Mindset. 

La ausencia de colaboración (mentalidad inward) lleva a niveles bajos de innovación y la gente se acaba desmotivando por el aburrimiento inherente que conlleva funcionar desde la mentalidad inward establecida. 

Piensa en esas veces en tu vida que te has sentido vivo y motivado. ¿En quién y en qué estabas focalizado en esos momentos -en tí o en algo más grande que incluía a otros-? Si estás focalizado en la misión y en lo que te rodea, es más difícil rendirse... si estás focalizado en lo difícil que te está resultando, la cuestión no es si te rendirás, sino, cuando lo harás. Focalizarse en algo más grande que tú mismo (algo que requiera lo mejor de tí mismo) o en tu esencial contribución para lograr los objetivos de la organización, focalizarse en hacer tu trabajo de manera que ayudes a los demás a hacer el suyo, es la clave de la innovación y el liderazgo.

Inward mindset people and organizations do things. Outward mindset people and organizations help others to be able to do things. The Outward Mindset. 

IDEAS PRÁCTICAS PARA TRANSFORMAR LAS ORGANIZACIONES

A veces, en los sistemas, nadie se siente responsable de los problemas de la organización. Aunque vaya cuesta abajo y sin frenos, todo el mundo se valora mejor personalmente de lo que valora a la organización de la que forman parte.  

Lo primero que hay que tener en cuenta para trabajar en equipo e innovar son estos tres pasos: Tener en cuenta a los demás, Ajustar los esfuerzos y Medir el impacto de la actuación realizada. 

Es la única forma de operar que sé. Necesitamos que todo el mundo esté involucrado. Necesitamos tener un plan. Y necesitamos saber dónde estamos en ese plan. Necesitamos que la gente tome responsabilidad no sólo de su parte del proyecto global, sino también del impacto que puede tener en la habilidad de sus compañeros para llegar al éxito. Es importante tener la oportunidad de ver el impacto que tenemos en los proyectos de los demás, para sentirnos bien, para seguir en esta línea de trabajo, para ver los resultados, para hacer los ajustes oportunos... Alan Mulally.

Para ir a buen puerto, es preciso que el equipo de trabajo  tenga claros los siguientes puntos: 

-Primero son las personas.

-Todo el mundo está incluído (#TodosIN).

-Visión convincente.

-Objetivos de rendimiento claros.

-Hechos y datos.

-Proponer un plan con una actitud de encontrar la forma de llevarlo a cabo.

-Respetar, escuchar, ayudar y apreciarse mutuamente.

-Resiliencia emocional... confiar en el proceso.

-Disfrutar del camino y unos de otros.

PROCESO NORMAL DE REHABILITACIÓN Y CONFIANZA EN EL SABER HACER DE LOS FISIOTERAPEUTAS

Numerosos estudios dicen que el equipo multidisciplinar se gesta sobre todo en los encuentros informales: cafés, conversaciones durante las comidas etc. La configuración de las salas de fisioterapia, muchas veces en los bajos de los hospitales, dificulta este tipo de interacciones... por no hablar de que la mayoría de los fisioterapeutas está ejerciendo en el ejercicio libre. ¿Podemos mejorar las interacciones? ¡Seguro que sí porque hay mucho por hacer!

En otras culturas, donde existe una mayor capacidad de llegar a acuerdos en los objetivos, a seguirlos compartiendo esfuerzo a pesar de no estar plenamente de acuerdo, el empuje colectivo es capaz de generar cambio y producir innovación. Queremos pensar que podemos llegar a acuerdos, porque necesitamos hacerlo. A pesar de que la gran mayoría de los fisioterapeutas trabajamos en el ámbito privado, el MÉDICO de Atención Primaria o el especialista, sigue siendo la figura de referencia para muchos pacientes, sobre todo cuando hay un "flare up" (aumento del dolor durante el proceso de recuperación o al comienzo de la misma), llega el resultado de una prueba de imagen, entra el bajón y la falta de confianza en el proceso de recuperación o lo que fuera que les cause cierta inquietud, miedo, duda, aumento dolor etc. 

Es NORMAL que los pacientes tengan esas dudas, miedos e inquietudes... Es NORMAL que acudan al médico, porque sigue siendo la figura de referencia en nuestro sistema sanitario... pero que los médicos gestionen estas dudas/dolores/inquietudes con un: "Deja de ir al fisioterapeuta, que no te toquen, reposo, pastillas etc etc" no debería ser lo normal si se entendiera mejor el trabajo de los fisioterapeutas y la evolución de las recuperaciones. Es algo generalizado que está pasando y que refleja el grandísimo desconocimiento de los procesos NORMALES en la recuperación y mejora del movimiento y la función; además de las incongruencias que tiene esta actitud con "la receta deportiva" y la promoción de actitudes más proactivas por parte de los pacientes: hay que ayudarles en el proceso, y habrá subidas y bajadas, no es un proceso lineal hacia la mejoría!!!! 

Miedos, catastrofismos, creencias, mitos... que intentamos diluir con educación... Factores psicosociales que intentamos detectar lo antes posible porque sabemos que son factores que inciden directamente en la recuperación... La reconducción del lenguaje nocebo utilizado para explicar las dolencias que padecen, propuestas de cirugía que llegan antes de tiempo y que entorpecen el empoderamiento y la confianza del paciente en que puede recuperarse siguiendo unas pautas de ejercicio o lo que fuera (buscando más que le solucionen el problema, en vez de ser parte activa de su recuperación cuando así lo puede ser), pruebas de imagen que prevalecen a la clínica de paciente, cuando la clínica es lo que determina la actuación, explicarles lo que les pasa, en qué fase de curación se encuentran y guiarles en su proceso etc. son el día a día de las cosas que hacemos y reconducimos los fisioterapeutas en nuestras consultas. 

Actualmente, nuestro gremio se encuentra en un  proceso interno de cambio (nos educaron médicos, venimos del sistema biomédico etc), pero la fisioterapia es, sin duda, el gran gigante dormido del sistema sanitario... Los pacientes y el sistema agradecerán que se despierte porque tenemos mucho que aportar.

La FISIOTERAPIA NUNCA podrá ser sustituida por una tabla de ejercicios, y los que así lo ven, poco saben de esta disciplina. Les invitamos a que la conozcan. 

REFERENCIAS

https://www.irekia.euskadi.eus/es/news/19097-receta-deportiva-prescripcion-salud-personalizada-traves-del-deporte-actividad-fisica

https://www.tecnonews.info/opiniones/estar_de_acuerdo_en_el_desacuerdo

 https://www.sihealth.es/es/

 https://www.raulferrer.org/la-propuesta-de-valor-en-fisioterapia-entre-putas-y-dentistas/

https://www.apta.org/Blogs/PTTransforms/2018/4/10/VBC/ 

https://www.elglobal.es/anuario-del-medicamento/analisis/fusiones-pero-para-que-YA727203

https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-atencion-primaria-urge-cambiar-mantener-S0212656719301817

https://cristinaroldanj.com/fisioterapeutas-ap

Libro: The Outward Mindset: Seeing Beyond Ourselves