Tendinopatías

18.05.2017

INTRODUCCIÓN

El manejo de lesiones en la fase aguda, primeras 48-72 horas es importante: Un esguince, una contusión, un tirón muscular o un desgarro, pueden beneficiarse de lo que se realice durante esas primeras horas. En inglés, los acrónimos utilizados para este manejo, han sido: 

-RICE: Descansar, hielo, compresión y elevación. Fue la primera propuesta para el manejo de lesiones en la fase aguda y, probablemente, el más conocido si eres fisioterapeuta o deportista. 

-PRICE: Protección, descasar, hielo, compresión y elevación. Segunda propuesta. 

-POLICE: La propuesta definitiva por ahora. Protección, carga óptima, hielo, compresión y elevación. 

La tendinopatía puede aparecer súbitamente (por un golpe y/o aumento de carga) o insidiosamente (por repeticiones). Puede ser que a pesar de un buen manejo en las primeras horas, el tendón siga dando problemas durante un largo periodo, ya que el tendón es un tejido con un metabolismo más lento que otros tejidos (músculo, fascia, ligamento...). Tarda más tiempo en repararse y su velocidad de adaptación a la carga es más lenta que otras estructuras. Se pensaba que ésto era debido a que era un tejido muy pobre en vascularización, pero hoy sabemos que en lo que es pobre el tendón es en células, y su vascularización es proporcional al número de células.

"Ella me dijo que lo que más le gustaba en la vida era tocar el órgano de la Iglesia. Vivía para ensayar dos veces a la semana y tocar el órgano en la misa del domingo. Ahora, el dolor había inmovilizado su codo y no podía tocar. Sus días dejaron de tener sentido, no tenía nada que la ilusionara. El dolor constante le había robado cualquier esperanza. La vida parecía vacía, sólo llena de dolor. Cuando le pregunté si le había contado algo de ésto a su médico o fisioterapeuta, ella contestó que no le habían preguntado. Su historia médica, como uno podía imaginarse, hablaba sobre la historia de un codo." (Morris 1991, pag 275)

El dolor del tendón puede ser muy limitante, pero el manejo de las tendinopatías ha mejorado en los últimos tiempos. Lo que se pensaba que era un problema de inflamación del tendón (tendinitis), ha pasado a ser un tema de degeneración del tendón (tendinopatías); y este cambio de paradigma, ha sido vital para transformar no sólo lo que pensábamos que pasaba en el tendón lesionado, sino también para transformar los tratamientos. 

Es imposible no dar con los nombres de los fisioterapeutas australianos Purdam, Cook y/o Malliaras si nos ponemos a leer investigación reciente sobre tendinopatías. En esta entrada, vamos a hablar sobre estas investigaciones para mejorar nuestra comprensión de la lesión y nuestras aproximaciones clínicas. 

Lo que sabemos a día de hoy sobre las lesiones de tendón probablemente sea muy poco en comparación con todo lo que nos queda, pero es notoriamente más de lo que sabíamos hasta hace no tanto. Ana Gacimartín.

Es una lástima que la mayoría de clínicos al decir "tendón", con lo único que lo relacionan es con el tratamiento mediante ejercicio excéntrico en el mejor de los casos, cuando no con modelos pasivos de terapia manual. 

Ana Gacimartín


EN PROFUNDIDAD

* CONTINUUM MODEL

It is difficult to apply the continuum model to clinical studies, as no published clinical studies have attempted to subgroup or analyse tendinopathy participants according to stage or degree of pathology. In fact, most studies include a heterogenous population of people with pathology of varying duration and severity.   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3721455/

http://www.running-physio.com/capacity/

¿Qué debemos hacer en las tendinopatías en cuanto a la carga y el tipo de ejercicio? (Foto Jill Cook) 

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QUÉ NOS LLEVAMOS A LA CLÍNICA

1. MOBILIZATION WITH MOVEMENT, BRIAN MULLIGAN

Si no conocéis a Brian Mulligan, recomendable ver su ponencia de la VII Jornada de Fisioterapia Neuro Músculo Esquelética (2016) organizada por el Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña.

En estudios sobre el codo de tenista la técnica de movilización que utilizamos pretende solucionar el problema rápido para que la persona vuelva a ejercitarse y es el ejercicio lo que ayuda a solucionar la tendinopatía. Creo que cuanto más conocemos acerca de la mayoría de dolor musculoesquelético, más entendemos que el ejercicio es el ingrediente clave y que el resto de terapias, incluyendo la terapia manual, ayudan a las personas a alcanzarlo antes. Bill Vicenzino. (Elkarberri 43)

Brian Mulligan adoptó las técnicas de movilización que ya existían y les dotó de un nuevo enfoque: introdujo movimiento activo por parte del paciente mientras el fisioterapeuta realiza la técnica. El concepto Mulligan se basa en un modelo teórico de fallo posicional articular y el fisioterapeuta busca la posición articular en la que el dolor desaparece.

Las técnicas propuestas por Brian Mulligan son Movilizaciones con Movimiento (MCM), Deslizamientos Apofisiarios Naturales (DAN) y Deslizamientos Apofisiarios Naturales Sostenidos (DANS) acompañadas por movimiento accesorio contrario al movimiento funcional, realizado por el fisioterapeuta. Las reglas básicas del concepto serían:

2. MÉTODO McCONNELL PARA EL SÍNDROME FEMOROPATELAR

Método creado por la fisioterapeuta Australiana Jenny McConnell. Se basa en como la postura estática y dinámica influyen en la sintomatología dolorosa en el complejo Femoro-tibio-patelar sobre todo en el déficit de rotación y valgo de la tibia, con incorrecto deslizamiento de la rótula a través del surco intercondíleo. Varios compañeros fisioterapeutas, utilizan los principios de este método para otras zonas del cuerpo.

*Con el uso del tape corrige ese déficit biomecánico funcional consiguiendo que desaparezca la sintomatología dolorosa que acompaña la tendinopatía rotuliana en el Síndrome Femoro-tibio-patelar.

*Además, el tape permite que el tendón rotuliano reciba los correctos estímulos mecánicos de tensión deformación en sentido longitudinal influyendo de forma correcta en la mecano-transducción de la señal interna de las células que forman histológicamente el tendón rotuliano.

*Con la rigidez del tape se consigue una tracción de la piel circundante a la rótula, logrando un aumento en la velocidad de contracción del vasto interno y el glúteo mediano del miembro inferior tratado con este método.

*Influye en la biomecánica articular de todo el miembro Inferior a través de cambios en el esquema motor, los patrones posturales estáticos y dinámicos y de reclutamiento neuromuscular.

*El método Mcconnell no sólo es poner un tape, también consiste en la aplicación de ejercicios especifícos en cadena cinética cerrada tras la aplicación del vendaje. Los ejercicios tienen como objetivo el restablecimiento del correcto esquema motor y la propiocepción. Mediante la estimulación de los receptores kinestésicos presentes en el sistema muscular ayudan a restablecer la actividad muscular del vasto interno del cuádriceps, el glúteo mediano y musculatura supinadora.  

Creo que no podemos frenar a las personas en el desarrollo de ideas y en hacer cosas. Si tenemos que esperar a la ciencia a que se ponga al día... La ciencia es buena, pero también existe arte en fisioterapia, que no se puede medir: Cómo comunicarse con el paciente, cómo se siente y cómo se palpa. Nunca deberíamos subestimar la importancia del arte en fisioterapia. Jenny McConell. 

3. ARTÍCULO ANA GACIMARTÍN: TENDINOPATÍAS, DESDE LOS TIEMPOS DE AQUILES HASTA LO QUE DEBEMOS SABER A DÍA DE HOY.

Muy recomendable leer este artículo de nuestra compañera Ana Gacimartín, donde nos recomienda el ejercicio, como uno de los pilares del abordaje clínico en las tendinopatías.

Algunos estudios muestran como saltadores con tendinopatía rotuliana doblan más la rodilla en la recepción del salto, o como la disquinesia escapular está relacionada con tendinopatías del manguito rotador. Ana Gacimartín. 

Algunos estudios van dilucidando que los ejercicios de carga excéntrica localizados en el tendón (aquiles) para su curación, pueden no ser tan exitosos como el trabajo biomecánico teniendo en cuenta toda la extremidad inferior.