Gwen Jull: Cervicales

08.05.2017

INTRODUCCIÓN

El dolor cervical empieza a rivalizar con el dolor lumbar en cuanto a frecuencia y costes socioeconómicos. El aumento de su incidencia durante el siglo XXI parece tener que ver con muchos factores, entre otros los avances tecnológicos en los lugares de trabajo, el uso de vehículos a lo largo y ancho del mundo y el rápido incremento de las tecnologías de la información, que suponen una vida más sedentaria, con posturas mantenidas frente a los ordenadores. 

Durante las décadas de los 80 y 90, el conocimiento en el diagnóstico y manejo que se iba ganando en la zona lumbar, se extrapolaba a la zona cervical, algo inadecuado según nos va revelando la investigación actual. 

a) Generalidades

Cerca de 6.4 millones de españoles/año sufren dolor cervical que afecta a las actividades de la vida diaria y al trabajo (Hogg-Johnson et al 2008). La zona cervical está dentro del TOP 10 de "Años vividos con discapacidad" (Vos et al 2015). 

1. Dolor lumbar.

2. Depresión mayor.

3. Anemia ferropénica.

4. Dolor cervical.

5. Pérdida auditiva.

6. Migraña.

7. Diabetes.

8. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

9. Transtornos ansiedad.

10. Otros desórdenes musculoesqueléticos.

El paciente con dolor cervical es un paciente con dolor que va y viene a lo largo de su vida, con diferentes grados de recuperación entre los episodios dolorosos. (Neck Pain Task Force 2008)

b) Red flags

Las preguntas especiales que tendremos que hacer para ayudarnos al reconocimiento de causas de dolor no mecánico/no musculoesquelético son, en cuanto a salud general: Rápida pérdida de peso, diabetes (capacidad curación, neuropatía periférica), medicación, historia médica pasada- predisposición (infecciones repetida de garganta predisponen a inestabilidad cervical), historia familiar, desórdenes metabólicos (miembro neurogénico). En cuanto a la zona cervical: Latigazo cervical, inestabilidad cervical superior, signos de disfunción de la arteria cervical (5D: Dizzness, Diplopia, Dysartria, dysfagia, Drop Attacks + 3 N: Nistagmus, Nausea, Numbness), signos medulares, Parestesia/Anestesia (plexo braquial, raíces nerviosas), osteoporosis.

Si cada vez están más presentes las RED FLAGS en clínica, es porque cada vez más somos profesionales de primera intención. Hay que estar preparados. Francisco Monteagudo.

c) Factores biopsicosociales

  • Factores biológicos: Hay que tener en cuenta la biología, la patología, los mecanismos de dolor, el sistema articular, neural, neuromuscular y el sensoriomotor.
  • Factores psicológicos: Hay que tener en cuenta factores como la ansiedad, la depresión, el miedo, el catastrofismo, el estrés postraumático y el estilo de automanejo del dolor.
  • Factores sociales: Trabajos de alta demanda física, sedentarismo, poca satisfacción laboral. 

d) Valoración cervical

Las respuestas de los pacientes pueden dar pistas sobre la fuente de los síntomas. El área y la naturaleza del dolor nos puede ayudar a diagnosticar. El comportamiento nos indica qué parte corporal puede estar implicada: qué dirección está limitada o dolorida. La historia nos ayuda ubicarnos si es una lesión que va progresando o curándose. 

  • AREA SINTOMÁTICA Y COMPORTAMIENTO

-Zigapofisaria: Dolor local, unilateral, superficial, bien definido. Dolor sordo referido no segmentario. En problemas intraarticulares, pensar en síntomas de rango articular o compresión de superficies articulares. En problemas periarticulares, síntomas al final de rango. La tortícolis facetaria tiene que ver con un movimiento y con pararse de golpe por dolor: en cuellos largos, más habitual. 

-Raíz nerviosa:  Dermatómica, Miotómica, Esclerotómica. Cortante, quemante. Dolor peor distalmente. Cambios neurológicos. Dolor nocturno. Neurodinámica alterada. Posturas antiálgicas para aliviar síntomas (C5 brazo por encima de la cabeza, C8 pulgar en el cinturón).

-Dolor neurogénico periférico: Sensible a la carga y compresión. Agravado por estiramiento o actividades compresivas.

-Cubierta raíz nerviosa: Distribución parecida a raíz nerviosa, pero menos definida y sin cambios neurológicos.

-Dolor discogénico: Dolor local, profundo, vago, central, uni-bilateral, simétrico/asimétrico, a veces el dolor atraviesa hacia adelante. Dolor referido suele ser amplio e impreciso. Tras una postura mantenida, el retorno rápido desde esa postura es doloroso y dificil. La tortícolis discogénica viene más despacito (a la noche el discho se rehidrata). 

-Puntos gatillo: Los puntos gatillo no son patología musculoesquelética primaria, pueden ser consecuencia de la sensibilización central, de disfunciones musculoesqueléticas o viscerales.

-Ligamentos/cápsula: Dolor máximo sobre el ligamento y puede extenderse al miembro. Actividades que estiran el ligamento llevando a un dolor afilado local. Suele haber una historia de esguince, distensión o sobreuso, nuevo uso, abuso, mal uso, desuso.

-Articulación hombro: Inervación del hombro principalmente C5, pero también C4, C6 y C7. Si sospechamos de la articulación del hombro, preguntas directas sobre actividades de empuje, tirar, alcanzar con el brazo etc. Relativo a la actividad -hombro-, relativo a la postura -cervical-. Historia de trauma (caída sobre la mano extendida), lesiones deportivas/sobreuso (tiradores, nadadores). Categorías de uso. Factores contribuyentes (por ejemplo: esguince cervical antiguo).

-Desfiladero torácico, síndrome primera costilla

-Dolor referido visceral: El dolor visceral no está muy relacionado con el movimiento. Las estructuras que pueden referir al hombro son pulmón, corazón, diafragma, vesícula biliar y bazo. 

  • HISTORIA

-Cómo ha sido el comienzo: Trauma (conocer el movimiento lesivo, la fuerza, dirección, esperar múltiples componenetes) o Insidioso (Considerar factores predisponentes: nuevo uso, sobreuso, abuso, mal uso y desuso). 

-Pasado: Progresión/Estadío. Si está en proceso de curación o en un proceso degenerativo. Prognosis.

-Presente: Estabilidad del transtorno.

e) Tratamiento cervical

Nunca olvidar la importancia de tener habilidades terapéuticas altamente desarrolladas. Un terapeuta puede seleccionar la técnica perfecta para el tratamiento de un paciente, pero si no se realiza con un nivel alto de habilidad es poco probable que tenga el efecto deseado. Gwen Jull

Terminamos la introducción con este vídeo de Enrique Lluch, hablándonos sobre la valoración y tratamiento cervical con ejercicio terapéutico en las disfunciones control motor. Durante décadas, la fisioterapia musculoesquelética y el tratamiento conservador se ha focalizado en los signos y síntomas que se asumía que tenían que ver con el sistema articular. Con los tratamientos aplicados y la ganancia de la movilidad, se consideraba que la técnica era beneficiosa; hoy en día, se sabe que con las terapias pasivas no es suficiente. 

Es importante que se trabaje por la fisioterapia en los despachos, pero sobre todo hay que trabajarla con calidad, en la arena, en la práctica clínica. Ivan Bennasar  

You can stop your pain. Whiplash is a condition with a high recovery rate. Studies have shown that people who resume their normal daily activities often recover faster than those who markedly alter or reduce their activity level for a period.      Gwen Jull

EN PROFUNDIDAD: CEFALEA, DOLOR CERVICAL Y ESGUINCE CERVICAL

La historia está llena de ideas que no han durado más de 2-3 aňos. Hay que demostrar la evidencia de las ideas. Está bien tener ideas, pero hay que probarlas. ¡Huid de las modas! Gwen Jull

1. CEFALEA

Diferenciamos 3 tipos de cefalea: Cefalea tensional (afecta a 0.0-3.3% de la población), migraña (5.3-9.2% de la población) y cefalea cervicogénica (0.8-2.2% de la población) ?????????. Hay evidencia de que una correcta terapia manipulativa y unos ejercicios específicos para la cefalea cervicogénica, benefician a la misma. No obstante, deberíamos hacer una exploración rigurosa y un buen diagnóstico diferencial para evitar prolongados tratamientos ineficaces. 

-La terapia manual no ayuda en la migraña. La evidencia científica sugiere que la migraña es un reflejo de la sensibilización central.
-En la cefalea tensional, tienen mejores resultados la meditación, respiraciones, relajación etc.
-Muchas veces, los tres tipos de dolor de cabeza (migraña, tensional, cervicogénica) están asociados.
-Si tras un esguince cervical, la zona cervical va mejorando y el dolor de cabeza no mejora, puede ser que ese dolor de cabeza no sea de origen cervical.

Differential diagnosis is the key to succesful management. Gwen Jull

La historia y presentación clínica de cualquier cefalea contribuyen al diagnóstico. Los criterios para el diangóstico de la cefalea de origen cervical según el IHS (International Headache Society) son: 

En la cefalea cervicogénica, el dolor suele comenzar en la zona cervical, mientras que en la migraña, comienza en la cabeza. Cuando hay síntomas autonómicos es probable que sean por migraña. Ambas cefaleas (cervicogénico y migraña) son unilaterales, pero en la migraña pueden cambiar de lado. Durante el embarazo, la migraña suele desaparecer. La medicación a la que responde la migraña es la ergotamina y el sumatriptan. Los pacientes con migraña y cefalea tensional no desarrollan disfunción cervical con el tiempo, en cambio en la cefalea cervicogénica, suele haber cambios en el rango de movilidad, postura adelantada de la cabeza, articulaciones dolorosas C0-C3 y el test de flexión craneocervical nos revela déficits de control motor, falta de fuerza en flexores y extensores profundos. 

Aferencias de C1-C3 y del nervio trigémino convergen en el núcleo trigémino-cervical. Por ello, todas las estructuras inervadas por C1-C3 pueden dar dolor de cabeza. (Teoría de la convergencia para explicar el dolor de cabeza y la distribución en el territorio de la rama oftálmica.)

2. DOLOR CERVICAL

Lo que define una disfunción musculoesquelética cervical son:

-Cambios en la postura (posturas laborales). Las posturas que sobrecargan la zona cervical son tener un pobre control de la cabeza (que suele estar anteriorizada), de la zona cervical o de la cintura escapular/hombro. La forma de la curvatura entre el ángulo torácico y postura cervical. Orientación escapular: Estructura -escoliosis-, desequlibrios musculares, forma de los músculos, probar la posible relación entre la posición de la escápula y el dolor cervical. Hay evidencia de que trabajando los flexores profundos, se mejora la postura cervical. Corregir la postura lumbar en sedestación y ver si eso mejora el dolor cervical y el rango movilidad. ¿Puede el paciente sentarse en la postura ideal? Si no lo puede, ¿es por falta de propiocepción, de control motor o por pérdida de movilidad pasiva). Ver qué es lo que puede estar afectando la orientación escapular: desequilibrios musculares. En general, los músculos tensos necesitan menos estiramientos y lo que se necesita es trabajar la musculatura débil, y así, la musculatura fuerte se relajará (excepto en pectoral menor y extensor suboccipital, que les suele venir bien el estiramiento).

-Restricción de movimiento (segmentario, activo). Valorar la zona craneo-cervical, la cervical y la cervicotorácica, teniendo en cuenta las articulaciones, el tejido neural, el control muscular y la flexibilidad muscular. 

-Sistema nervioso (mecanosensibilidad del tejido neural). Exámen neurológico (sensaciones, fuerza muscular, reflejos) y exámen neurodinámico (diagnósticos diferenciales). Se valoran la postura, la disfunción del movimiento activo y pasivo, respuestas a los tests neurodinámicos, respuestas de hieperalgesia a la palpación del nervio o de los tejidos cutáneos. 

-Función neuromuscular (control motor, fuerza, resistencia). Valorar la capacidad de sostén de los estabilizadores de la escápula, los flexores profundos cervicales, los extensores profundos, rotadores. 

-Función sensoriomotor (propiocepción, control del movimiento del ojo y equilibrio). Es importante valorar la función sensoriomotora en todos los pacientes con esguince cervical, con mareos o síntomas visuales asociados al dolor cervical, pacientes que no responden al tratamiento cervical. Tests de sentido de posición cervical (láser), equilibrio, equilibrio funcional y dinámico, estabilidad de la mirada, control de movimiento de ojo, coordinación de ojo-cabeza. 

3. ESGUINCE CERVICAL

A pesar de que los resultados varían dependiendo del estudio, se estima que 1/3 de los pacientes con esguince cervical estarán recuperados en 3 meses, otro 1/3 tendran menor intensidad de dolor y disfunción y el 1/3 restante, tendrá altos niveles de dolor y disfunción. De todas las condiciones musculoesqueléticas dolorosas, el esguince cervical es el más controvertido, probablemente porque no es fácil tener un diagnóstico patoanatómico preciso con las técnicas por imagen. La educación del paciente y el mantenimiento de la actividad, parecen dar mejores resultados que el reposo y el collarín. El mecanismo de lesión del modelo de latigazo, primero hacia flexión y luego hacia hiperextensión de la cabeza y cuello, ha sido reemplazado por un modelo más sofisticado: Hay una hiperextensión segmental en la zona cervical baja, con una formación curva-S, y una flexión en la zona cervical alta. La zona torácica superior se mueve hacia extensión rotación. Se sabe que la activación muscular protectora afectan a la respuesta de la cabeza y cuello. 

Sterling ha sugerido focalizarse en identificar las presentaciones físicas y psicológicas que ayuden a disminuir el dolor y la disfunción del esguince cervical. 

Se sabe que se alteran los patrones de reclutamiento muscular de la zona cervical y cintura escapular, muy pronto tras el accidente. Si no se trabajan, estos déficits pueden persistir y hacer a la gente más vulnerable a padecer episodios de dolor cervical. 

Se sabe que hay infiltración grasa en los extensores cervicales profundos y superficiales, sobre todo en el recto posterior mayor, menor y multifidos. Aún así, el tratamiento de fisioterapia dirigido a rehabilitar el control motor y la mejora del movimiento, tiene efectos modestos en la recuperación del dolor y disfunción. Parece ser que es la sensibilización central la que diferencia a los esguinces cervicales moderados y severos. La hipersensibilidad sensorial no debe ser menospreciada porque su presencia en las primeras fases del esguince cervical está asociada a una pobre recuperación y pobre respuesta al tratamiento multimodal de las intervenciones fisioterápicas. A pesar de que se han investigado variables que pueden influir en el pronóstico: estatus sociodemográfico, variables relacionadas con el accidente, compensaciones económicas y factores biopsicosociales; sólo la alta intensidad de dolor inicial tiene una fuerte evidencia en la pobre recuperación funcional. 

Hay numerosas estructuras cerviales implicadas como posibles fuentes de nocicepción, es posible que las lesiones en las estructuras cervicales profundas no sean tan rápidas de curar y que se conviertan en las conductoras nociceptivas de la hiperexcitabilidad del sistema nervioso central. La hipersensibilidad sensorial está muchas veces asociada a vasoconstricción simpática y estrés. 

Es importante trabajar factores como el catastrofismo, la baja autoeficacia y mostrar estrategias de automanejo del dolor. 

El TENS y la acupuntura han resultado ser útiles, aunque falta investigación. 

Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial desde el principio, e identificar los esguinces cervicales que van a acabar dando problemas para incluir un tratamiento multidisciplinar si fuera necesario. 

Cuando yo empecé a ejercer, era principalmente un arte clínico, pero ahora es una intervención que tiene abundante evidencia detrás, incluidos mecanismos de acción y ensayos clínicos de efectividad. Gwen Jull.


QUE NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

A medida que conocemos más lo que está pasando en la realidad, la terapéutica se va haciendo más sencilla. Gwen Jull

1. CONTROL MOTOR Y STABILIZER


Sabemos que es recomendable que los ejercicios sean lo más sencillos posible, segmentados (por zonas) y a poder ser con feedback. El stabilizer es una forma estupenda para lograr el feedback. El Dr. Google, tiene tendencia a aconsejar siempre los ejercicios de movilidad cervical, pero los que tienen mayor evidencia científica, son los de control motor, algo más difíciles de aprender, y que va bien hacerlos con feedback.

Una vez que los pacientes se aprenden correctamente los ejercicios, la constancia en su realización hará que el dolor cervical sea menos recurrente.
Hay más tipos de ejercicios para las cervicales: neurodinámicos, ejercicios sensoriomotores, de fuerza, de resistencia, de estabilidad/equilibrio postural, de control motor de cabeza y ojos, incluso los de movilidad, sí... aunque en la búsqueda Google, de aparecer algún tipo de ejercicio, lo interesante sería que aparecieran sobre todo los de control motor, por ser los que un porcentaje mayor de pacientes necesita. En cualquier caso, no todo en el dolor cervical son ejercicios. Lo más efectivo es el abordaje multimodal (terapia manual, explicaciones, ejercicios etc.)

Los músculos largos, se activan en situaciones de estrés para favorecer la huída -su función: sujetar la cabeza- (¡qué beneficioso nos resultó ésto cuando las circunstancias de la humanidad eran otras y corríamos delante de animales salvajes varios!) y los cortos se desactivan -su función: movilización de segmentos cervicales-. Se nos cargan los trapecios, los esternocleidomastoideos, y se nos debilitan los flexores y extensores profundos. Se cargan los redondos, y se debilita el trapecio inferior etc. El objetivo de los ejercicios de control motor es lograr una actividad equilibrada y apropiada entre las capas musculares profundas y superficiales de los músculos flexores y extensores cervicales. 

El paciente siempre tiene que saber la justificación de los ejercicios, el porqué los hace. Gwen Jull.

Con dolor cervical, se llega a hacer una presión de 22-24 mm de Hg activando los flexores profundos (medida con el stabilizer). Lo ideal es llegar a los 28-30 mm de Hg.

Los ejercicios de control motor de trapecio inferior pueden mejorar las contracturas de trapecio superior y redondos.  

2. EJERCICIOS SENSORIOMOTORES Y LÁSER              

A nivel cervical, es en la musculatura suboccipital donde tenemos una mayor concentración de husos neuromusculares. Los husos neuromusculares son receptores sensoriales en el interior del vientre muscular que detectan cambios en la longitud del músculo. Transmiten la información sobre la longitud del músculo al sistema nervioso central a través de neuronas sensoriales. Esta información puede ser procesada en el cerebro para determinar la posición de las partes del cuerpo.

En caso de mareos de origen cervical, podemos entrenar la zona para volver a determinar la posición de las partes del cuerpo (propiocepción) mediante ejercicios sensoriomotores. 


Un puntero láser colocado encima de la cabeza del paciente y a 90cm, colocamos diferentes láminas.
A)LÁMINA DE LA DIANA: Paciente coloca el punto láser en el medio de la diana (zona amarilla) y cierra los ojos. Hace un movimiento de rotación dcha cervical, y reposiciona la cabeza. Abre los ojos para valorar si el puntero láser está en la parte amarilla de la diana o no. Lo mismo con la rotación izda cervical y la extensión cervical.
B)LÁMINA DE LA ESPIRAL (HAY DIBUJOS VARIOS): El paciente sigue el dibujo de la lámina con el puntero láser (que sigue estando sobre su cabeza). Empezar desde dentro, desde fuera. Las láminas con líneas son más fáciles que las de círculos o espirales. Finalmente, tenemos letras para seguir etc.
Actualmente, se está trabajando en programas de realidad virtual para hacer este tipo de trabajo. Difícil la comercialización de estos programas, pero seguro que más divertidos. 
Muy habitual que los pacientes tengan problemas con la correcta realización de este tipo de ejercicios tras un esguince cervical.
A base de hacerlos, se va mejorando 

Los ejercicios sensoriomotores son una parte del tratamiento, habría que valorar también la movilidad (pasiva), el movimiento (activo), la fuerza etc etc.

3. ESGUINCE CERVICAL Y GUÍA PARA PACIENTES    

Los fisioterapeutas anglosajones, son muy dados a ofrecer algoritmos para facilitar la valoración y práctica clínica a los profesionales. También son partidarios de dar guías a los pacientes para que éstos puedan acceder a los matices de los procesos por los que están pasando. En el caso de los esguinces cervicales, esta guía nos ha parecido muy útil.  

Mantén el entusiasmo, sé creativo, entiende la ciencia, preocúpate de tus pacientes. Ayudar a la gente es lo más importante, por eso empecé y sigo aquí por esa misma razón. Michael Shacklock. 

Ampliación de información y fuentes de este texto:  

https://arturogoicoechea.com

Libro: Whiplash, Headache and Neck Pain (Gwen Jull)

Apuntes Maitland, Gwen Jull, Xavi Vericat


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