Shoulder: Jo Gibson

30.06.2019

A Jo Gibson, con admiración.
A mi amiga-fisio Mertxe, con agradecimiento.

A mi madre... por todo.

A todas las mujeres que me abrazan y empoderan con sus palabras.

Everyone says they love colaboration,

but the evidence shows most of us

still prefer working in silos.

If we don't teach, measure, encourage

or reward collaboration

it doesn't tend to happen.

(No known author)

SORORIDAD, INSPIRACIÓN, MENTORING... MUJERES EN FISIOTERAPIA

Quizás por la histórica falta de referentes femeninos en el mundo profesional, la mayoría de mujeres citan a sus madres y abuelas como sus modelos de mujer y su mentoras. ¿Estás de acuerdo en que las que nos inspiran, creen en nosotras y nos apoyan día a día para que logremos nuestros objetivos son sobre todo nuestras madres y abuelas?

(...)

Pero con nuestras madres y abuelas, tenemos un pequeño problema... la gran mayoría de ellas no son fisioterapeutas... así que... hagámonos también la siguiente pregunta: ¿Qué mujeres fisioterapeutas han sido, consciente o inconscientemente, mentoras y referentes para otras mujeres fisioterapeutas?

"Mujeres que inspiran en Fisioterapia" es una iniciativa que comenzó en Marzo de 2019 en la web www.physio-network.com. Con esta iniciativa querían brindarnos la oportunidad de conocer algunas de las increíbles mujeres que tenemos en el ámbito de la fisioterapia, mujeres que hacen que la profesión avance y que merecen que sus esfuerzos sean ampliamente reconocidos. La sección, la comenzaban con Jo Gibson y tradujimos lo que allí se dijo en este enlace:

https://hacia-una-fisioterapia-basada-en-la-evidencia.webnode.es/jo-gibson/

No es casualidad que 'sororidad' haya sido una de las palabras más importantes de 2018, el neologismo, que describe la amistad y reciprocidad entre mujeres que trabajan por un mismo objetivo, fue una de las nuevas incorporaciones al diccionario de la Real Academia Española. De sororidad precisamente trata el mentoring femenino, de apoyarse mutuamente tanto en el entorno laboral como en la vida en general, de ayudar a las demás a sortear las dificultades a las que se enfrentan en su carrera profesional.

Mentorizar a mujeres es diferente a hacerlo con hombres, las dudas o las inquietudes que puedan tener no son las mismas. A ellas les cuesta más atreverse a hacer cosas, cuentan con que las van a rechazar o perciben que las cosas son mucho más difíciles. Carmen Morales, profesora y mentora en la IE Business School.

Estoy segura de que ser mujer, madre, fisioterapeuta y autónoma no es fácil para muchas de nosotras... Seguro que todas las demás realidades que hay en nuestro gremio tampoco lo son. Historias de renuncias y luchas que van cambiando dependiendo de la fase en la que nos encontramos... historias que nos frustran y alejan a unas de las otras... o que nos acercan porque nos sentimos escuchadas, comprendidas y apoyadas... Habrá que poner de moda la palabra SORORIDAD entre las fisios...

Fiona Creedon y Janet Wiggins, hoy en día, son mis mejores amigas. Realmente me enseñaron cómo hacer un buen razonamiento clínico. Llevaba 8 años de vida profesional como fisioterapeuta y estaba desilusionada y buscando nuevos retos. Recuerdo que me dijeron que era una "recopiladora de información" y no una "razonadora clínica". Sonó tan mal!! Me sentí descubierta, fue la primera vez que sentí el síndrome del impostor!! Después de dos semanas, mis habilidades habían crecido exponencialmente, me sentía entusiasmada otra vez y preparada para nuevos retos. Las habilidades de razonamiento clínico que adquirí con estas dos maravillosas mujeres transformaron la forma en la que trabajaba y no tengo ninguna duda de que hoy en día no estaría haciendo lo que hago si no fuera por ellas. Jo Gibson.

Me apetecía hacer un curso con Jo Gibson. Caí rendida a sus pies la primera vez que ví un vídeo suyo, haciendo un ejercicio de hombro, en la sala de su casa, con uno de sus hijos adolescentes al lado... usando una gran botella de vino como "pesa" y al compás de la música... La alegría que transmitían como madre e hijo, haciendo del trabajo algo ameno, me cautivó... "¡Házlo divertido!" parecían reivindicar... Una especie de chispa que acabó encendiendo muchos de los ejercicios que posteriormente he realizado con mis pacientes... ¡¡Sí señor!!... A partir de ese vídeo, Jo Gibson integraba mi lista de fisioterapeutas inspiradoras...

Jo, es una fisioterapeuta clínica especializada en hombro desde 1995. Desempeña su labor en la Unidad Liverpool de Extremidad Superior radicada en el Royal Liverpool Hospital, UK. Trabaja junto a 6 cirujanos y 12 fisioterapeutas, dos de los cuales son investigadores. Gracias a la colaboración con las dos universidades de Liverpool, ellos lanzan dudas desde la clínica y desde las universidades se dinamizan investigaciones y doctorados. El resto de la semana, se dedica a trabajar con deportistas, en un centro privado.

Tras hacer su curso, creo que la chispa que ya se vislumbraba en el vídeo... ha cogido mucho más sentido... Es por ello, que intentaré mediante estas líneas acercaros a esta brillante fisioterapeuta... no sin antes dar las gracias a Fortema, por organizar este curso.

La formación que nos trae Jo Gibson está llena de razonamiento clínico, evidencia científica, lógica, práctica e intuición. Jo hace fácil lo complejo e integra años de investigación en una metodología sencilla para el clínico y para el paciente. Usa algoritmos de clasificación basados en la modificación de síntomas, para enfocar mejor el tratamiento. Utiliza la educación y el ejercicio terapéutico como principales herramientas. (Parte de la descripción que hacían los fisioterapeutas de BFit Getxo sobre el curso)

EL HOMBRO, PASOS HACIA UN MANEJO EXITOSO (Bilbao, Junio 2019)

Los objetivos principales de este curso son:

1.Presentar la literatura actual relacionada con la estabilidad dinámica del complejo del hombro y explorar su aplicación a la evaluación clínica y al tratamiento.

2. Presentar la literatura actual relacionada con la fisiopatología de problemas comunes del hombro y describir el impacto sobre los estabilizadores dinámicos.

3. Mostrar herramientas clave de evaluación para explorar la función de los estabilizadores dinámicos del hombro como base para la planificación del tratamiento.

4. Mostrar abordajes clave de tratamiento basados en la evidencia actual para abordar la disfunción en el complejo del hombro.

5. Discutir los factores que influyen en los resultados y mejorar la adherencia al ejercicio.

6. Considerar la importancia de la comunicación y el lenguaje en la experiencia dolorosa del paciente.

INTRODUCCIÓN

Jo Gibson empieza el curso con una declaración tajante: el 80% de los hombros no traumáticos mejoran con fisioterapia, incluso con rotura de manguito hay un 75% de mejoría. El ejercicio estructurado supervisado es tan efectivo como la cirugía. Los fisioterapeutas somos más baratos para el sistema de salud y nuestras intervenciones tienen menos riesgo. A pesar de estos datos, los pacientes siguen operándose y su principal razón no es que crean muchísimo en la cirugía... ¡Lo que les pasa es que no creen demasiado en la fisioterapia!... Es importante que hagamos una labor educacional para que se sepa lo efectivos que somos. En Gran Bretaña, año tras año, las operaciones quirúrgicas de hombro van a menos según las estadísticas... ¿podemos hacerlo mejor por aquí también?

Actualmente, la inquietud de los fisioterapeutas especializados en hombro es la de identificar lo antes posible ese 20% de pacientes con patología no traumática de hombro que no acaban de mejorar. Se sabe que muestran mayores bases de dolor, mayor discapacidad, sus síntomas van más allá de los 12 meses, tienen mayor número de comorbilidades, el nivel de educación es más bajo y los factores psicosociales son determinantes para el pronóstico. Son importantes las creencias, expectativas, autoeficacia y genética de los pacientes.

Es fundamental que entendamos que la empatía, las expectativas, la educación, el compromiso, el empoderar (dar control)/habilitar y el ejercicio, (éste último sólo cuando todo lo demás está ok) son muy importantes (y en ese orden) en la adherencia y pronóstico de nuestros pacientes.

Si quieres cambiar el patrón de movimiento de un paciente, es importante saber qué piensa el paciente sobre su dolor. En un estudio que probaba esta afirmación, a un grupo de pacientes, primero se les realizaba un cuestionario de creencias sobre el dolor, tras analizar su movimiento normal, se les provocaba dolor (inyectándoles un irritante) y se les volvía a analizar el movimiento durante el dolor y tras el mismo. Curiosamente, en esta última fase, los sujetos con altos valores de catastrofismo en los cuestionarios preliminares, seguían teniendo estrategias de movimiento con hipervigilancia, a pesar de que el efecto doloroso ya había desaparecido.

La buena noticia es que a pesar de que las creencias sobre el dolor predicen la intensidad del dolor, la discapacidad y la dificultad de cambiar los patrones de movimiento, sabemos que las percepciones que tenemos sobre la salud o el dolor son variables modificables... ¡¡El lenguaje que usamos y la información que brindamos tiene potencial para alterar las percepciones y creencias!!

Nunca asumas que sabes lo que los pacientes quieren, lo que es importante para ellos. No ayudas cuando les interrumpes, no consideras sus expectativas, das información amenazante, no les das una explicación clara sobre su dolor o no los apoyas. No ayudas cuando no los implicas, no les das un tratamiento claro, tienes prisa y no les haces un seguimiento. ¡La comunicación es la base de todo! No ayudas cuando utilizas palabras que hieren, cuando utilizas un lenguaje nocebo. Cuida tus palabras, abraza con ellas, empodera con ellas.

Las habilidades verbales que han demostrado ser eficaces en la entrevista de la historia clínica son la REFLEXIÓN (asentir, negar, sonreir, hacer reflexiones feedback en voz alta "Parece que no estás en uno de los mejores momentos de tu vida" etc), EMPATÍA, ACLARAR LO QUE SE HA DICHO, RESUMIR LO EXPUESTO Y RETAR.

No todo es psicosocial, no todo es biológico. Hay un camino intermedio que es muy interesante. Jo Gibson.

Muchas veces los pacientes no tienen una rigidez estructural y lo que tienen son estrategias de movimiento rígidas. Aprovecha la ventana de mayor movilidad que nos brinda la terapia manual para que los pacientes hagan ejercicios y mantengan los beneficios obtenidos, haciendo que los efectos de la terapia manual se mantengan en el tiempo.

Muchas veces llegan pacientes con dolor de hombro de meses/años de evolución, que ya han sido tratados por diferentes fisioterapeutas. El trabajo de esos fisioterapeutas está ahí, en ese hombro, y muchas veces hay caminos que ya se han realizado y simplemente hay que añadir pequeños detalles que acaban de mejorar el hombro... puede ser que ya tenga la amplitud articular suficiente y la fuerza suficiente, pero le falta lograr unos patrones de movimiento sin hipervigilancia o integrar el movimiento en las actividades de la vida diaria o etc. Nunca el trabajo de otro compañero es una pérdida de tiempo.

El tiempo para establecer un buen patrón de movimiento puede llevar de 6 a 12 semanas. Los pacientes que llevan tiempo con el problema o que han tenido más recaídas, necesitan más tiempo. Los cambios en la corteza cerebral tardan, los nuevos movimientos necesitan ser repetidos, entrenados e incorporados en las actividades de la vida diaria para que se olviden los patrones que se han instaurado con el dolor/disfunción/lesión.

Hasta el 80% de la potencia de algunas acciones de lanzamiento viene del cuadrante inferior y tronco. La buena disposición del tronco y cuadrante inferior no sólo es determinante para que el gesto deportivo sea lo más eficaz posible, sino que también predispone a lesiones en caso de no estar ok (sobre todo cuando hay una variación de la carga a la que se le expone al hombro). En 2-3 años, 2-3 veces mayor posibilidad de lesión.

A partir de los 6 meses de dolor en miembros inferiores, los pacientes evitan transferencias de peso y van perdiendo capacidad de rotación intersegmentaria, provocando dolores en el hombro, que no ceden hasta que se trata la extremidad inferior. A veces, el simple hecho de hacer la flexión de hombro con un paso del miembro inferior contralateral (activas glúteo del miembro que da el paso, desactivas dorsal ancho contralateral/del miembro superior lesionado), disminuye el dolor de hombro. Hay que aprovechar las cadenas cinéticas y brindar guías (tapes, terabands, ejercicios etc) que ayuden a mejorar el timing de la musculatura implicada en el movimiento.

Trabajar con la cadena cinética es parte del trabajo desde el comienzo, no es una parte de la progresión.

A pesar de que los fisioterapeutas leamos los mismos papers/la misma investigación, acabamos haciendo diferentes versiones... El modelo de razonamiento que nos propone Jo Gibson (previamente, ella hace la historia clínica completa... el 70% de la información está en una buena historia clínica) es un modelo de modificación de síntomas. Hay una corriente que dice que los modelos de modificación de síntomas llevan implícito un mensaje negativo sobre el dolor, que no siempre es posible modificar o que hay un incumplimiento de expectativas etc, pero no deja de ser un sistema mediante el que modificar la forma en la que trabaja la musculatura que protege la zona.

No hay recetas, pero si hay ingredientes clave: Construye los cimientos, enfoca el par de fuerzas, integra la cadena para ganar más, conecta la corteza e individualiza los ejercicios.

Puedo ser un alma sensible y sufrir regularmente del síndrome del impostor, pero sé en lo que creo y sé cuales eran mis intenciones. Ésto me motivó a interesarme por la investigación (como herramienta para concienciar a la gente) y a promocionar la fisioterapia todas las veces que se me presentara la oportunidad -quería que nos tomaran en serio-. Desarrollé una gruesa capa de piel, pero también mantuve la fe y aproveché cada oportunidad para hablar y retar el modelo jerárquico. Aprendí a no rendirme y a que si tú crees en algo, y crees que está bien, tienes que esforzarte aunque los demás cuestionen tus motivaciones. Jo Gibson.

VALORACIÓN Y BÚSQUEDA DE LA MANIOBRA O EJERCICIO QUE MODIFICA LOS SÍNTOMAS

A la hora de valorar a los pacientes, conviene responder y valorar los siguientes ítems, que serán nuestro marco de razonamiento para el hombro. Estos ítems se integran en la historia clínica que previamente hemos realizado al paciente, descartando las banderas rojas (tumores, inflamación/fiebre/enrojecimiento que indique posible infección, traumatismo con falta de rotación externa que puede ser debido a luxación posterior -el 50% de las luxaciones posteriores no se ven en una primera valoración, con la primera Rx, necesitan una segunda proyección).

1. Valorar creencias, expectativas y preocupaciones que pueda tener el paciente.

2. Traumatismo previo (Sí o No)

Plantearse si ha habido fractura, y posteriormente, ver si ha habido luxación (Por encima de 45 años, normalmente hay una implicación nerviosa, y mayores recidivas por debajo de los 30 años. La cirugía no tiene buen resultado en los jóvenes que todavía se están desarrollando, mejor esperar a que crezcan del todo) o rotura de manguito (hay una ventana de 16 semanas en la que la cirugía es más exitosa, en menores de 60 años, interesante aprovechar esa ventana). Podemos utilizar diferentes tests ortopédicos, con cuya combinación podemos llegar a la conclusión de si necesitamos pruebas de imagen o no para acabar de valorar lo que haya podido pasar en el hombro.

La triada fatal de un hombro es la rotura de labrum + rotura manguito + afectación de la conducción nerviosa.

Las lesiones de SLAP por microtraumatismos, que no son traumáticos, no se operan porque no mejoran respeto al abordaje con fisioterapia.

3. ¿Está rígido? (Sí o No)

Generalmente, los hombros rígidos, lo son por post-traumatismo, post-cirugía o por hombro congelado. Necesitamos un 70% de rango articular para que el hombro sea funcional. En caso de no tener esa funcionalidad, es interesante utilizar la terapia manual o ejercicios que combinen ganancia articular con activación muscular en el recorrido ganado.

Los hombros que tienen tendencia a la rigidez tienen que ver con la genética, la diabetes, hipotiroidismo, mujeres de mediana edad, origen metabólico, medicación, columna cervical, colesterol, hipersensibilidad del sistema simpático etc.

Si no hay un 70% de movilidad, cuidado con hacer elevaciones/flexiones hombro hasta el tope articular, porque estaríamos estresando estructuras superiores que pueden estar en situación vulnerable... valorar aquellos casos en los que es mejor hacer los ejercicios por debajo de los 90º o mejor trabajar rot externa hasta que la situación mejore.

4. Irritable (Sí o No)

Las tendinopatías reactivas, los hombros congelados y las tendinitis calcificante son los tres escenarios irritables que nos conviene saber diferenciar, porque el tratamiento y pronóstico difieren.

TENDINOPATIA REACTIVA

Edad: Por encima de 60 más tendinosis que tendinopatias reactivas. Rango de edad amplio. Mecanismo de lesión: Aumento de carga. Localización: Supraespinoso, porción larga biceps. Cara ant/lateral hombro. No es fácil señalizar el dolor en punta de dedo. Agravar: Flex hombro, abd, mov rápidos, rot int (supraespinoso), compresión, rot ext (biceps). Dormir: No sobre hombro. Durmiendo sobre apoyo, mejor.

HOMBRO CONGELADO (1er ESTADÍO)

Edad: De 40 a 60 años, con un pico en los 56. La diabetes, la menopausia, el hipotiroidismo parecen ser factores contribuyentes. Mecanismo de lesión: Algo demasiado "simple" para provocar tanto dolor. Localización: Mucho dolor en hombro, en la zona V deltoidea (es una zona en la que se refleja el dolor de la cápsula articular). Agravar: Cualquier movimiento duele, sobre todo la rot ext. Dormir: No encuentra postura.

TENDINITIS CALCIFICANTE

Edad: 40-60. Mecanismo de lesión: No hay evento desencadenante. Localización: Dolor difuso. Agravar: Todos los movimientos. Dormir: Se altera el sueño.

Curiosidades:

-No se sabe qué es lo que crea la calcificación: ¿una respuesta a la carga? ¿enfermedades autoinmunes? Hay gente con calcificación y sin sintomatología. La clínica y la imagen no tienen por qué corresponder. A veces son calcificaciones grandes e interrumpen el movimiento, pero es muy infrecuente que ésto pase. Se cree que mientras la calcificación está encapsulada no provoca dolor, y que es al reabsorverse cuando se altera la química de la zona y se desencadena una reacción de dolor por toxicidad, algo que también pasa en las hernias discales (se cree que es el factor químico el desencadenante de la irritación/dolor y no el factor mecánico en sí). Este entorno químico va a ser tóxico durante 6-8 semanas, tras los cuales, el dolor de hombro por tendinitis calcificante cede.

-En el hombro congelado, una infiltración de cortisona en el primer estadío puede frenar la progresión de la capsulitis. En la tendinitis calcificante, Si con la fisioterapia no acaba de ceder el dolor, no mejora con la movilización y va a peor, hay que valorar durante unas sesiones y tras ver que no acaba de ir, se pueden utilizar los antiinflamatorios y las infiltraciones, ya que van ok cd duele mucho en la tendinitis calcificante. No hay evidencia de que otras técnicas vayan mejor que las infiltraciones de cortisona. Es interesante disminuir los dolores intensos para que no haya una sensibilización/cronificación.

-A la hora de infiltrar, hay que valorar el riesgo vs beneficio. En los casos de tendinitis reactivas no estaría indicado infiltrar por la edad de los pacientes (muchas veces jóvenes). En las calcificaciones la infiltración suele ser subacromial y en los hombros congelados intraarticular. No hay evidencia de que haya diferencia entre infiltrar bursa o tendón. Los que son experimentados infiltrando, no necesitan ser ecoguiados, porque controlan la sensación del final (end-feel... dureza de tendón, bursa más blando). A veces, cuando la primera infiltración no va ok, la segunda la hacen ecoguiada.

-Las ondas de choque pueden mejorar en corto plazo, pero a largo plazo el cambio no es tan significativo.

-En un intento por mejorar la tendinosis, proliferan los tenocitos y eso hace que haya un aumento de agrecanos (células más grandes que necesitan más fluido). Al haber aumento de fluido en el tendón, la sustancia matriz se hincha y provoca más dolor. Ésto tiene implicaciones en la bursa, el manguito deja de trabajar (se inhibe) y la cabeza humeral no está centrada y va mal. La escápula no funciona ok y hay cambios no sólo biológicos sino también de creencias por parte del paciente. ¿Qué podemos hacer para la proliferación celular, la inflamación, el incremento de fluido, la inhibición del manguito y la sensibilidad ante el dolor?

5. ¿Está débil? ¿Es suficientemente fuerte como para asumir la carga?

6. ¿Puedo cambiar la situación?

¿Cual es el principal problema del paciente? ¿He logrado que mejore con alguna de mis actuaciones?

6a. Cadena cinética extremidad inferior

Pata coja, squat en pata coja, ver compensaciones.

6b. Valoración del manguito rotador en prono

Apoyo, puño, resistencia: Valorar la co-contracción del manguito puede ser el punto de partida si no hay rigidez. El manguito puede estar inhibido o tener falta de fuerza real.

6c. Cervical

6d. Dorsal

¡¡Disfrutad del camino!! A l@s jóvenes les diría que hagan un curso de comunicación lo antes posible en su carrera profesional, que se aseguren de tener un equipo de mentores que les ayude a conseguir un buen razonamiento clínico, que conozcan las bases del dolor, que se aseguren de tener herramientas para hacer una lectura crítica de la metodología de investigación y que sepan reflejarlo críticamente. ¡¡Y nunca paréis de aprender!! Jo Gibson

NOS VOLVEREMOS A ENCONTRAR, JO GIBSON...

Creo que es importante contemplar la evidencia no sólo desde nuestro campo, sino también mirarla desde otras disciplinas que puedan dar diferentes perspectivas a nuestra práctica. Jo Gibson.

Un placer disfrutar con esta fisioterapeuta especializada en hombro... Fisioterapeuta que inspira no sólo a compañer@s fisioterapeutas sino a médicos y demás personal sanitario.

Jo Gibson, nos abre un camino (y no sólo para los hombros)… Espero encontrámela pronto otra vez... Nos unen las mismas inquietudes... y una parecida forma de ver la fisioterapia, desde la filosofía de aportar, cambiar, desaprender, aprender e integrar... Creo que, como yo, Jo, no es amiga de romper con todo lo anterior ni de las visiones polarizadas... y se agradece.

Nos quedamos con esas palabras-abrazo de "Ya lo hacíais bien"... y añadimos el conocimiento que nos ha brindado para la clínica...

¡¡Gracias!! ¡¡Muy grande Jo Gibson!!

P.D. Entrada realizada para dar a conocer a Jo Gibson, si es que todavía no conoces su trabajo. Si quieres profundizar y aprender más sobre las cadenas cinéticas y el papel que ejercen en la recuperación de los hombros, sobre qué cadena cinética utilizar en cada paciente, sobre activar manguitos, sobre dosis y progresión de ejercicios, sobre terapia manual para hombros rígidos, sobre razonamiento clínico, sobre explicaciones y consejos que podemos dar a los pacientes, sobre cómo realizar una historia clínica, sobre el planteamiento práctico que hace en los casos clínicos etc etc... este curso es muy muy recomendable. Enjoy!!

Saying you're a collaborative organisation

isn't true and helps no-one.

True collaboration won't happen

unless you make it happen.

Creating an atmosphere

where people can respectfully disagree

where all voices are heard

and leaders bring out the best in everyone

takes discipline and skill.

We need a safe space for exploration.

We need permission to cross organisational silos

and assemble diverse co-creators.

We need to move out of our ivory towers

and shift innovation as close as we can to the colleagues

and customers who know the jobs that need doing.