Louis Gifford. Graded Exposure

01.11.2018

En este tercer y último libro, nos encontramos con algunos vacíos que no hubo tiempo de rellenar, historias a medio escribir... Ésto hace que el libro sea algo duro de leer, pero una vez superado el trance, nos encontramos con que no resulta difícil para nuestra mente ir rellenando esos vacíos. 

Comprobamos contentos que Gifford consiguió lo que quería... un libro vivo al que somos capaces de acabar dando forma, gracias a todo lo que compartió con nosotros antes de su ausencia. 

¿Es la forma que él le habría dado? ¡Nunca lo sabremos! Es la forma que acabamos dándole nosotros... como hacemos con todas nuestras vivencias. Y él, seguro que ya sabía que lo haríamos así. De alguna forma, Gifford ya es parte de mi "Memoria biológica"... Lo consiguió con este maravilloso legado: Aches and Pains, The Nerve Root y Graded Exposure.

"So join the dots and colour it in, embellish with a wild imagination, funny how I don´t recall it drenched in bliss, re-stack the bricks and build it again, swear it was a golden revelation, bury down the darkest part you won´t admit. So we rose tint" 

(Join the dots) Megan Henwood.

"Así que une los puntos y colorealos, embellécelos con una imaginación salvaje. Es curioso ver cómo no lo empapo todo en felicidad. Vuelve a poner los ladrillos y construye otra vez... juro que fue una excelente revelación. Entierra esa parte más oscura que no admites... Tiñámoslo de rosa" 

Megan Henwood.

https://www.youtube.com/watch?v=pUns7bmkwFI

GRADED EXPOSURE

Cuando evalúo, trato y manejo a los pacientes he encontrado importante tener en cuenta diferentes modelos de razonamiento. Louis Gifford.

1. Modelo biomédico, 2. Modelo de razonamiento evolucionista, 3. Modelo de Organismo Vulnerable, 4. Modelo de Miedo-Evitación de Vlaeyen y Linton, 5. Modelo de Organismo Maduro (desensibilización y regla de Hebb), 6. Modelo de discapacidad de Main, Spanswick y Watson, 7. El manejo y pensamiento paralelo, 8. El modelo biopsicosocial.

Los 8 modelos de razonamiento que nos acerca Gifford, nos transmiten mensajes claros:

1. El dolor es complejo y el dolor crónico más. La noción de que hay algo que arreglar porque está mal, ya no se sostiene: hay muchos factores operando e interactuando. Además de en la educación y pedagogía del dolor, tenemos que saber que a veces, lo que hacemos, es igual de importante que lo que decimos.

2. El dolor es multidimensional, así que el manejo ha de serlo también.

3. Los tratamientos pasivos juegan su baza en el procesamiento. Tienen su lugar y son parte del proceso de rehabilitación y tratamiento, pero no deberían ser la parte principal si es posible.

4. Modelos que vamos a presentar aquí pueden ser interesantes para ser compartidos con los pacientes, para que sean conscientes de todas las posibles conexiones que tienen sus presentaciones de dolor.


El modelo de organismo vulnerable: Cuando estás "bajo" te haces daño más fácilmente. Durante años, los expertos en dolor han enfatizado que el dolor precede a la depresión, el bajo ánimo o los cambios emocionales. El dolor empieza por un dolor físico y le persiguen los factores psicosociales. No sé si estoy muy de acuerdo.... a veces escuchando a los pacientes es complicado explicar los dolores con una causa física razonable. Aquellos con dolores complicados, suelen tener también historias complicadas que los acompañan. Louis Gifford. 

Hace poco que empecé a escribir un blog y he recibido un montón de emails y cartas de fisioterapeutas frustrados porque la profesión no acaba de avanzar. Muchas veces me preguntan: ¿cómo podemos lograr que los colegas cambien sus actitudes y su forma de verlo? ¿cuando van a dejar de estar focalizados sólo en el tejido musculoesquelético? ¿cómo podemos hacer para que vean más allá?... Recuerdo que en los 90 yo estaba igual de frustrado, pero creo que hay una gran diferencia respecto a entonces: hoy en día hay fisioterapeutas que han cambiado sus modelos de abordaje y... ¡han demostrado en pacientes reales con dolor crónico que ésto funciona! Louis Gifford

¿CÓMO Y CON QUIÉN PODEMOS APRENDER MÁS?

Gifford empieza el capítulo protestando... ¡¡Dos cosas!!... dice... La primera, que ya está harto de escuchar decir por parte de los docentes algo así como que el dolor es una alarma que te avisa para que la parte afectada esté quieta mientras está vulnerable... ¿Cómo que el dolor significa PARAR?... ¡¡Si a veces significa lo contrario!!: Levanta tu trasero y muévete!!!!... La segunda, que también está harto de profes-gurús que dicen lo que tienen que hacer a los clínicos, cuando ellos no han visto un paciente... ¡en años!

Reflejadas estas quejas, nuestro Gifford más pasional se relaja, para direccionar su ánimo hacia cómo podemos aprender más y ver (y hacer ver) más allá de nuestras creencias y limitaciones. Para persuadir a un clínico a realizar un cambio en su práctica, lo ideal es hacer demostraciones con pacientes reales, para que los fisioterapeutas puedan ver cómo se extrae la información del paciente, la clase de habilidades comunicativas que se necesitan, desentrañando la narrativa del dolor, haciéndonos conscientes de la multidimensionalidad del problema, las barreras para la recuperación, los miedos del paciente, los asuntos familiares y laborales, la realización de un apropiado examen físico, la observación y discusión de factores de comportamiento ante la lesión/dolor, ver si el paciente podría cambiar hacia perspectivas más adaptativas, practicar ejercicio físico etc. También puede ser interesante presentar casos clínicos detallados.

No necesitamos aprender de ningún gurú. A los buenos fisioterapeutas les encanta enseñar, demostrar, discutir... Los buenos clínicos no tienen miedo y están encantados de que les observes y aprendas de ellos. Podemos aprender de los clínicos con unas buenas habilidades manuales o unas buenas habilidades comunicativas, con los que realizan una detallada recogida de datos para el historial del paciente, con los que son buenos en la realización del examen físico para ver qué hipótesis diagnóstica va cogiendo sentido... Puede ser revelador ver cómo los fisioterapeutas cognitivo conductuales trabajan modificando los hábitos del movimiento y el comportamiento del dolor maladaptativo en tiempos relativamente cortos y sin tocar al paciente etc.

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Y EXPOSICIÓN GRADUAL

En el libro "Graded Exposure" reflejo lo que hago con mis pacientes. Estoy claramente influenciado por la psicologia del dolor y los programas cognitivo-conductuales. Para mejorar la autoeficacia en los tratamientos, hemos de trabajar concienzuda y detalladamente, combinando las técnicas cognitivo-conductuales y la exposión gradual. Uno de los objetivos de nuestro tratamiento es que el paciente no desarrolle ningún miedo al movimiento, así que paralelamente, con nuestro abordaje, tiene que ir ganando confianza. La buena exploración y la buena comunicación son imprescindibles en este juego. Los buenos terapeutas han de saber identificar cuando su aproximación va a ser deficitaria, ya que muchos pacientes crónicos son complicados y necesitan ser acompañados por equipos multidisciplinares que sigan el modelo cognitivo-conductual. Louis Gifford.

El manejo del dolor crónico/maladaptativo por parte del fisioterapeuta implica un mayor énfasis en los siguientes puntos:

1. Saber cuales son las capacidades funcionales basales (con las que el paciente acude a la consulta antes de ser tratado), observándolas y midiéndolas.

2. Un diseño apropiado y relevante de ejercicios graduales pautados con la intención de mejorar los déficits funcionales.

3. Volver a medir y comparar las capacidades funcionales como feedback y como posible revelación de dificultades y obstáculos.

Hay dos tipos de sufridores, los que lo evitan y los que lo aceptan. Los que lo evitan tienen miedo del dolor y se preocupan por el futuro, tienen miedo de hacerse daño cuando duele, hacen mucho reposo y esperan a que se les vaya el dolor. Los que lo aceptan saben que el dolor mejorará y no temen al futuro, hacen una vida lo más normal posible y llevan el dolor de la forma más positiva posible, manteniéndose activos y continuando con su vida. Los que evitan el dolor, suelen padecerlo durante más tiempo y están más tiempo inhabilitados. Los que lo aceptan, mejoran más rápido, disfrutan más de la vida y tienen menos problemas a largo plazo. Louis Gifford. 

Cada día, de cualquier forma, el mundo se convierte en algo mejor. Hemos aprendido incluso a volar con el pasar de los días. Pero... ¿qué es del pobre y viejo podador? Su vida es sólo el pasar del tiempo. Con razón no puede ganar en donde está metido. No importa lo joven que sea un podador que estará lleno de arrugas. Nada les preocupa. Su vida es como un libro abierto. No importa lo joven que sea que tiene una mirada de preocupación. Dicen los podadores que actúan con cuidado, cuando la gente enferma gime, pero no importa lo joven que sea el podador, que tiene un corazón de piedra. Frank Crumit (Song of the Prune) -el/la últim@ texto/poema/cita/canción que nos pone Gifford en su libro. Pág 1300-

CASE STORIES

You heal people, with your head, your heart, your hand. Painkiller. (…) Ironic injustice, your muscles in agony. But even in weakness you're still thinking originally. With your head, your heart, your hand. Painkiller. Megan Henwood (nieta de Louis Gifford)                     Sanas a la gente con tu cabeza, corazón y manos, asesino del dolor (...) Irónica injusticia ver tus músculos en agonía, pero incluso en tu debilidad eres capaz de tener pensamientos originales. Con tu cabeza, corazón y manos. Asesino del dolor. Megan Henwood (nieta de Louis Gifford) 

CURRICULUM VITAE

Hacia el final del libro, Louis Gifford nos pasa varias fotos de su vida. Desde una con niños en Sierra Leona (1977), hasta unas fotos de sus héroes, entre los que se encuentran su padre, Charles Darwin, Alfred Wallace, Geoff Maitland... Fotos de Australia (1993), de él presentando sus libros de "Topical Issues in Pain" e impartiendo clases, algunas de sus slides/imágenes favoritas que utilizaba en sus clases y su equipo de casa (mujer, hijos, madre etc). 

Terminan el libro con su currículum, con una frase que le brinda una de sus pacientes y la canción "Painkiller" que su nieta, Megan Henwood, le dedicó en su álbum musical "Head, heart, hand" (2015).

Louis era una inspiración real y un defensor de vivir la vida a tope. Tengo muchos recuerdos de su inyección positiva. Nunca olvidaré cuando me decía que relajara mi cara de dolor porque me hacía poco atractiva. Me explicaba acerca del dolor y me ayudó en la recuperación de mis prótesis de cadera. Estoy muy agradecida y le recordaré siempre. Emma Teague (paciente de Gifford).

https://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=FmEaD9Lin-8

POSTDATA

A veces, la exposición gradual, es como este libro, se construyen unas cosas y paralelamente, se van deconstruyendo otras... Poco a poco... a medida que se va avanzando en conocimientos y vamos incorporando nuevas ideas que nos llevarán a nuevos abordajes con nuestros pacientes, se presentan otro tipo de acontecimientos... y nos vamos haciendo a la idea de que gente como tú, faltará en nuestras vidas... Aún así... ¡¡qué despedida más bonita hacia tus compañer@s regalándonos este legado!!... A mí, me ha venido como "agua de Mayo"...  ¡¡Eres un grande!!... Me quito el sombrero... 

Goodbye Sir Gifford!! Thank you very very much!!