"Knowledge is power"

CÁNCER DE MAMA Y ACTIVIDADES SEXUALES: CARTA AL EDITOR        (doi: 10.1038/sj.sbc.6604103)

Muchos estudios hablan de presencia del virus del papiloma humano de alto riesgo en más del 50% de los casos de cáncer de mama, mismo virus encontrado tanto en cáncer de cuello uterino como en cáncer de mama. Estos hallazgos han derivado a hipótesis que hablan de que el virus del papiloma humano de alto riesgo podría ser transmitido vía sexual. Como consecuencia, es posible que la incidencia del hallazgo positivo de virus de papiloma humano de alto riesgo en cáncer de mama de mujeres jóvenes esté relacionado con infecciones genitales, algo mucho más común entre mujeres jóvenes que tienen diferentes parejas sexuales. 

Hay tres estudios que hablan de la edad de las mujeres en relación al hallazgo positivo del virus de papiloma en cáncer de mama. No había diferencias en la media de edad entre las mujeres brasileñas con cáncer de mama con hallazgos positivos o negativos del virus del papiloma. Sin embargo, dos estudios recientes de Grecia y Australia, mostraron que la media de edad con cáncer de mama y virus de papiloma humano positivo era entre 38 y 55.6 años, en comparación con las de cáncer de mama y virus papiloma humano negativo, de entre 53 y 63.8 años. El E6/E7 tipo 16 del virus de papiloma humano está presente en la mayoría de los cánceres invasivos y metastásicos de las jóvenes canadienses. Además, la presencia del E6/E7 virus de papiloma de alto riesto también está correlacionado con cánceres de mama invasivos en jóvenes sirias. La media de edad de las mujeres canadienses y sirias era 46.5 años para las de cáncer de mama con virus de papiloma humano de alto riesgo positivo y 5.5 con negativo. La investigación sugiere que el cáncer de mama con virus de papiloma de alto riesgo positivo es más frecuente en mujeres más jóvenes, que probablemente son sexualmente más activas que en las mujeres más mayores con menor actividad sexual, ya que creemos que las infecciones del virus de papiloma de alto riesgo pueden ser transmitidas vía sexual y puede jugar un rol importante en la progresión del cáncer de mama. Sin embargo, más estudios son necesarios para confirmar estos hallazgos. 

CÁNCER DE MAMA Y FUNCIÓN SEXUAL                                                    (doi: 10.3978/jissn.2223-4683.2014.12.04)

*Resumen

El cáncer de mama es el cáncer que más afecta a las mujeres de Estados Unidos y presenta múltiples desafíos físicos y psicológicos. Entre los grandes desafíos están aquellos relacionados con la recuperación de la función sexual femenina. La quimioterapia, la terapia endocrina, las operaciones quirúrgicas y la radioterapia tienen repercursiones en la función y salud sexual de las mujeres. Las preocupaciones sexuales provocan un alto grado de estrés, incluyendo tristeza/depresión, temas relacionados con la imagen corporal, estigma e impactos negativos en la relación de pareja. En este artículo, hablaremos sobre algunos de estos desafíos que se presentan con los diferentes tratamientos y el impacto psicosocial que tienen en las supervivientes. Entre lo peor para la función sexual están el uso de la quimiotereapia y la terapia endocrina. Adicionalmente, los cambios anatómicos entre aquellas pacientes que han pasado por la cirugía y la radioterapia provocan cambios en la percepción de la imagen corporal. Hablaremos sobre la literatura científica contemporánea para determinar un manejo y tratamiento efectivos para la disfunción sexual. 

*Introducción

En los Estados Unidos, el cáncer de mama es el más común de los cánceres en las mujeres, independientemente de la raza étnica. Afortunadamente, cada vez más mujeres sobreviven a sus diagnósticos, gracias a la detección temprana y los mejores tratamientos. Como resultado, sólo en los Estados Unidos, cerca de tres millones de mujeres tienen un historial de cáncer de mama, siendo la población con mayor proporción de supervivencia al cáncer (el 41% de todos los supervivientes de cáncer). 

Entre los desafíos que tienen que encarar estas mujeres está la disfunción sexual que puede ocurrir durante o perdurar a través del tiempo tras el tratamiento. En un estudio que incluían a 83 superviventes de cáncer de mama (de 3 o más años de evolución tras el diagnóstico), utilizando el Indice de Función Sexual Femenina (FSFI) y la escala revisada del Estrés Sexual Femenino (FSDS-R), el 77% tenían disfución sexual según la escala FSFI. En otro estudio de Ganz y colegas, 760 mujeres participaron en fases tempranas tras el tratamiento a un cuestionario de seguimiento, con un tiempo medio de 6.3 años desde el mismo. Este estudio reveló que mientras la función física y emocional se iba normalizando, la función sexual seguía estando comprometida con una reducción de la actividad sexual con su pareja en comparación al inicio (65% a 55%), con sequedad vaginal persistente e incontinencia urinaria. Finalmente, la importancia de la salud sexual en las supevivientes de cáncer de mama se mostró en 2010, en un estudio de LiveStrong. En el estudio participaron 3000 mujeres (24% con cáncer de mama, 41% tras pasar 5 años desde el tratamiento), la función y satisfacción sexual estaban en el tercer motivo de preocupación. A pesar de eso, menos de la mitad estaban recibiendo cuidados médicos. Las preocupaciones sexuales daban como resultado un estrés emocional significativo, incluyendo tristeza/depresión, asuntos relacionados con la imagen corporal, estigma e impactos negativos en las relaciones personales. 

En este artículo, haremos una revisión de la sexualidad e intimidad después del tratamiento del cáncer de mama, incluyendo aspectos físicos y emocionales experimentados por las supervivientes y las barreras que se presentan para los tratamientos efectivos, discutiendo las posibles soluciones para mejorar la calidad de vida de las supervivientes. Siempre que sea posible, referenciaremos sólo la evidencia más actualizada disponible, para ilustrar este tema, con las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento. 

                                  La sexualidad va más allá del "acto"

                                                            -Múltiples aspectos: 

                                      Deseo, lubricación, orgasmo, satisfacción, dolor

                                                   -Múltiples factores contribuyentes: 

      Pareja, salud en general, comorbilidades, intimidad, los roles con los que interactuamos

Aunque no parece haber una revisión sistemática en la literatura científica, queremos proveer al lector con una visión de este asunto e ilustrar un abordaje práctico de tratamiento, basado en nuestro abordaje en la Clínica de Salud de Sexualidad en Oncología del Hospital General de Massachusetts (Boston, EEUU). 

En este artículo se toma más consideración a la relación de las mujeres heterosexuales, esperamos que esto sea puesto en un contexto más general, ya que la información es relavante para todas las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, independientemente de su orientación sexual y situación de pareja. La sexualidad de los hombres con cáncer de mama queda más allá de esta revisión. 

*Antecedentes

La función sexual femenina va más allá del deseo y el orgasmo, ya que hay múltiples componentes y factores contribuyentes. Entran en juego el deseo, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor, imagen corporal, salud psicológica y sensualidad. Muchas de estas áreas requieren ser valoradas con cuestionarios específicos, incluyendo el que usa el autor de este paper, el FSFI. 

Han sido descritos muchos modelos de función sexual femenina en la literatura científica. Basson et al incorporaron la importancia de la salud psicológica y mental en la sexualidad femenina, porque la intimidad, deseo, orgasmo y la satisfacción eran parte integrante e interrelacionada, siendo igualmente importantes. Manne y Badr describieron un modelo multicompartimental en el que la intimidad y la sexualidad eran protagonistas en las relaciones. Finalmente, Perelman, describe la respuesta sexual en términos de "punto de inflexión", en la cual cada uno/a autodiseña los límites y una vez alcanzados, obtiene una respuesta sexual. Incluso en este modelo, el punto de inflexión está sujeto a influencias que tienen que ver con factores psicológicos y físicos. Todos estos modelos nos hacen ver la importancia de pensar en la salud sexual como un concepto global, y no como un concepto sinónimo únicamente de actividad sexual. Como no hay un consenso global aplicable a todas las mujeres tratadas de cáncer de mama, en nuetro centro, educamos a las mujeres en términos de conexión entre intimidad, estímulos y satisfacción siguiendo el modelo de Basson. Como veremos, la experiencia del cáncer nos puede afectar en todos estos componentes de la salud sexual femenina, llevándonos a disfunciones sexuales.

En la quinta edición del Diagnóstico y Manual Estadístico, se propuso dividir la salud sexual en tres entidades: Disfunciones en el interés y la estimulación sexual, dificultades en alcanzar el orgasmo y en disfunciones asociadas al dolor genitopélvico/penetración. En la mayoría de los casos las tres entidades se encuentran interconectadas y es importante que el diagnóstico de cualquiera de ellas no sea etiquetado como "molestia" sino como "disfunción". Se incluyen los síntomas que exceden los 6 meses, estrés que refiere la paciente y que es clínicamente significativo (incluyendo efectos secundarios a la medicación), estrés severo en la relación de pareja u otros estresores. 

Es importante ver que los cambios en la salud sexual pueden ser debidos a cambios tanto en la paciente como en su pareja (o en ambos), pudiendo éstos estar relacionados con la estética, la sensualidad o la función. El resultado final puede ser una falta de compromiso y/o participación, como respuesta a una mayor sensación de riesgo de rechazo. Afortunadamente, lo datos de los que disponemos, sugieren que la gran mayoría de las pacientes que están casadas, mantienen sus relaciones estables tras el diagnóstico de cáncer de mama. 

*Impacto del tratamiento en la salud sexual

-Cirugía

El tratamiento de cáncer de mama requiere de cirugía de mama y axila, y puede provocar cambios físicos y mentales. En un estudio prospectivo reciente de mujeres en estadíos precoces de cáncer de mama, se mostró que la función sexual era notablemente peor comparado con la situación de la que partían anteriormente. Las causas tenían que ver con falta de excitación en aquellas que habían tenido una cirugía conservadora y con falta de deseo, excitación y dificultades con el orgasmo en aquellas que habían tenido una masectomía. Con el paso del tiempo, sólo las mujeres que habían tenido que sufrir una masectómia eran las que tenían mayores problemas con la disfunción sexual. 

Resultados similares en estudios realizados a 1000 mujeres que eran regularmente evaluadas en intervalos de 5 años tras la cirugía. Las mujeres tratadas con masectomía tenían mayores secuelas en su vida, y peores resultados en su imagen corporal y rol sexual. Para más preocupación, mientras muchas cosas mejoraban con el tiempo, la función sexual no estaba entre ellas. 

Algunos estudios sugieren que la reconstrucción de mama está asociada con mejoras en la salud sexual, pero otros estudios dicen que no. Atisha et al, revisaron las respuestas de 173 mujeres (de las cuales 116 tuvieron una reconstrucción inmediata y 57 una reconstrucción tardía) a preguntas que se les hicieron antes de la operación y al de dos años. La imagen corporal y la parte psicosocial mejoraron desde la cirugía de reconstrucción. A pesar de ésto, hay otros estudios que comparan mujeres que se han realizado la cirugía de reconstrucción (temprana o tardía) y mujeres que no, y no había diferencias significativas en cuanto a calidad de vida, función sexual, estrés relacionado con el cáncer, imagen corporal, ansiedad o depresión tras un año después de la cirugía. 

-Radioterapia

Para muchas mujeres tratadas con cirugía conservadora de mama y para otras con alto riesgo a pesar de la mastectomía (incluyendo aquellas a las que les han realizado quimioterapia previa a la masectomía) es esencial ser tratadas también con radioterapia. A pesar de que la radioterapia puede ser tener efectos secundarios localizados en la región, dolor persistente en la mama, disfunciones de hombro, pérdida de movilidad de hombro, linfedema etc, también está asociado a la reducción en la función sexual (15-18). En una reciente investigación de 600 pacientes que habían pasado por la reconstrucción de mama, 219 habían sido tratadas previamente con radioterapia. Las que habían pasado por la radioterapia, tenían menor satisfacción con la calidad de vida que aquellas que no habían pasado por la radioterapia. Los déficits en la calidad de vida tenían grandes carencias en los apartados de bienestar sexual y satisfacción con la mama. A pesar de estos hallazgos, saber exactamente la contribución de la radioterapia en la disminución de la salud sexual es dificil de cuantificar, ya que la radioterapia es parte de un programa de tratamiento interdisciplinar que envuelve tanto a métodos quirúrgicos como a terapias farmacológicas, que también influyen en la salud sexual. 

-Quimioterapia 

Aunque hay mayor tendencia hacia la medicina personalizada, una gran proporción de pacientes con cáncer de mama tendrán que pasar por la quimioterapia, a pesar de que sabemos que a muchas de las mujeres premenopáusicas les inducirá un fallo ovárico y una menopausia precoz, ambas relacionadas con factores que conllevan a una disfunción sexual.

Además, sustancias como las antraciclinas y taxanos pueden afectar negativamente en funciones físicas globales, reduciendo el interés, la excitación y el deseo. Las sustancias tóxicas resultantes de la quimioterapia influyen en la fatiga, alopecia, alteraciones gastrointestinales y mielosupresión. 

Mientras muchas mujeres experiencian mejoría cuando termina la quimioterapia, para otras, los síntomas persisten a pesar del final del tratamiento. En un estudio, 35 mujeres rellenaron un cuestionario tras la cirugía, tras la quimioterapia (o al de 6 meses de tratamiento endocrino), y luego al año. La función sexual, el deseo, la excitación y la calidad de la relación de pareja mostraron una diminución tras la quimioterapia, comparando con la media basal y estos cambios se mantuvieron tras un año. Como reseña, destacar que no estaban asociados a un empeoramiento de la imagen corporal. En otro estudio transversal que incluía 534 mujeres (69% habían recibido quimioterapia), se observó que la quimioterapia estaba asociada con depresión e insatisfacción de las necesidades sexuales. Estos hallazgos aparecían bastante rápido (menos de un año tras el tratamiento) pero parecían alargarse en el tiempo (más de tres años tras el tratamiento). 

-Terapia endocrina

Una de las opciones de tratamiento para las mujeres postmenopáusicas, es ser tratadas con la hormona receptora-positiva para cáncer de mama, que incluye el inhibidor de aromatasa durante 5 años o tamoxifeno por 5 años, seguidos de 5 años más de tamoxifeno o inhibidor de aromatasa. Aunque las mujeres premenopáusicas no eran candidatas para el inhibidor de aromatasa (que requiere ovarios no funcionales), la opción de supresión ovárica + inhibidores de aromatasa es actualmente una alternativa al tratamiento con tamoxifeno (con más o menos supresión ovárica). 

Andrologia y Urologia translacional, Vol. 4, Nº2 Abril 2015

El tratamiento que se les ofrece a estas pacientes es importante para su supervivencia, pero la salud sexual suele estar frecuentemente impactada negativamente. Aproximadamente el 30-40% de las mujeres tratadas con tamoxifeno refieren disfunciones sexuales, cerca del 50% tratadas con inhibidores de aromatasa, también. Además del impacto en la salud sexual, también adelantan y empeoran los síntomas de la menopausia. 

En un estudio de cerca de 180 mujeres, Morales et al. mostraron que ambos tratamientos aumentaban significativamente la frecuencia e intensidad de los sofocos. Mientras los inhibidores de aromatasa aumentaban significativamente el riesgo de dispaurenia, el tamoxifeno reducía el interés sexual, mostrando como ambos tratamientos impactaban negativamente en la vida sexual de las mujeres. Las mujeres jóvenes son las más afectadas por estos tóxicos. 

Los inhibidores de aromatasa causan más efectos secundarios en la vida sexual (y vaginal) según los estudios de Baumgart y colegas. En este estudio, pacientes sin historia de cáncer que tomaban estrógenos (n=54) o no lo tomaban (n=48) eran comparadas con pacientes tomando tamoxifeno (con o sin estrógenos, n=47) junto con aquellas que tomaban inhibidores de aromatasa (con y sin estrógenos n=35). Aunque la proporción de actividad sexual referida por las mujeres era similar (60-65%), las mujeres tratadas con inhibidores de aromatasa tenían menor interés sexual que los demás grupos de control que tomaban estrógeno (40%vs 60%, P<0,05-0,01) o que las que no la tomaban (40% vs 68%, P<0.05-0,01). Las mujeres tratadas con inhibidores de aromatasa también tenían mayores problemas de disfunción sexual: Insuficiencia de lubricación (74%), insatisfacción con su vida sexual (42%). En las mujeres que tomaban tamoxifeno, las proporciones eran: 40%, 31% y 18% respectivamente. La disfunción en el orgasmo no era estadísticamente diferente entre aquellas tomando inhibidores de aromatasa y las que tomaban tamoxifeno (50% vs 42%), aunque era mayor comparando a las que tomaban o no tomaban estrógenos (31% vs 37% respectivamente).

Resultados similares se encontraron en 129 mujeres, en un estudio dirigido por Schover et al, que valoraba la salud sexual de mujeres que tomaban inhibidores de aromatasa, durante los primeros dos años de tratamiento. En el 93% de los casos se encontró disfunción sexual siguiendo el test FSFI y el 75% refirió estrés relacionado con la disfunción sexual. Casi un cuarto de las mujeres eran sexualmente activas al inicio del tratamiento, con relaciones sexuales con su pareja. La función sexual sigue siendo un problema durante la duración de la terapia endocrina, aunque se necesitan más estudios para determinar el impacto a la larga de la terapia endocrina en la función sexual. Estos estudios deberían incluir también a mujeres premenopáusicas en el momento del diagnóstico.

BARRERAS A LA HORA DE HABLAR DE LA SALUD SEXUAL 

La aproximación a la salud sexual de las supervivientes al cáncer de mama, empieza con una historia que incluya la comprensión por parte de la paciente de los problemas médicos y las consecuencias de la medicación que le ha sido prescrita. Es importante porque la disfunción sexual puede ser una consecuencia de las comobilidades asociadas (por ejemplo, diabetes) y/o como resultado yatrogénico de las medicaciones (bloqueantes beta etc).
Además, hablar sobre sexualidad, requiere una relación doctor-paciente basada en tres pilares: comunicación abierta, comprensión médica y educación. Animamos a los clínicos a que pregunten a sus pacientes sobre su salud sexual como parte del proceso de evaloación de las nuevas pacientes. Hacerlo de esta forma, puede hacer que la paciente vea que el tema sexual no es "tabú", por lo que puede comunicar su disconfort, cuando aparezcan los primeros síntomas. 

Hay muchos modelos para hablar sobre la disfunción sexual, incluyendo el modelo PLISSIT (permission, limitated, information, specific, suggestions, intensitive therapy -permiso, limitado, información, especifico, sugerencias, terapia intensiva). Park y colegas proponen un modelo de comunicación basado en las 5A -Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange- (Pregunta, Aconseja, Evalúa, Ayuda, Organiza). Proponen que este tema se aborde desde un esfuerzo interdisciplinar. 

Para las mujeres que tienen problemas relacionados con la función sexual, los cuestionarios validados han probado ser útiles para definir la severidad de los síntomas y para establecer la línea basal desde la que partir para ofrecer la ayuda y medir el impacto de las intervenciones subsecuentes. Mientras son varios los cuestionarios que se utilizan, no hay ninguna herramienta "gold standard". En 2013, una revisión sistemática de Bartula y Sherman identificó tres herramientas que parecían ser las más aceptables por sus propiedades para medir la parte psicológica: el FSFI, el ASES (Arizona Sexual Experience Scale) y la SPS (Sexual Problem Scale). 

De las herramientas disponibles, nosotros utilizamos la FSFI en cada visita. También escaneamos con cuestionarios para medir la depresión y la calidad de vida general, ya que la depresión y la calidad de vida puede ayudarnos a contextualizar las preocupaciones sobre la vida sexual y determinar lo que otros expertos pueden hacer para beneficiar a la paciente. Por ejemplo, una paciente con una alta puntuación en depresión puede mejorar con un apoyo psiquiátrico o psicológico, especialmente cuando la depresión y la disfunción sexual están entre los trasntornos que más afectan a las supervivientes de cáncer de mama. 

La aproximación de la salud sexual requiere evaloaciones específicas de intimidad. La intimidad puede describirse como la conexión emocional o acercamiento que ocurre incluso con ausencia de actividad sexual (o coito imperativo). La importancia de la intimidad fue descrita por Perz et al, en la que se estudiaron a 40 pacientes y sus parejas. Confirmaron como clínicos que a menudo vemos la salud sexual con un dominio físico. A pesar de ello, las pacientes y sus parejas enfatizaron en que la intimidad era importante y era muy valorado, incluso en ausencia de relaciones físicas y sexuales. 

* Anotando temas relacionados con la salud sexual en las supervivientes de cáncer de mama 

Los asuntos relacionados con la salud sexual en mujeres con cáncer de mama pueden ser anotados. Desafortunadamente, una revisión de la literatura contemporánea muestra que muy pocos clínicos recogen datos y los publican. Tenemos datos clínicos limitados para este tipo de población.

INTERVENCIONES CLÍNICAS EN LAS SUPERVIVIENTES CON CÁNCER DE MAMA

-Testosterona tópica: Mejora significativa de la dispaurenia y la sequedad.
-Testosterona transdermal: Comparado al placebo, no diferencia entre la función sexual a las 4-8 semanas de la intervanción.
-Dehidroepiandrostestosterona vaginal: Comparando con placebo, mejora en la satisfacción sexual.
-Lidocaína acuosa al 4%: Comparado al salino normal, mejora significativa en el dolor, reanudación de las relaciones sexuales en 17 de las 20 mujeres que anteriormente se habían abstenido.
-Gel para equilibrar el PH vaginal: Comparado a placebo, no mejora significativa en la sequedad vaginal y dispaurenia.
-Hidratante vaginal basado en policarbofilos: Comparando a placebo, mejora en dispaurenia. Ambos grupos (placebo-no placebo) mejoran en sequedad vaginal. 

OTRAS INTERVENCIONES QUE RESULTAN DE AYUDA EN LA SALUD SEXUAL

-Cambios en el estilo de vida: Aumento de la actividad física y reducción de consumo de alcohol.
-Asesoramiento psicológico: Individual, de pareja, grupal.
-Actividades cuerpo-mente: Yoga, tai-chi, acupuntura, masaje, farmacología, benzodiacepinas, antidepresivos.

Para muchas mujeres, la disfunción sexual es un síntoma de menopausia y sus cambios físicos asociados en la zona vulvar y vaginal. La atrofia y la sequedad son comunes y pueden hacer que el encuentro sexual sea doloroso, provocando tanto la dispaurenia como la pérdida de deseo.

Aunque el tratamiento más efectivo es la terapia sustitutiva de estrógenos, no suele ser la primera opción de tratamiento, particularmente para las mujeres con un útero intacto y para aquellas que están en terapias antiestrogénicas.

Las alternativas de la terapia sustitutiva de estrógenos vía oral, incluyen preparados vaginales específicos (pastillas, cremas) o el uso de testosterona (que puede ser administrada vía intradérmica o como preparación intravaginal). Sin embargo, los datos son limitados. Un estudio en fase I/II sobre el uso de la testosterona tópica (150-300 mg de crema aplicada intravaginal) en 21 supervivientes de cáncer de mama, refiere que el tratamiento mejoró tanto la dispaurenia como la sequedad vaginal. A pesar de esto, un ensayo aleatorio de aplicación de una preparación transdérmica de testosterona vs placebo, conducido por el Grupo de Tratamiento de Cáncer del Norte Central, demostró que la testosterona no mejoraba la función sexual respecto al placebo. Ahora mismo, no solemos administrar preparados de testosterona a las mujeres tratadas por cáncer de mama, si no es como parte de una investigación. Un estudio aleatorio evaluando la seguridad y tolerancia de la testosterona intravaginal vs estrógeno vaginal en 75 mujeres en estadios tempranos de cáncer de mama, una vez realizado un tratamiento de inhibidores de aromatasa. Esperamos que estos resultados nos ayuden a ver el impacto de la testosterona en mujeres tratadas con inhibidors de aromatasa.

Aunque la terapia intravaginal mediante estrógenos es segura, sigue siendo controvertida. Por lo menos un estudio sugiere que no está asociado a riesgo de recaídas. En este estudio observacional en el Centro General de Investigación práctica de Gran Bretaña, las mujeres con cáncer de mama recurrente que estaban en terapia hormonal eran evaloadas para ver si se les había prescrito terapia de estrogenos vaginal. 10.8 eran tratadas con tamoxifeno, 2,6 con inhibidores de aromatasa y 271 con terapia intravaginal de estrógenos. No encontraron una relación entre la terapia de estrógenos y la recurrencia, sobre todo en aquellas que estaban tomando los inhibidores de aromatasa, sin embargo, se necesitan estudios a largo plazo. 

Otra intervención hormonal, esta vez con dehidroepiandrosterona (DHEA) vs placebo, fue evaluada en un estudio clínico aleatorio con 441 mujeres a las que se les administró 3.25 o 6.5 mg de dosis de preparado vaginal. Todas las mujeres mejoraron según cuestionarios FSFI, al de 12 semanas. 

Las intervenciones no hormonales han demostrado ser efectivas en esta población, especialmente el uso de hidratantes vaginales. En un estudio de 86 pacientes, con 12 semanas de tratamiento con un gel equilibrador del PH vaginal vs placebo. Comparando con el placebo, el gel vaginal redujo significativamente el PH vaginal y mejoró la maduración vaginal. El tratamiento mejoró la sequedad vaginal y la dispaurenia. Resultados similares se obtuvieron en un estudio con una crema vaginal basada en policarbofilos vs placebo entre 45 mujeres con cáncer de mama. Mejora de la dispaurenia con la crema vaginal respecto al placebo, aunque los dos mejoraron la sequedad vaginal (62% placebo, 64% gel).

Para algunas pacientes que experiencian dolor durante la penetración, una de las posibles terapias es la lidocaina acuosa, sobre todo cuando el dolor está localizado en el vestíbulo vulvar. En un estudio dirigido por Goetsch et al, a 49 mujeres postmenopáusicas con un historial de cáncer de mama, se aplicaron la lidocaína acuosa al 4%, durante 3 minutos antes de la actividad sexual. La lidocaína acuosa tiene un impacto significativo en la mejora del dolor (de 5 a 0), mientras que el placebo sólo tiene un alivio mínimo (de 6 a 4). Los efectos secundarios en este caso fueron mínimos. Se desconoce si este tratamiento tendría efectos positivos en pacientes con disfunciones musculares en suelo pélvico o vaginismo. Aún así, en otro estudio, 37 de 41 pacientes que fueron tratadas con una solución de lidocaína refirieron tener una penetración confortable y 17 de 20 mujeres que se habían abstenido de tener relaciones sexuales, las habían reanudado. 

Para las mujeres cuya experiencia de dolor en la penetración no está limitada en el vestíbulo, el tratamiento con lubricantes y dilatadores vaginales está indicado. En contraste con las cremas y lubricantes, no cambian el PH, pero sí mejoran la sequedad vaginal que puede hacer las relaciones incómodas. Aunque tanto los lubricantes con base de agua o con base de silicona son utilizados no hay suficientes datos para saber cual es más beneficioso para las mujeres con cáncer de mama. La elección suele realizarse valorando individualmente los resultados de cada caso. Los dilatadores vaginales mejoran la respuesta muscular del suelo pélvico. No hay datos que informen sobre la eficacia del tratamiento en estudios aleatorios, pero hay un estudio que incluye a 15 mujeres con vestibulodinia mostraron mejora de la dispaurenia en los cuestionarios, entre los que se incluyó el FSFI. 

Además de la medicación, hay estudios que sugieren que los ejercicios vaginales pueden ser efectivos como parte de un tratamiento multimodal. Aceites, ejercicios y cremas realizadas en 25 mujeres con dispaurenia, a las que se les explicaron los ejercicios de suelo pélvico que tuvieron que realizar 2 veces/día, usando una crema vaginal policarbofilo tres veces a la semana y crema lubricante durante el acto sexual. Aunque no había grupo control, el tratamiento tuvo mejoras significativas en la dispaurenia, la funcion sexual y la calidad de vida. El 92%, 88% y 73% de las pacientes hizo ejercicio, crema vaginal y lubricante, respectivamente. 

Estos datos sugieren que los tratamientos multimodales juegan un rol muy importante en la recuperación de la salud sexual. Son necesarios más estudios que determinen el beneficio de estos tipos de programas en las mujeres después del cáncer de mama. 

Adicionalmente, algunos datos sugieren que programas de terapia cognitivo conductual pueden provocar alivio. En un estudio, 422 pacientes fueron asignadas en varios grupos: Terapia Cognitivo Conductual, Terapia Cognitivo Conductual + Ejercicios y lista de espera (grupo control). La terapia cognitivo conductual constaba de 6 semanas de sesiones grupales (con el objetivo de automanejar los sofocos, la sudoración nocturna, imagen corporal, sexualidad y ánimo, junto con ejercicios de relajación). El ejercicio constaba de 12 semanas de ejercicio durante 2.5 o 3 horas por semana. Aquellas pacientes que tomaron parte en la terapia cognitivo conductual + ejercicios tuvieron una mejora significativa en la actividad sexual respecto al grupo control, mientras que el grupo con terapia cognitivo conductual mejoró y mantuvo esa mejoría, en asuntos relacionados con la incontinencia urinaria. Estos datos sugieren que la terapia cognitivo conductual puede ayudar a mejorar, pero se necesitan más estudios. 

Por tanto, según la literatura contemporánea, la educación y las terapias mente-cuerpo pueden jugar un papel importante a la hora de superar disfunción sexual. La paciente necesitará tener unos conocimientos sobre anatomía, explicaciones sobre la complejidad del ciclo de la respuesta sexual femenina y darse cuenta de que la información puede aliviar y validar su experiencia. 

* Conclusiones

Cada vez son más las mujeres que sobreviven al diagnóstico y al tratamiento del cáncer de mama, y las disfunciones sexuales se han convertido en un desafío para estas pacientes. Uno de los mayores retos clínicos es el romper la barrera de comunicación que existe entorno a esta problemática. Identificar y desarrollar los mejores planes de tratamiento es esencial para que la calidad de vida de estas pacientes con disfunciones sexuales mejore.

SALUD SEXUAL TRAS EL CÁNCER DE MAMA (dx.doi.org/10.1016/j.maturitas.201702.010.)

(RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MENOPAUSIA (SMS), FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE SOCIEDADES DE SEXOLOGÍA (FESS), SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA (SEMERGEN) Y LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ONCOLOGÍA MÉDICA)

*Introducción

Más de 20.000 nuevos casos de cáncer de mama son diagnosticados anualmente en España. El cáncer de mama es el más común de los tipos de cáncer (28.7% de todos los cánceres) y lidera una de las causas de muerte por cáncer en España (15.5%). La mortalidad está descendiendo gracias a los programas de detección temprana y a los avances en el tratamiento, y como consecuencia hay que empezar a tener en cuenta la salud a largo plazo de las supervivientes. Aunque el término supervivencia puede variar considerablemente, la Sociedad Española de Menopausia acoje la definición propuesta por el Instituto Nacional de Cáncer, que considera superviviente a cualquier afectada tras el diagnóstico, independientemente del tiempo transcurrido.

Todos los cambios físicos y emocionales inherentes al cáncer de mama influyen en la sexualidad. Desafortunadamente, los profesionales sanitarios no están familiarizados con estos cambios, ya que están focalizados en la supervivencia de las pacientes y se olvidan de los factores psicosociales, culturales, emocionales y relacionales de la salud y de la importancia de la salud sexual. El objetivo de este paper es presentar recomendaciones para el manejo de problemas sexuales en las supervivientes al cáncer de mama. 

Un panel de expertos de varias sociedades científicas españolas se han reunido para desarrollar recomendaciones de manejo de salud sexual en mujeres con cáncer de mama, basadas en la mejor evidencia científica disponible. Las recomendaciones se realizan teniendo en cuenta el grado de evidencia de los sistemas de exploración, desarrollo y evaloación. El presente artículo analiza los factores que impactan en la salud sexual de las mujeres con cáncer de mama y presenta las recomendaciones. 

*Epidemiología 

La sexualidad de las supervivientes al cáncer de mama no ha sido bien estudiada. La disfunción sexual es común entre las mujeres con cáncer de mama (ocurre entre el 25 y el 66% de los casos), particularmente entre aquellas que han recibido quimioterapia en el periodo postoperatorio inmediato y entre las que experimentan sequedad vaginal. El problema más frecuente es el descenso del interés sexual (49.3%), seguido de dispareunia (35-38%), preocupaciones sobre la imagen corporal, problemas con el deseo sexual (10-14%), la excitación (5%) y el orgasmo (5%). Sin embargo, muchos estudios no han tomado en cuenta la vida sexual previa al diagnóstico de cáncer de mama, haciendo dificil la identificación de los efectos del cáncer de mama y su tratamiento per se. 

*El impacto del cáncer de mama en la sexualidad

La mayoría de los estudios sobre la salud sexual en las mujeres con cáncer de mama se han centrado en el aspecto biomédico, concretamente en la respuesta sexual de las repercusiones fisiológicas y hormonales del cáncer y su tratamiento. Cuando se han investigado los factores psicosociales y relacionales, el foco se ha puesto en la ansiedad, el estrés o la alteración de la imagen corporal tras el tratamiento del cáncer, sin considerar tanto la sexualidad. Los estudios sobre los aspectos experienciales y culturales de la sexualidad de las supervivientes de cáncer de mama requieren la consideración de conceptos como el atractivo sexual, su plasticidad respecto a la imagen corporal, la interiorización del rol de género y autodemandas en relación a las relaciones sexuales. Requieren una comunicación más abierta y especializada y menos prescriptiva entre profesionales y pacientes. 

El cáncer de mama y su tratamiento provocan secuelas físicas que afectan a la imagen corporal de las mujeres. Las preocupaciones sobre la relación, la depresión y el paso de los años (la edad) son influencias relevantes en el desarrollo de disfunciones sexuales en las supervivientes de cáncer. No es sorprendente que algunas intervenciones psicológicas (mindfulness, expresión de emociones positivas, intervenciones espirituales, terapias de esperanza e intervenciones que aportan significado) pueden mejorar significativamente la calidad de vida, el bienestar y por ende, la salud sexual. 

a) Impacto del tratamiento del cáncer de mama y sus tratamientos asociados

Los tratamientos para el cáncer de mama incluyen la cirugía, la radioterapia, quimioterapia y terapias endocrinas. Muchas veces causan enormes cambios físicos (caída de pelo, desfiguración de la mama o pecho, linfedema, cambios en la textura de la piel, fallos ováricos, irritación vaginal, sofocos y pérdida o ganancia de peso) que generan sentimientos de vulnerabilidad y pérdida de autoestima y feminidad. 

El grado en el que la cirugía afecta a la función sexual depende del tipo de intervención (cirugía conservadora de mama, mastectomía, extirpación de nódulos axilares). El impacto de la cirugía es mayor cuando la cirugía es más radical y la mujer se ha involucrado menos en las decisiones del

 tratamiento. Un estudio prospectivo encontró que muchas mujeres tras mastectomía referían disfunciones sexuales y problemas de deseo sexual y orgasmo y no tantas lo referían tras cirugía conservadora de mama. El linfedema tras la extirpación de todos los nódulos axilares ocurre en el 30% de las mujeres y en el 3% de las excisiones de los nódulos centinela. Mientras la reconstrucción de mama permite una restauración estética, la sexualidad puede quedar comprometida por falta de sensitividad en la mama. 

La salud sexual sufre tras la quimioterapia y los tratamientos endocrinos asociados, especialmente cuando se utilizan los inhibidores de aromatasa, ya que pueden causar disminución de estrógenos y atrofia vaginal. La radioterapia puede cursar con cansancio y eritema de la piel, así como sudoración y asimetría entre las mamas. 

Frecuentemente, a las supervivientes de cáncer de mama se les prescriben antidepresivos (generalmente inhibidores de recaptación de serotonina o inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina) y éstas también pueden perjudicar la función sexual. 

b) Cáncer de mama y la salud sexual y reproductiva en la mujer premenopáusica

El cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas tiende a ser más agresivo y generalmente requiere de tratamientos asociados. Cuanto más joven es la mujer, mayor es la alteración de la imagen corporal, de la ansiedad, de los transtornos del sueño, la insatisfacción con las relaciones y el miedo a la recaída. En este contexto, estas mujeres son más propensas a tener peor salud sexual que las de más edad. La quimioterapia induce fallo ovárico en más del 80% de las mujeres de más de 40 y en más del 20% en las de más de 30. Es importante hablar sobre la posibilidad de congelar óvulos, especialmente en las mujeres más jóvenes, antes de la quimioterapia o de la ovariotomía preventiva. 

La mayoría de las guías recomiendan posponer el embarazo dos años tras el tratamiento del cáncer de mama, dependiendo del estadío y el tratamiento recibido, a pesar de que en algunas mujeres con cánceres localizados el embarazo anterior a ese plazo no empeora el pronóstico. La estimulación ovárica no está contraindicada y las mujeres con cáncer de mama que van a recibir el tratamiento hormonal pueden recibir tamoxifeno o inhibidores de aromatasa durante la estimulación. 

c) Alteraciones en la sexualidad y las relaciones

El impacto del cáncer de mama en la salud sexual es mayor en mujeres con historial de problemas psicológicos, especialmente cuando hay percepciones negativas y expectativas respecto a su enfermedad, bajo o pobre apoyo social y familiar. Una relación de calidad es el mejor predictor para la satisfacción, función y deseo sexual tras el cáncer de mama, incluso mayor que el daño corporal sufrido y causado por el tratamiento. 

Las parejas de las supervivientes de cáncer de mama también sufren de estrés psicológico y emocional. Además de acompañar en el diagnóstico y tratamiento de su pareja, pueden convertirse repentinamente en cuidadores y ésto puede tener repercursiones en su calidad de vida, su estatus profesional, haciendo que ésto también influya en la salud sexual. Es importante que ambos miembros de la pareja reciban información y consejo y participen en las decisiones acerca del tratamiento. Sin embargo, hay que respetar aquellas situaciones en las que las supervivientes de cáncer no desean hacer partícipes a sus parejas. 

*Estrategias de manejo

El objetivo del manejo es minimizar los problemas sexuales y de relación. Hablar sobre la salud y el futuro personal de la mujer es un acto terapéutico en sí mismo y puede aumentar la confianza en sobrevivir a la enfermedad. El manejo puede irse trabajando en las sesiones planeadas para el cáncer de mama o en otras citas. 

Las entrevistas y cuestionarios semi-estructurados facilitan la evaloación y el manejo. Recomendamos el uso de cuestionarios validados, tales como el Female Sexual Function Index (FSFI), EVAS-M o el SF-36 de la Escala Cervantes. 

También recomendamos el asesoramiento y el ofrecimiento de ayuda para la salud sexual en los siguientes tres puntos temporales, teniendo en mente que el tratamiento del cáncer en sí es lo prioritario. 

-Antes de la cirugía o la quimioterapia prequirúrgica, para saber acerca de la salud sexual y el posible apoyo psicosocial que hay que brindar.

-Depués de la cirugía y después de la radio-quimioterapia postquirúrgica o tratamientos endocrinos asociados, para determinar estrategias terapéuticas.

-Después de 6-9 meses tras cirugía, para evaloar los problemas y decidir una estrategia de manejo y pautar la necesidad de citas posteriores. 

*Tratamiento

Hay pocos seguimientos controlados que hayan evaloado el tratamiento de la disfunción sexual en supervivientes de cáncer de mama, y los resultados son dispares. Recomendamos que cualquier consejo sea dado por un equipo multidisciplinar que incluya oncólogos, enfermeras, psicólogos, psiquiatras y terapeutas sexuales a poder ser. 

a) Asesoramiento

Los profesionales sanitarios pueden jugar un papel clave en el manejo de los problemas sexuales en las supervivientes de cáncer de mama. Uno de los métodos para identificar los problemas sexuales es el modelo PLISSIT. Este modelo se centra en el permiso (para abordar el problema), Informaicón limitada (para no saturar a la paciente), consejos específicos (información específica y práctica) y terapia intensiva (derivando al profesional que corresponda). Una aproximación que no juzga y que utilice un lenguaje asequible. Es mejor referir al especialista sanitario a las mujeres con disfunciones sexuales severas. 

Los profesionales de la salud, deberían hacer preguntas abiertas y animar a que las pacientes hagan las preguntas necesarias. Una buena forma de empezar a abordar el tema podría ser: "Es normal que haya cosas que te preocupan acerca de cómo el cáncer de mama afectará a tu vida sexual y de pareja". 

La información que se da a la paciente debe responder a sus necesidades y sus creencias y malentendidos deben ser aclaradas. Hay que cubrir los siguientes puntos:

-Considerar que las relaciones sexuales no son importantes en una relación.

-Mantener las relaciones sexuales porque la paciente tiene miedo de que su pareja la abandone. 

-Ignorar los problemas sexuales y creer que se solucionarán solos. 

-Dar más importancia al placer de la pareja que al de una misma.

-Comparar la vida sexual con la anterior vida sexual o con el de una mujer que no haya pasado por lo mismo (puede llegar a ser satisfactorio, a pesar de que no sea tan bueno como lo era antes). 

-Vivir con la sexualidad, evitando los sentimientos (considerados negativos) y reducir el acto sexual a una experiencia física únicamente.

Formas específicas para mejorar la actividad e interacción sexual:

-Ejercicios (Kegel) o masaje sensorial para volver a ganar confianza en la respuesta sexual. 

-Hacer tiempo mejorando la calidad emocional o la interacción erotico-sexual con la pareja. 

-Compartir tiempo con la pareja y compartir actividades de ocio. 

-Renegociar el tipo de actividad sexual (no necesariamente tiene que ser una sexualidad vaginal).

-Uso de aceites de masaje, lubricantes o vibradores. 

La inclusión de la pareja para apoyar y participar en los programas de terapia sexual es fundamental, como pasa en muchas estrategias que hay que tomar para superar dificultades de relaciones de pareja. Esto es importante sobre todo en las mujeres jóvenes ya que sus parejas están menos preparadas para lidiar con la enfermedad de sus mujeres o los cuidados de los niños. 

La terapia sexual de pareja es efectiva y aceptada a la hora de mejorar los problemas sexuales tras el cáncer de mama. Estas intervenciones van asociadas a mejoras en la fisiología sexual, el funcionamiento, la autoimagen y la relación, así como a mejoras en el bienestar psicológico de ambos miembros de la pareja de supervivientes de cáncer de mama. 

b) Tratamiento sintomático

-Lubricantes vaginales y cremas hidratantes

Los lubricantes vaginales no hormonales y las cremas hidratantes son un tratamiento de elcción en las supervivientes al cáncer de mama. 

Tras un tratamiento de quimioterapia, particularmente en el caso de las mujeres jóvenes, es probable sufrir de sequedad vaginal, dispaurenia, disminución del líbido y dificultad en alcanzar el orgasmo. Aunque hay limitada evidencia en las supervivientes de cáncer de mama, cuando se usan regularmente (3-5 veces/semana) los hidrantantes y lubricantes vaginales son efectivos en el tratamiento de la dispaurenia y la sequedad vaginal. Hay tres tipos de hidratantes y lubricantes vaginales: con base de pectinas, con base de agua y aquellos que contienen geles que contienen policarbófilo. 

Un estudio de control aleatorio que evaluaba los geles con acido láctico mostró mejoras en el Indice de Salud Vaginal (de 5.00+/-0.816 vs 16.98 +/-3.875, p<0.001) y en el Indice de Maduración Vaginal (51.18 +/-3.753 vs 47.87 +/- 2.728, p<0.001) a las 12 semanas. El gel vaginal también redujo la irritación vaginal, la sequedad y la dispaurenia, aunque se necesitan más estudios. 

El estudio OVER (aceite de oliva, ejercicios vaginales y lubricantes) mostró mejoras significativas en la dispaurenia, la función sexual y la calidad de vida (todos P<0.001) a lo largo del tiempo en las supervivientes al cáncer de mama. Los beneficios máximos se observaron en la semana 12. 

Por otra parte, otro estudio aleatorio de 52 usuarias de tamoxifeno que presentaban sequedad vaginal, demostró que el acido poliacrílico era superior al lubricante en el tratamiento de la disfunción sexual. 

En algunos casos, los dilatadores vaginales, los vibradores, las técnicas masturbatorias y los ejercicios de relajación del suelo pélvico pueden ser también útiles. 

-Terapia vaginal con estrógenos

La decisión de usar terapia vaginal con estrógenos debe ser individualizada y debe considerar las características del tumor de la paciente, los síntomas, los factores de riesgo y los beneficios potenciales. En el último paper del comité de opinión de la ACOG, el uso de la terapia vaginal con estrógenos sólo se aconsejaba en pacientes que no respondían a remedios no hormonales. No hay estudios clínicos con la terapia vaginal con estrógenos en pacientes con cáncer de mama. Las mujeres con síntomas vaginales muy pronunciados pueden ser tratadas con dosis locales muy bajas de estrógenos, que muestren una mínima absorción sistémica. Los tratamientos deben ser eliminados o utilizados durante un corto periodo de tiempo, mientras las mujeres toman inhibidores de aromatasa. 

La terapia vaginal con estrógenos puede aplicarse en pastillas, cremas o anillos y son muy efectivas para el tratamiento de la atrofia genital. La absorción sistémica temprana, cuando el epitelio vaginal está atrofiado debe monitorizarse con controles sanguíneos. Un estudio de seis mujeres tomando inhibidores de aromatasa, mientras eran tratadas vía vaginal con pastillas de estradiol (25mcg -una preparación que actualmente no se utiliza y que ha sido reemplazada por 10mcg-) encontraron que los niveles de estradiol en el suero sanguíneo creció de 5 pmol/l o menos como línea base a 72 pmol/l en dos semanas. Para la cuarta semana, habían descendido los niveles a <35pmol/l en la mayoría de los casos (con una media de 16pmol/l) aunque en dos mujeres seguía habiendo aumentos significativos. 

Aunque no han sido documentada ninguna recurrencia del cáncer de mama con la terapia vaginal con estrógenos, el estriol, en vez del estradiol, se ha propuesto como mejor opción en las supervivientes de cáncer porque sus niveles disminuyen antes. 

No hay datos que hablen de interacciones entre la terapia vaginal con estrógenos y los inhibidores de tamoxifeno o aromatasa. El tamoxifeno tiene efectos anti-estrógeno en las mujeres premenopáusicas pero tiene poco efecto en la vagina de las mujeres postmenopáusicas, aunque también experimenten atrofia vaginal. 

En nuestra opinión, es razonable el uso en bajas dosis de la terapia vaginal con estrógenos en las usuarias de tamoxifeno que sufren de sequedad vaginal. La pequeña cantidad que puede ser absorbida puede ser bloqueada con el tamoxifeno. A pesar de esto, sugerimos no utilizar la terapia vaginal con estrógenos en aquellas pacientes que toman inhibidores de aromatasa, hasta que los nieveles de estrógeno sistémico puedan ser minimizados. 

-Andrógenos

Hay muy pocos datos sobre el uso de testosterona tópica en mujeres supervivientes de cáncer de mama, pero no aumenta los niveles de estrógeno en sangre periférica en mujeres que toman inhibidores de aromatasa. La testosterona sistémica ha sido usada de diferentes formas (oral, implante, parches transdérmicos o geles) durante décadas para mejorar el deseo sexual, pero son limitados los estudios en supervivientes de cáncer de mama. 

El uso de dehidroepiandrosterona ha sido propuesto para tratar la atrofia vulvovaginal por su transformación intracelular en estrógenos. Se han observado mejoras clínicas en mujeres postmenopáusicas con el uso vaginal de la dehidroepiandrosterona, aunque no hay datos para las supervivientes de cáncer de mama. 

Un estudio randomizado de 12 semanas de mujeres tomando inhibidores de aromatasa en estadíos tempranos de cáncer de mama, examinó el uso de crema de testosterona intravaginal y un anillo de estradiol (7.5ug/día). De las 75 que empezaron el estudio, 69 completaron el estudio. La línea base E2 era de 20 (<2-127) pg/mL. En la línea basal, E2 estaba por encima del rango de la postmenopausia (>10pg/mL) en 28 de las 75 mujeres (12%) que usaban la crema de testosterona intravaginal. Ninguna de las 35 mujeres que utilizaron anillo vaginal presentaron una elevación persistente, aunque 4 de las 35 (11%) tuvieron una elevación E2 transitoria. También tuvieron una elevación transitoria 4 de 34 (12%) de las que usaron la crema de testosterona intravaginal. La atrofia vaginal, el interés sexual y la disfunción mejoraron en todos los pacientes. Más estudios son requeridos.  

-Tibolona

La Tibolona mejora la salud sexual de las mujeres postmenopáusicas. A pesar de ello, el estudio LIBERATE (un seguimiento de la intervención con Tibolona en cáncer de mama valorando la eficacia, la recurrencia y la tolerabilidad) mostró un aumento del riesgo de recurrencia en las usuarias de tamoxifeno comparado con el placebo (15% vs 11.4%, HR 1.40, 95% CI 1.1-1.79). El estudio tuvo que pararse antes de tiempo. Consecuentemente la Tibolona no está recomendada en las supervivientes de cáncer. 

-Flibanserina

La Flibanserina ha sido aprobada para el uso de mujeres premenopáusicas con deseo sexual disminuido que no cursa con factores médicos coexistentes, condiciones psiquiátricas o medicamento concomintante. A pesar de ello, no hay datos para el uso de Flibanserina en las supervivientes de cáncer de mama y su uso no está aprobado para ellas. 

-Ospemifene

Aprobado en USA y Europa, ospemifene oral está indicado para el tratamiento de la atrofia vulvovaginal moderada a severa en mujeres postmenopáusicas que no son candidatas a la terapia local vaginal de estrógenos. Ospemifene es un selectivo receptor modulador de estrógeno. 

Aunque los datos preclínicos y los informes en experimentos con animales sugieren que ospemifene tiene un efecto neutral o inhibitorio en la carcinogénesis mamaria, son necesarios más estudios para evaloar si son seguros para las mujeres con cáncer de mama.  

*Resumen de recomendaciones

-La sexualidad debe ser considerada como parte integral del tratamiento para mejorar la calidad de vida de las supervivientes del cáncer de mama. Si es posible, hay que restaurar la salud sexual a través de un equipo multidisciplinar que incluya oncólogos, enfermeras, psicólogos, psiquiatras y terapeutas sexuales. Si los profesionales sanitarios no pueden ayudar, que refieran a la paciente a profesionales especializados o sexólogos. (Grado 2B)

-Ejercicios para ganar confianza en la respuesta sexual y técnicas de intervención usando psicología positiva mejoran la salud sexual. (Grado 2B)

-Las parejas deben ser incluidas en los programas de apoyo. (Grado 2B)

-El uso de hidratantes y lubricantes vaginales son recomendados para la sequedad vaginal (Grado 2b)

-El tratamiento de estrógenos tópico para los síntomas vaginales puede ser usado pero sólo después de ser aprobado por el oncólogo, porque no hay estudios clínicos en mujeres con cáncer de mama (Grado 2B).