Grados de evidencia

04.05.2017

INTRODUCCIÓN 

Edward Hallet Carr,  fue un pragmático y definió a la historia como un proceso continuo de interacción entre el historiador y sus hechos, un diálogo sin fin entre el presente y el pasado. 

La historia de la fisioterapia de este país, parece haberse sumergido en ese diálogo sin fin, que nos lleva a verla desde diferentes perspectivas, unas basadas en la experiencia subjetiva y otras basadas en la observación de un pasado hipotético, desde la perspectiva que da el tiempo y desde la propia subjetividad. 

Solía decirse que los hechos hablan por sí solos. Es falso, por supuesto. Los hechos sólo hablan cuando el historiador apela a ellos: él decide a qué hechos se da paso, y en qué orden y contexto hacerlo. Edward Hallet Carr. Historiador. 

Si nos vamos a Inglaterra, podemos encontrarnos con un osteópata que ve así la historia de la fisioterapia. 

La fisioterapia es una profesión que ha sido cuestionada y sometida al escrutinio en las últimas dos o tres décadas. En respuesta, han desarrollado una fantástica investigación y cultura de evidencia científica. Osteofm Sept 2016 

Ese mismo osteópata, hace esta reflexión hablando de la evidencia científica cuando acude a un curso de "Explicando el dolor" con el fisioterapeuta David Butler. 

No necesitas CREER que funciona, ni CONVENCER a tus pacientes de que lo hace, porque un estudio HA DEMOSTRADO que funciona. Sí... ¡La investigación es para eso! Y todos podemos usar esa investigación. La mayoría de los osteópatas no parece estar utilizándola. Afortunadamente, el equipo de "Explain Pain" no es posesivo ni protector, y cualquiera puede tener la posibilidad de acceder a sus años de inspiración y trabajo dedicándose a poner en práctica su sistema. Osteofm Sept 2016

La fisioterapia ha avanzado, pero es un error pensar que siempre fue así y también es un error no redescubrirla en su actual complejidad y madurez. 

Hemos pasado de una época en la que eran los casos clínicos los que nos hacían pensar y reflexionar, a una época en la que parece que lo que nos hace reflexionar son las conclusiones de los artículos científicos. La tecnología ha avanzado a pasos de gigante, y somos capaces a golpe de teclado de acceder a una cantidad ingente de información. Los nativos digitales buscan estructura, eficiencia y predictibilidad, insisten en conocer "la respuesta correcta" y se frustran cuando no la encuentran. 

El acceso de la información online, hace que los estudiantes estén menos tiempo en las zonas clínicas grises, donde no todo es blanco o negro, y más tiempo delante de la pantalla, donde todo es inmediato y concreto. La experiencia online puede reforzar la sensación de una perspectiva blanca o negra, cuando no deja de ser la antítesis de la realidad sanitaria del siglo XXI. Deberíamos estar cultivando la tolerancia a la incertidumbre. En nuestros curriculums, deberíamos estar enfatizando el razonamiento, la posibilidad de más de una respuesta correcta y la consideración de los puntos de vista de nuestros pacientes. Los educadores deberían estar focalizándose en preguntas tipo "cómo" y "por qué", en vez de "qué", guiando a los estudiantes hacia la curiosidad de explorar y la capacidad de sentirse cómodos en la incertidumbre, sabiendo que la certeza no siempre es el objetivo final. Deberíamos reconocer los diagnósticos como algo dinámico, como un proceso que va cambiando. Podríamos hablar más de "hipótesis" que de "diagnóstico". ("Tolerating uncertainty: The next medical revolution?" 2016)

Buscamos información porque no nos cuadran las cuentas. Antonio Renom 

En las conclusiones del artículo recientemente publicado "Wise choices: making physiotherapy care more valuable" 2017 se comenta que va a ser dificil eliminar los servicios de poco valor en fisioterapia, por la dificultad por parte de los clínicos como por parte de los pacientes de romper viejos hábitos y de aceptar que algunos tratamientos y test simplemente no son beneficiosos. 

Se prevee que los clínicos necesitarán herramientas prácticas para educar a los pacientes sobre tests innecesarios, tratamientos innecesarios, sobre-diagnósticos etc. Si queremos mejorar el valor de la fisioterapia, tenemos que aprender a elegir mejor nuestra manera de proceder. 

La crudísima realidad en la que la investigación está movida por intereses económicos o curriculares y la práctica clínica por el ego y el vil metal, no hay otra opción que la construcción de nuevos horizontes (...).  Sin temor ni duda, el rigor del método científico es un camino que nos hace más humanos. Sólo ofrecer lo mejor se puede considerar bueno, sólo lo mejor de lo bueno puede considerarse terapia, sólo haciendo ciencia podemos mirar a la cara a los pacientesy sus familias y darles las gracias por confiar su salud en nosotros. Sobre las barreras infranqueables de la enfermedad, construiremos las preguntas de investigación y daremos contenido a nuestros proyectos de investigación. Los laboratorios se deben llenar de límites que sólo el estudio y la investigación pueden superar. En esta partida, si no sumas, restas. Sergio Lerma.

Vamos a intentar explicar en esta entrada, cómo podemos movernos entre los artículos científicos y cuáles tienen más fiabilidad dentro de la escala jerárquica. Importante saber moverse en este mundo de artículos científicos blancos y negros, que a veces, poco tienen que ver con el gris de la clínica, pero que pueden ser unas muy buenas brújulas para navegar en la misma. 

En cuanto a la investigación en Fisioterapia, el cielo es el límite. Creo que sólo hemos rascado la superficie. Chad Cook

El grado de evidencia científica de los estudios de investigación se valora mediante escalas que permiten clasificarlos de manera jerárquica según el rigor del diseño.

EN PROFUNDIDAD .........................................................................(UFFF)

 Standards of care are determined on the basis of all clinical data available for an individual patient and are subject to change as scientific knowledge and technology advance and patterns of care evolve. Anthony Delitto.

Ante el gran número de publicaciones existentes, generando un verdadero "bombardeo de información científica"; resulta un verdadero problema el escoger un estudio que responda a las inquietudes clínicas con un buen nivel evidencia. Para ello, se requiere seguir una metodología científica; definiendo y acotando de forma precisa el problema, para luego transformarlo en una pregunta contestable; aplicando posteriormente una estrategia de búsqueda en una fuente de información apropiada; para finalmente, analizar la información de forma crítica y resumir la evidencia encontrada.  

En un estudio, es importante fijarse en los autores, el tipo de estudio (revisión sistemática, aleatorio, doble ciego...), material y métodos. Lo demás, puede ser manipulable. 

Los estudios de investigación en fisioterapia son el conjunto de actividades intelectuales y experimentales realizadas de modo sistemático con el objeto de generar conocimientos sobre los mecanismos causales, diagnósticos, pronósticos, tratamientos etc. 

a) Según la temporalidad, los estudios pueden ser:

  • Estudio retrospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se analiza en el presente, pero con datos del pasado. Su inicio es posterior a los hechos estudiados.
  • Estudio transversal: es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento puntual como el estudio de prevalencia.
  • Estudio prospectivo: es un estudio longitudinal en el tiempo que se diseña y comienza a realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un determinado tiempo, en el futuro.

b) Según el tipo de resultado que se obtenga en el estudio:

  • Estudio descriptivo
  • Estudio analítico. Según si existe intervención, los estudios analíticos se clasifican en:
    • Estudio observacional: El investigador no interviene. Se limita a observar y describir la realidad. Ejemplos son el estudio caso control, estudio de cohortes y el estudio de la prevalencia.
    • Estudio de intervención: El investigador introduce variables en el estudio, interviniendo en la realidad y desarrollo del mismo. Dependiendo de si existe aleatorización o no:
      • Estudios cuasiexperimentales: Son estudios en los que existe intervención pero los sujetos participantes no son aleatorizados.
      • Estudios experimentales: Los sujetos participantes han sido incluidos de forma aleatoria (ensayo clínico, ensayo comunitario, o de laboratorio). Un ensayo clínico es un estudio prospectivo, analítico y de intervención con aleatorización.

c) Según la unidad de estudio:

  • Estudio ecológico o de correlación: La unidad de estudio es la población.
  • Estudios en los que los individuos son las unidades del estudio: Comunicación de un caso, estudio de serie de casos, estudio transversal, estudio longitudinal.

d) Según la forma de recogida de datos:

  • Estudios en papel.
  • Estudios con recogida electrónica, mayoritariamente online.

Los grados de recomendación son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el nivel de evidencia y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto. 

1) NIVELES DE EVIDENCIA

  • Nivel I: La evidencia se obtiene de estudios de alta calidad, estudios prospectivos y estudios controlados (con un grupo de control y homogéneos entre sí).
  • Nivel II: Menor calidad de estudios, estudios prospectivos o estudios aleatorios. En los estudios aleatorios, los participantes son asignados aleatoriamente (al azar) en un ensayo a dos o más grupos de tratamiento o de control. La aleatorización es una de las formas de evitar los sesgos de selección; su propósito es posibilitar las comparaciones en los grupos de asignación de los tratamientos. Su principal ventaja está en que permite enmascarar a los pacientes en la asignación de tratamiento antes del inicio del ensayo clínico, de manera que no se sepa ni quiénes son los pacientes, ni en qué orden aparecen, ni qué tratamiento se les asigna. La asignación aleatoria simple no siempre produce los efectos deseados, particularmente cuando los tamaños de muestra son pequeños; por tanto, a veces es necesario modificar tales asignaciones.  En el nivel 2, los diagnósticos son más débiles, tienen menos del 80% de seguimiento y no hacen ciego. Tipo de estudio en el que los pacientes (ciego simple) o los pacientes y sus médicos (doble ciego) no conocen qué medicamento o tratamiento van a recibir. Lo opuesto a un estudio ciego es un estudio abierto o no enmascarado. 
  •  Nivel III: Estudios controlados (hay un grupo de control) o restrospectivos. 
  • Nivel IV:  Series de casos, retrospectivos o estudios de cohorte. En los estudios de cohorte, los individuos no tienen la enfermedad de interés y son seguidos durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos.  Tienen por objetivo medir la causalidad entre factores de riesgo y la enfermedad a estudiar. 
  • Nivel V: Opiniones de expertos basados en revisiones no sistemáticas de resultados o esquemas fisiopatológicos.

2. GRADOS DE EVIDENCIA

Además de los típicos grados A,B,C y D, Delitto, nos ofrece un modelo modificado para incluir el rol del consenso entre la opinión de los expertos y demostrar la plausibilidad biológica o biomecánica. 

  • Grado A: Fuerte evidencia: Son estudios de nivel I o II. 
  • Grado B: Evidencia moderada:  Estudios aleatorios de alta calidad que sustentan la recomendación.
  • Grado C:  Evidencia débil: Estudios de nivel II o estudios que predominan en el nivel III y IV. 
  • Grado D: Evidencia conflictiva: Conclusiones que pueden estar . desviadas.
  • Grado E: Evidencia teórica: Estudios que vienen de animales o cadáveres, de modelos conceptuales.
  • Grado F: Opinión expertos. Práctica basada en la experiencia clínica de una guía.

QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA  

Con esta entrada del blog, estamos en el ecuador del mismo, así que hablaremos de una de las fases inevitables del camino de la fisioterapia basada en la evidencia: la fase en la que todo parece hacerse cuesta arriba.

A veces, escuchas una canción y no te entra a la primera. Pero las canciones tienen algo maravilloso que ocurre conforme las vas escuchando... que poco a poco vas encontrándoles un sentido. Jesús Rubio. 

1) Lo primero, nos vendrá bien conocer el modelo de "Desafío del aprendizaje", ya que nos ofrece un marco de referencia para cuando hablemos de las etapas del aprendizaje. También nos ayuda a planificar, revisar y realizar las estrategias metacognitivas.

El corazón del Desafío del Aprendizaje es "el hoyo". Los que aprenden, dicen estar "en el hoyo" cuando se encuentran en un estado de "conflicto cognitivo". Es la forma de expresión utilizada para cuando se tienen dos o más ideas que tienen sentido pero que están en conflicto entre ambas.

CONCEPTO: El desafío del aprendizaje empieza con un concepto. Se puede haber contactado con ese concepto mediante internet, conversaciones, observaciones o el propio curriculum.

CONFLICTO: El concepto de desafío de aprendizaje hace que los estudiantes entren en "el hoyo", ya que se crea un conflicto cognitivo en sus mentes. La creación deliberada del dilema es lo que hace que el concepto de desafío del aprendizaje sea un buen modelo para crear preguntas y oportunidades. El conflicto cognitivo ayudará a construir un crecimiento en la forma de pensar a los participantes del desafío.

CONSTRUCCIÓN: Después de estar en el hoyo, algunos estudiantes son autosuficientes y crean un nuevo significado. Identifican nuevas relaciones, explican causas e integran ideas en una nueva estructura. Mientras lo hacen, tienen una sensación de "eureka" en la que ven el sentido con claridad. Ésto les coloca en una situación ideal para ayudar a los estudiantes que aún siguen confusos.

CONSIDERACIÓN: Una vez "fuera del hoyo" son animados a reflexionar sobre los estadíos de pensamiento por los que han atravesado, desde una idea más simple, a la identificación de numerosas ideas (a veces, en conflicto), para entrar en un nuevo entendimiento más complejo e interrelacionado. Entonces se les alenta a buscar formas de relatarlas y aplicarlas, con su nueva comprensión, en diferentes contextos.

Como profesor, aprendo tanto como enseño, y conocer las perspectivas de fisioterapeutas de otras partes del mundo es muy valioso para mí. Chad Cook

Hay diferentes matices que tener en cuenta, ya sea por pertenecer a diferentes países, diferentes generaciones o por encontrarse en diferentes fases de aprendizaje. Entre compañeros, no debería ser lo mismo intentar despertar la curiosidad de un colega, que tratar con un compañero que está en el "hoyo" del aprendizaje. 


2) Lo segundo, necesitaremos una forma de organizar la información (libros, guías, artículos, tests etc). La fisioterapia basada en la evidencia, es sobre todo, un reflejo de la época que vivimos: hay muchísima información, pero necesitaremos darle nuestra forma para que nos resulte valiosa y no termine abrumándonos. 

Los cambios nos esperan a la vuelta de la esquina. Sin ir más lejos, a través de un hecho tan sencillo como el de organizar la información que recibimos cada día: millones de datos que nos hacen cambiar de estrategia si queremos procesarla de una manera coherente y útil para nuestros fines. Antonio Renom.  

3) Por último, nos llevamos la capacidad de adaptarnos, una capacidad que parece estar relacionada, entre otras, con el hipocampo. 

No te establezcas en una forma, adáptala y construye la tuya propia, y déjala crecer. Bruce Lee.

El hipocampo tiene un papel muy importante en la consolidación de los aprendizajes realizados, ya que por un lado permite que ciertas informaciones pasen a la memoria a largo plazo y por el otro vincula este tipo de contenidos con ciertos valores positivos o negativos, dependiendo de si estos recuerdos han estado asociados a experiencias placenteras o dolorosas (fisiológica o psicológicamente). Los expertos están de acuerdo en que generalmente el hipocampo desempeña un papel en la formación de nuevas memorias y en la detección de nuevos alrededores, acontecimientos y estímulos. 

In a learning organization, you don't need walls. When everybody has a chance to learn, grow and achieve, when mistakes become okay, when a lot of people get in on the action, there is a great more control on the system. It's called self-control. It's the strongest kind, and it can't be bought, legislated or behavioral-scienced in. Marvin Weisbord. Author of "Productive workplaces"

  • Maturity is...

*When you educate patient. Degeneration is not a disease.

*When you understand ergonomic advice is teaching How to squat and not not to squat.

*When you realize real success of treatment is Functional Improvement and not ROM & MMT.

*When you understand pain is not a contra-indication for exercise.

*When you realize isometrics will not improve stair climbing.

*When you understand Radiological findings need not correlate with "Clinical findings"

*When you use modalities as adjunct and not mainstay of treatment program.

*When you treat patient holistically and not a particular joint/muscle.

*When you really understand the real difference between Medical diagnosis and Physical diagnosis.

*When you can understand and appreciate concepts and not mere techniques.

*When you start searching in Pubmed and not only Google.

*When you start using Evidence based Practice in Clinics and not only in Journal clubs/Presentations. 


Ampliación de información y fuentes de este texto: 

https://osteofm.com/2016/09/13/0700physiotherapists-and-osteopaths-spot-the-difference/?iframe=true&theme_preview=true
https://scihub.org/

Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1606402?query=TOC&#.WLc640ScTLA.twitter

http://www.jmptonline.org/article/S0161-4754(14)00266-8/abstract?rss=yes

http://antoniorenom.com/2017/02/10/578/

http://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v32n2/art37.pdf

http://osteobcn.com/ca/investigacion-en-medicina-manual-estrategia-de-busqueda-y-guia-tidier/

Wise choices: making physiotherapy care more valuablehttp://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1836955317300164

Low Back Pain Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association 

https://culadavilla273.wordpress.com/2017/04/01/autoeficacia/


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